朱能,葛衛(wèi)軍,唐匯龍
(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南長(zhǎng)沙410000)
腹腔鏡技術(shù)及其模擬實(shí)踐在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用
朱能,葛衛(wèi)軍,唐匯龍
(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南長(zhǎng)沙410000)
近年來(lái),模擬實(shí)踐在醫(yī)學(xué)教學(xué)中得到了迅猛發(fā)展。由于泌尿外科手術(shù)大多采用腹腔鏡技術(shù),普通的教學(xué)方式較抽象,學(xué)習(xí)困難。因此,腹腔鏡模擬實(shí)踐在泌尿外科教學(xué)中扮演著重要的角色。目前,現(xiàn)有的模擬實(shí)踐方案可以明顯提高泌尿外科手術(shù)訓(xùn)練效果,未來(lái),隨著模擬系統(tǒng)和設(shè)備的不斷完善,必將在教學(xué)中發(fā)揮更大的作用。
腹腔鏡技術(shù);模擬實(shí)踐;泌尿外科
腹腔鏡手術(shù)是一種利用腹腔鏡及其相關(guān)器械,根據(jù)纖維光源內(nèi)窺鏡檢測(cè)治理原理來(lái)進(jìn)行腹腔內(nèi)檢查和治療的內(nèi)窺鏡治療方式。從1901年Kellin用膀胱鏡觀察犬的腹腔開(kāi)始到現(xiàn)今[1],腹腔鏡手術(shù)由于其創(chuàng)口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸取代了某些開(kāi)放手術(shù),腹腔鏡技術(shù)也獲得長(zhǎng)足發(fā)展?,F(xiàn)今,腹腔鏡技術(shù)主要分為傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)、3D腹腔鏡技術(shù)及機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)3種。傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)是最早的腹腔鏡技術(shù),價(jià)格低廉、成像清晰,但缺點(diǎn)是無(wú)法獲得三維視圖,影響操作者判斷。在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的3D腹腔鏡技術(shù)[2]和機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)[3]畫(huà)面多維立體,操作更精細(xì),在泌尿外科手術(shù)領(lǐng)域有廣闊的應(yīng)用前景,但因使用成本較高,現(xiàn)無(wú)法得到推廣。
由于腹腔鏡手術(shù)造成并發(fā)癥的原因大多為術(shù)者自身因素,因此手術(shù)技能的提升至關(guān)重要。但由于社會(huì)道德觀念和倫理因素的限制,進(jìn)行手術(shù)模擬不可能使用真人。因此,模擬實(shí)踐的應(yīng)用勢(shì)在必行。模擬實(shí)踐可以通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)模擬出人體內(nèi)部環(huán)境,并應(yīng)用相關(guān)設(shè)施進(jìn)行操作以提升實(shí)踐操作能力。劉彤等[4]以中西醫(yī)臨床專業(yè)的學(xué)生作為觀察對(duì)象,將進(jìn)行模擬實(shí)踐的學(xué)生為一組與其他常規(guī)培訓(xùn)的學(xué)生進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn),進(jìn)行模擬實(shí)踐的學(xué)生實(shí)際操作能力和分析歸納能力相較其他學(xué)生提高明顯。
3.1 理論學(xué)習(xí)階段
理論知識(shí)的學(xué)習(xí)對(duì)于腹腔鏡模擬實(shí)踐的開(kāi)展至關(guān)重要,有助于充分理解和掌握操作要領(lǐng)。這就要求教師首先全面掌握腹腔鏡相關(guān)知識(shí)和技術(shù),并有一定的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。
3.1.1 腹腔鏡系統(tǒng)的學(xué)習(xí)腹腔鏡系統(tǒng)組成較復(fù)雜,由0°、30°內(nèi)視鏡,專用冷光源、醫(yī)用監(jiān)視器、圖文工作站幾部分組成。這部分內(nèi)容可以采用多媒體的方式,結(jié)合實(shí)物、結(jié)構(gòu)圖解授課。
3.1.2 腹腔鏡視圖的鍛煉由于3D腹腔鏡儀器造價(jià)昂貴,目前普遍使用的仍為2D成像的傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng),與真實(shí)視覺(jué)差異較大,需要通過(guò)系統(tǒng)教學(xué),讓學(xué)生了解二維平面成像的特點(diǎn)以及與真正實(shí)體在視覺(jué)上的差距,并堅(jiān)持鍛煉適應(yīng),避免手術(shù)中發(fā)生辨認(rèn)偏差。
3.1.3 觀看手術(shù)錄像舉辦泌尿外科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)講座,組織學(xué)生觀看經(jīng)典腹腔鏡手術(shù)錄像,重點(diǎn)掌握不同手術(shù)的穿孔位置和數(shù)量[5]以及基本手術(shù)步驟等。
3.2 模擬實(shí)踐階段
