白雪+王歡+楊思進(jìn)

摘要：目的 觀察蛭龍活血通瘀膠囊對頸動脈狹窄患者粥樣硬化斑塊的影響。方法 納入2013年1月—2013年12月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院就診、經(jīng)頸動脈彩色超聲證實(shí)為頸動脈狹窄的患者142例，其中輕度狹窄60例，中度狹窄60例，重度狹窄22例，按1∶1的比例簡單隨機(jī)分為蛭龍活血通瘀膠囊觀察組（簡稱蛭龍組）和阿司匹林對照組（簡稱對照組），在生活方式干預(yù)和基礎(chǔ)疾病治療的基礎(chǔ)上，蛭龍組給予蛭龍活血通瘀膠囊1.2 g，tid口服，對照組給予阿司匹林腸溶片100 mg，qd口服。療程1a。觀察蛭龍活血通瘀膠囊與阿司匹林對頸動脈粥樣硬化斑塊IMTmax、Grouse積分及斑塊穩(wěn)定性的影響。 結(jié)果（1）IMTmax：治療后，頸動脈不同狹窄程度的患者IMTmax均有明顯改善（P<0.05）。其中，在頸動脈輕度狹窄患者中，蛭龍組IMTmax值較對照組進(jìn)一步降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在頸動脈中度、重度狹窄患者中，蛭龍組與對照組療效無差異（P>0.05）。（2）Grouse積分：治療后，頸動脈輕度、中度、重度狹窄患者的Grouse積分均有明顯改善（P<0.05）。在頸動脈輕度狹窄患者中，蛭龍組Grouse積分較對照組進(jìn)一步降低（P<0.05）。在頸動脈中度及重度狹窄患者中，蛭龍組與對照組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（3）不穩(wěn)定斑塊所占百分比：治療后，蛭龍組與對照組頸動脈不穩(wěn)定斑塊均有所減少（P<0.05）。在頸動脈輕度狹窄患者中，蛭龍組不穩(wěn)定斑塊所占百分比較對照組減少更為明顯（P<0.05）；在頸動脈中度及重度狹窄患者中，2組療效無差異（P>0.05）。 結(jié)論 蛭龍活血通瘀膠囊能夠降低頸動脈狹窄患者IMTmax、Grouse積分及斑塊不穩(wěn)定性，對頸動脈輕度狹窄患者的作用優(yōu)于阿司匹林。

關(guān)鍵詞：蛭龍活血通瘀膠囊；頸動脈狹窄；IMTmax；Grouse；斑塊穩(wěn)定性

中圖分類號：R543.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2017）02-0031-04

頸動脈狹窄是腦卒中發(fā)病中的首要環(huán)節(jié)，其形成與動脈粥樣硬化斑塊有關(guān)，且易損性斑塊破裂相比于頸動脈狹窄對于腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性更高[1-2]。因此，及早對頸動脈粥樣硬化斑塊及斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行干預(yù)治療可以有效減少缺血性卒中的發(fā)病率。本研究擬觀察蛭龍活血通瘀膠囊對頸動脈粥樣硬化斑塊的影響，為其用于腦卒中的一級預(yù)防提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)頸動脈彩色超聲檢查證實(shí)有頸動脈狹窄的患者， 其中狹窄程度為50%-69%者為輕度狹窄，狹窄程度為70%-89%者為中度狹窄，狹窄程度>90%者為重度狹窄。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）頸動脈超聲檢查頸動脈完全閉塞者。（2） 有嚴(yán)重的心肝腎疾病、造血系統(tǒng)疾病、精神病、消化道潰瘍或出血、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤患者。（3）同時參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。（4）妊娠或哺乳期婦女。（5）對蛭龍活血通瘀膠囊或者拜阿司匹林過敏者。（6）不合作的患者。

