聶紹通，周愛民，李強(qiáng)，樓天曉，洪俐，田莉

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南株洲412012）

多維度完善高職高專院校醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)制度的路徑選擇

聶紹通，周愛民，李強(qiáng)，樓天曉，洪俐，田莉*

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南株洲412012）

多維度完善高職高專院校醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)制度，包括從國家維度修訂完善醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的法律法規(guī)，出臺有特色的地方性條例；從實習(xí)單位維度規(guī)范臨床實習(xí)的帶教行為和組織實施；從院校維度強(qiáng)化臨床實習(xí)的過程管理和動態(tài)考核；從學(xué)生維度加強(qiáng)臨床實習(xí)的實踐活動和自我管理。

職業(yè)教育；臨床實習(xí)；制度建設(shè)

頂崗實習(xí)是指職業(yè)學(xué)校按照專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)要求和教學(xué)計劃安排，組織在校學(xué)生到企（事）業(yè)等用人單位的實際工作崗位進(jìn)行的實習(xí)。醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)是頂崗實習(xí)的一種，是將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和技能與臨床病例相結(jié)合的一種教學(xué)形式[1]，是學(xué)生從象牙塔走向社會，從書本走向?qū)嵺`，磨煉職業(yè)技能、體驗職業(yè)環(huán)境、提升職業(yè)素養(yǎng)，職業(yè)綜合能力迅速成長的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。有學(xué)者認(rèn)為[2]，一方面醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)質(zhì)量的優(yōu)劣與其畢業(yè)后能否盡快勝任臨床工作息息相關(guān)，另一方面實習(xí)的實效性與科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嵙?xí)管理制度緊密相連，因此探索適合高職高專院校醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的管理制度具有很強(qiáng)的現(xiàn)實意義。

1 目前高職高專院校醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)存在的主要問題

1.1 國家層面缺乏強(qiáng)而有效針對醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的法律法規(guī)

盡管我國政府在多項方針政策中明確頂崗實習(xí)的重要性，但遺憾的是針對大學(xué)生頂崗實習(xí)的法律法規(guī)較少，雖然有些地方政府根據(jù)區(qū)域性的特點制定了相關(guān)條例，如廣東省頒布了《廣東省高等學(xué)校學(xué)生實習(xí)與畢業(yè)生就業(yè)見習(xí)條例》（以下簡稱《條例》），但該《條例》只適應(yīng)于廣東省，缺乏普遍效力，難以廣泛應(yīng)用和推廣。顯而易見，具有高權(quán)威的立法體系能有效保障實習(xí)的實施及質(zhì)量，因此，從國家層面啟動立法程序，制定有關(guān)實習(xí)的法律法規(guī)屬于頂層設(shè)計，對其他規(guī)章制度起著提綱挈領(lǐng)的作用。

1.2 學(xué)校層面缺乏行而有效的監(jiān)督管理和智力支撐

在學(xué)生頂崗實習(xí)過程中，學(xué)校的角色為主要管理者，其管理的效能主要體現(xiàn)在實習(xí)前的準(zhǔn)備工作、頂崗實習(xí)中的指導(dǎo)工作以及頂崗實習(xí)后的考核工作。目前學(xué)校在學(xué)生實習(xí)過程中存在的不足：一是過程管理制度不健全，或者雖有相關(guān)制度，但可操作性差，導(dǎo)致制度管理流于形式，難以起到應(yīng)有的作用[3]。二是實習(xí)指導(dǎo)不足。目前高職高專辦學(xué)規(guī)模擴(kuò)大，入學(xué)人數(shù)暴增，與之相比，校內(nèi)指導(dǎo)教師數(shù)量有限，指導(dǎo)教師經(jīng)驗、能力有待提高，加之校外實習(xí)單位專門管理人員參與度低，使對學(xué)生頂崗實習(xí)的指導(dǎo)大多流于形式，呈“松散型”管理。三是隨著招生規(guī)模的擴(kuò)大，增加了大批青年教師的招聘，這些教師大多從學(xué)校畢業(yè)直接走上講臺，欠缺豐富的臨床經(jīng)驗和精湛的實踐操作技能。同樣由于擴(kuò)招，高職院校在教學(xué)設(shè)施等硬件條件方面難以滿足學(xué)生實習(xí)要求，因而培養(yǎng)的人才難以適應(yīng)臨床崗位需求。