當(dāng)學(xué)生掌握一定的理論知識(shí)后,充分利用模擬訓(xùn)練設(shè)備進(jìn)行模擬實(shí)踐十分必要。教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生通過(guò)模擬訓(xùn)練操作箱,有計(jì)劃地鍛煉手眼的配合技巧和手術(shù)基本操作,使學(xué)生適應(yīng)鏡下手術(shù)操作,增強(qiáng)“手感”并能做到迅速、準(zhǔn)確定位。學(xué)生通過(guò)觀察監(jiān)視器,縫合穿孔,用手術(shù)刀切割各種幾何圖紙,訓(xùn)練手眼的協(xié)調(diào)能力,掌握二維成像情況下精準(zhǔn)定位的技巧;在能夠準(zhǔn)確定位的前提下,通過(guò)對(duì)不同形狀、不同重量的實(shí)物進(jìn)行鉗抓、牽拉、施夾、切割、分離,訓(xùn)練學(xué)生通過(guò)控制腹腔鏡器械的力度;利用橡膠、帶皮的雞肉在監(jiān)視器下練習(xí)縫合,并打結(jié)[6]。
條件允許的情況下,應(yīng)盡可能給予動(dòng)物材料讓學(xué)生實(shí)踐,為學(xué)生提供最為接近真實(shí)泌尿外科手術(shù)的操作環(huán)境,選用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物如豬、狗,先進(jìn)行相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)操作,如精索靜脈高位結(jié)扎、腎囊腫去頂減壓,熟悉鏡下泌尿系統(tǒng)解剖關(guān)系,操作熟練后,可以嘗試增加難度,例如對(duì)腎、脾這些單純器官的切除,進(jìn)行至少20例獨(dú)立操作后,可以開(kāi)展泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中較為復(fù)雜、對(duì)手術(shù)者操作精細(xì)度要求高、容易失敗的腎部分切除、輸尿管切開(kāi)吻合等操作,為進(jìn)一步的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[7]。
在泌尿外科中,腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用廣泛,但由于腹腔鏡手術(shù)操作的高難度和器械設(shè)施的復(fù)雜度,對(duì)手術(shù)技能要求極高,需要進(jìn)行大量操作培訓(xùn)來(lái)提升醫(yī)師實(shí)操能力。如若將患者作為練習(xí)對(duì)象,一是手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn),術(shù)者易因自身操作失誤而導(dǎo)致患者并發(fā)癥的發(fā)生,這與現(xiàn)今社會(huì)道德觀念與倫理不相符;二是手術(shù)安排需要根據(jù)患者的實(shí)際情況制訂,學(xué)生難以自主自由學(xué)習(xí);三是患者個(gè)體差異較大,疾病情況不一,手術(shù)操作難度不一,不能進(jìn)行循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)。而通過(guò)腹腔鏡技術(shù)模擬實(shí)踐,以上問(wèn)題都能得到完美解決。一是由于腹腔鏡技術(shù)模擬實(shí)踐通過(guò)對(duì)手術(shù)環(huán)境的模擬讓接受培訓(xùn)的人員在仿真環(huán)境中進(jìn)行實(shí)操[8],達(dá)到無(wú)傷害練習(xí),規(guī)避了患者因手術(shù)失誤而造成的不必要損傷,緩解因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而造成的緊張的醫(yī)患關(guān)系[9]。二是腹腔鏡技術(shù)模擬實(shí)踐可自由安排培訓(xùn)時(shí)間,并針對(duì)個(gè)別難度較大的手術(shù)進(jìn)行多次重復(fù)練習(xí),有利于手術(shù)操作能力的提升。三是在腹腔鏡技術(shù)模擬實(shí)踐中,可以進(jìn)行階梯式難度的手術(shù)技能訓(xùn)練,由易到難,進(jìn)行循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)。由于以上原因,腹腔鏡技術(shù)模擬實(shí)踐能有效縮短該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線,快速提高學(xué)生的實(shí)操能力。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言,腹腔鏡技術(shù)模擬實(shí)踐能使自身獲得豐富的感性認(rèn)識(shí),加深對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解[10],并積累一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),增加手術(shù)成功概率,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),減少并發(fā)癥發(fā)生概率。
泌尿外科腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)之間較大的差異,也使得其學(xué)習(xí)困難。腹腔鏡技術(shù)模擬實(shí)踐的應(yīng)用,大大提高了教學(xué)效率。但是目前此類模擬實(shí)踐教學(xué)系統(tǒng)所用的高仿真設(shè)備多為國(guó)外公司研制,購(gòu)買(mǎi)、使用的費(fèi)用較高,一定程度上影響到此類教學(xué)方法在國(guó)內(nèi)的推廣及普及。未來(lái),隨著我國(guó)模擬實(shí)踐教學(xué)系統(tǒng)的不斷完善,設(shè)備的不斷更新,仿真度更高、教學(xué)效果更好的模擬實(shí)踐系統(tǒng)必將在泌尿外科教學(xué)中普及,開(kāi)創(chuàng)泌尿外科教學(xué)的新時(shí)代。
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1671-1246(2017)18-0045-02