1.3 病例選擇 納入2013年1月—2013年12月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院就診，且經(jīng)頸動脈彩色超聲證實(shí)為頸動脈狹窄患者共142例，其中輕度狹窄60例，中度狹窄60例，重度狹窄22例。頸動脈輕度狹窄組平均年齡（63.70±14.340）歲；男36例（64.6%），女24例（40.0%）；高血壓病33例、糖尿病18名、冠心病13名。中度狹窄組平均年齡（61.92±14.038）歲；男35例（58.3%），女25例（41.7%）；高血壓病30例，糖尿病19例，冠心病15例。重度狹窄組平均年齡（64.06±10.520）歲；男12例（54.5%），女10例（45.5%）；高血壓18例、糖尿病4例、冠心病2例。按1：1的比例簡單隨機(jī)分為蛭龍活血通瘀膠囊觀察組（簡稱蛭龍組）和阿司匹林對照組（簡稱對照組）。各組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病方面具有均衡性。

1.4 試劑與儀器 飛利浦iU22彩色多普勒超聲儀；蛭龍活血通瘀膠囊（四川醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，批號：Z20140528）；阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A）

1.5 方法 所有試驗(yàn)病例均采取生活方式干預(yù)和基礎(chǔ)疾病治療。蛭龍組給予蛭龍活血通瘀膠囊（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院制劑室；批號：20151200）口服，每次1.2 g，每天3次；對照組組給予拜阿司匹林口服，每次100 mg，每天1次。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 斑塊穩(wěn)定性 穩(wěn)定斑塊（硬斑塊）：呈強(qiáng)回聲且表面光滑者；不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）：呈無回聲或低回聲暗區(qū)，表面不光滑，有火山口樣龕影，斑塊內(nèi)有血流信號（提示斑塊潰瘍或斑塊內(nèi)出血），包括軟斑塊和混合斑塊[3-6]。

1.6.2 IMTmax值 頸動脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：IMT正常值為0.8mm～1.0 mm，以頸總、頸內(nèi)、頸外動脈IMT≥1.0 mm或頸總動脈分叉IMT≥1.2 mm為動脈內(nèi)膜增厚；IMT≥1.5 mm為動脈硬化斑塊形成。取最大IMT值作為IMTmax進(jìn)行記錄[7]。

1.6.3 Grouse積分 判斷IM增厚的標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外尚不統(tǒng)一，本研究將IMT≥1.3 mm視為斑塊形成，忽略各斑塊的長度，分別將雙側(cè)頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內(nèi)動脈、頸外動脈各個孤立性斑塊的最大厚度（mm）相加，得到的頸動脈粥樣斑塊積分之和[8]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，定性資料采用百分比表示；t檢驗(yàn)、單因素方差分析及秩和檢驗(yàn)用于定量資料的組間比較，協(xié)因素方差分析用于比較不同治療組治療后相關(guān)指標(biāo)的差異；卡方檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)用于定性資料、等級資料組間比較。

2 結(jié)果

2.1 IMTmax的變化 治療后，頸動脈輕度、中度、重度狹窄患者的IMTmax均有明顯改善（P<0.05）。對蛭龍組與阿司匹林組治療后IMTmax值的療效差異進(jìn)行協(xié)因素方差分析，分析結(jié)果顯示：治療后，頸動脈輕度狹窄蛭龍組IMT值較對照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。在頸動脈中度狹窄及重度狹窄中，蛭龍組與對照組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 Grouse積分的變化 治療后，頸動脈輕度、中度、重度狹窄患者Grouse積分均有改善（P<0.05）。以治療前Grouse積分作為協(xié)變量采用協(xié)因素方差分析顯示：治療后，頸動脈輕度狹窄患者，蛭龍組Grouse積分較對照組進(jìn)一步降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。頸動脈中度及重度狹窄患者，蛭龍組與對照組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.005），見表2。

2.3 斑塊穩(wěn)定性比較 治療后，頸動脈輕度、中度、重度狹窄患者不穩(wěn)定斑塊均有所減少（P<0.05）。在頸動脈輕度狹窄患者中，蛭龍組不穩(wěn)定斑塊所占百分比較對照組減少更為明顯，（P<0.05）；在頸動脈中度及重度狹窄患者中，2組療效無差異（P>0.05）。見表3。