1.3 實習(xí)單位缺乏嚴(yán)而有效的組織實施和條件保障

實習(xí)期間，實習(xí)生被分散在不同的單位和科室，這在一定程度上增加了管理難度[4-6]。一般來說，醫(yī)學(xué)實習(xí)生是由醫(yī)院科教科統(tǒng)籌規(guī)劃，臨床帶教教師具體管理、實施實習(xí)計劃。由于大多數(shù)醫(yī)院特別注重醫(yī)療工作和科研，必然將醫(yī)療工作任務(wù)、經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收等作為核算績效工資及獎金的重要依據(jù)，導(dǎo)致帶教教師將工作重心放在醫(yī)療創(chuàng)效及相關(guān)科研方面，自然對臨床教學(xué)的精力投入相對較少，可能還存在臨床帶教是負(fù)擔(dān)和包袱的觀點和意識，帶教積極性較低，這些均可導(dǎo)致實習(xí)的組織、實施得不到保障。另外，隨著近幾年高等院校不斷擴(kuò)招，來自本科、大專、中專等不同層次的實習(xí)生數(shù)量迅速增加，而實習(xí)醫(yī)院臨床教學(xué)資源相對有限，從而影響醫(yī)學(xué)生實習(xí)效果。

1.4 實習(xí)學(xué)生缺乏良而有效的自我管理和主體意識

作為臨床實習(xí)的主角及最直接的參與者，醫(yī)學(xué)生對實習(xí)的認(rèn)知、態(tài)度非常重要，直接影響他們的實習(xí)成效。有部分實習(xí)生上班隨意遲到早退，敷衍應(yīng)付帶教教師安排的臨床工作，對待患者缺乏熱心、耐心、愛心，科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)經(jīng)常請假，甚至無故脫崗曠工。另外，實習(xí)后期正是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)招聘的時期，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生迫于就業(yè)形勢，在實習(xí)后期多次請假，奔波各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)面試，甚至有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求學(xué)生提前結(jié)束實習(xí)接受試用，而實習(xí)單位礙于情面難以有效約束這種行為。

2 醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)制度的路徑選擇

實習(xí)制度是指為保證頂崗實習(xí)活動正常開展而制定的各種規(guī)章、行為準(zhǔn)則或者規(guī)范體系，包括規(guī)范學(xué)生實習(xí)涉及的各方各自權(quán)益與責(zé)任、臨床技能指導(dǎo)、日常生活及安全管理、實習(xí)評價等多個方面[7]。經(jīng)文獻(xiàn)調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，無論是代表國家層面的政府，還是學(xué)校、實習(xí)醫(yī)院以及實習(xí)醫(yī)學(xué)生都存在這樣那樣或多或少的問題，制定科學(xué)合理的政策和制度是協(xié)調(diào)四方關(guān)系，保證實習(xí)有條不紊地開展，保障實習(xí)實效性的必然之路[2]。

2.1 從國家維度構(gòu)建醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的法律法規(guī)體系

2.1.1 厘清權(quán)責(zé)利，制定完善相關(guān)法律與頂崗實習(xí)密切相關(guān)的法律主要為《職業(yè)教育法》《勞動法》，前者規(guī)范職業(yè)教育，后者保障勞動者的權(quán)益。有教育研究者提出，為厘清政府、企業(yè)行業(yè)、學(xué)校及學(xué)生在實習(xí)中的責(zé)、權(quán)、利，構(gòu)建一套權(quán)責(zé)明確、運行機(jī)制合理的實習(xí)管理體系，進(jìn)一步修訂《職業(yè)教育法》勢在必行，只有確保實習(xí)在政府工作、企業(yè)發(fā)展及高校職業(yè)教育中的重要地位，才能推進(jìn)頂崗實習(xí)工作高效且順利開展。同時，在《勞動法》中明文規(guī)定相關(guān)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有接納職業(yè)院校醫(yī)學(xué)生實習(xí)的義務(wù)，保障實習(xí)生勞動權(quán)益等[8]。