3 討論

IMTmax是反映全身動脈粥樣硬化程度的一個指標(biāo)，其增厚是動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)。斑塊Grouse積分可以很好反映頸部粥樣硬化斑塊情況。臨床常用這兩個指標(biāo)對頸動脈粥樣硬化程度進(jìn)行描述。Tsivgoulis G等通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)頸動脈內(nèi)膜厚度每增加1.0 mm，腦卒中的發(fā)生率相應(yīng)地增加約18%[9]。動脈粥樣硬化斑塊主要由血管平滑肌細(xì)胞和炎癥細(xì)胞以及細(xì)胞外脂質(zhì)組成，分為穩(wěn)定性斑塊和不穩(wěn)定性斑塊（易損斑塊）。對于頸動脈狹窄患者，斑塊的不穩(wěn)定和破裂才是發(fā)生急性缺血性腦卒中的直接和重要的原因。Braganza、Bennett等研究發(fā)現(xiàn)，斑塊的性質(zhì)不僅與急性缺血性腦卒中的發(fā)生密切有關(guān)，更與急性缺血性腦卒中病情的輕重相關(guān)[10]。國外學(xué)者對頸動脈易損斑塊與缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，對傳統(tǒng)卒中危險(xiǎn)因素、頸動脈狹窄程度和斑塊厚度進(jìn)行校正后，易損斑塊仍然與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。劉國榮等通過對腦卒中伴頸動脈粥樣硬化患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，易損斑塊組腦卒中患者的短暫性腦缺血發(fā)作、腦血管事件發(fā)生率明顯高于穩(wěn)定斑塊組[11]。

動脈粥樣硬化斑塊的形成過程是一個涉及脂代謝異常、非特異性炎癥反應(yīng)、血管平滑肌細(xì)胞異常增殖等多種因素調(diào)控的綜合性過程，實(shí)質(zhì)是全身大血管的慢性炎癥和免疫反應(yīng)。西醫(yī)治療主要以降脂、抑制血小板聚集等藥物為主。血脂異?？蓪?dǎo)致動脈粥樣硬化性腦血管疾病發(fā)病率、患病率乃至致死致殘率顯著增高。故早期發(fā)現(xiàn)和治療頸動脈粥樣硬化斑塊，對減少缺血性腦卒中的發(fā)生有十分重要的意義。他汀類藥物是目前首選的最廣泛的調(diào)脂藥物，通過降低LDL-C水平、升高HDL-C水平等調(diào)脂作用，以及改善血管內(nèi)皮功能、抗炎、抗氧化、抑制平滑肌細(xì)胞增殖和遷移、抑制血小板聚集和防血栓形成等調(diào)脂外作用，從而穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊、明顯降低腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[12]。也有研究發(fā)現(xiàn)，血小板活化直接或間接參與了動脈粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展，且與斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)，阿司匹林可通過抑制核因子減少各種黏附分子和炎癥因子表達(dá)從而發(fā)揮穩(wěn)定斑塊及抗動脈粥樣硬化斑塊作用[13]。

古籍尚無頸動脈粥樣硬化的相應(yīng)命名，現(xiàn)代中醫(yī)習(xí)慣將其歸為“脈痹”范疇。目前對頸動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制中，“痰濁血瘀論”得到大家的認(rèn)可[14]。《丹溪心法》提到“痰瘀同病”，痰濁內(nèi)生，氣機(jī)運(yùn)行不利而瘀血內(nèi)生。于俊生[15]針對動脈粥樣硬化斑塊形成提出“痰瘀毒”學(xué)說，認(rèn)為痰濁壅塞脈道，痰血膠結(jié)，氣血運(yùn)營不暢，遂成斑塊。丁書文認(rèn)為動脈粥樣硬化屬痰瘀熱交阻，脈絡(luò)損傷之證[16]。

蛭龍活血通瘀膠囊由黃芪、水蛭、地龍、大血藤、桂枝等藥組成。功效為益氣活血、通絡(luò)化痰。前期的動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)[17-18]：蛭龍活血通瘀膠囊具有降低紅細(xì)胞聚集性，降低血液黏滯度，調(diào)節(jié)NO/ET的比值，減少炎性細(xì)胞因子TNP-α和IL-6的升高，減少粘附分子等作用。本研究通過1年的觀察隨訪，證實(shí)：蛭龍活血通瘀膠囊能夠減少頸動脈狹窄患者動脈粥樣硬化斑塊IMTmax及Grouse積分，穩(wěn)定斑塊，且對頸動脈輕度狹窄患者的療效優(yōu)于阿司匹林。其具體的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2016-10-11）