2.1.2 規(guī)范管理，出臺專門性法規(guī)或地方性條例建議由教育部、衛(wèi)生計劃委員會、人力資源和社會保障部等，圍繞頂崗實習(xí)開展廣泛的社會調(diào)研，舉行專題討論會議，共同起草專門性法規(guī)或條例，由國務(wù)院或省人大出臺，進(jìn)一步細(xì)化頂崗實習(xí)期間，政府、醫(yī)院、學(xué)校及學(xué)生職責(zé)，從實習(xí)的組織實施到考評監(jiān)督一一規(guī)范。同時，各地區(qū)政府以相關(guān)法律法規(guī)為依據(jù)，以本地區(qū)實際需求為中心，制定有地方特色的規(guī)章或條例，推動頂崗實習(xí)在本地區(qū)有序、有效開展。當(dāng)前，政府正積極籌備修訂完善《職業(yè)教育法》，研究制定新的《校企合作促進(jìn)辦法》，相關(guān)法律法規(guī)多維結(jié)合，才能形成我國高職高專院校學(xué)生實習(xí)制度的有機(jī)整體，并發(fā)揮其更好的作用。

2.2 從實習(xí)單位維度規(guī)范臨床實習(xí)的帶教行為和組織實施

2.2.1 明確實習(xí)單位相關(guān)科室管理職責(zé)，健全管理監(jiān)控體系由實習(xí)單位牽頭組織制定《臨床實習(xí)管理辦法》，明確醫(yī)院、科教處、實習(xí)科室三級管理職責(zé)，實行醫(yī)院、科教處、科室主任、臨床帶教責(zé)任教師逐級負(fù)責(zé)制。各級醫(yī)院是開展臨床醫(yī)療和臨床教學(xué)活動的最重要場所，而臨床帶教教師是這個場所中的關(guān)鍵因素[9]。臨床帶教教師與實習(xí)生朝夕相伴，是實習(xí)生掌握臨床技能、培養(yǎng)臨床思維的重要指導(dǎo)人，其醫(yī)學(xué)學(xué)識、臨床經(jīng)驗及醫(yī)術(shù)、道德素養(yǎng)等對實習(xí)生會產(chǎn)生潛移默化的重要影響。為建立一支具備高技術(shù)水平和高醫(yī)德醫(yī)風(fēng)素質(zhì)的帶教教師隊伍，可制定完善的實習(xí)帶教教師資格審查條例，實行帶教教師責(zé)任制等。另外，成立臨床帶教督導(dǎo)組，由具有豐富帶教及臨床經(jīng)驗的專家對臨床帶教各環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)控，實現(xiàn)臨床實習(xí)全程的質(zhì)量監(jiān)控。

2.2.2 量化管理實習(xí)過程，客觀評價實習(xí)生綜合能力根據(jù)有關(guān)條例及實習(xí)大綱，確定實習(xí)流程、實習(xí)內(nèi)容、實習(xí)細(xì)則。借鑒國內(nèi)外管理經(jīng)驗，將科室日?？记?、出科理論知識點考試、臨床技能考核、創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)考評量化，構(gòu)建規(guī)范、實用的實習(xí)生綜合能力評價指標(biāo)體系，量化管理實習(xí)過程，實現(xiàn)實習(xí)管理科學(xué)化、規(guī)范化。

2.3 從高職高專院校維度強(qiáng)化臨床實習(xí)的過程管理和動態(tài)考核

在組織、實施以及管理學(xué)生實習(xí)的環(huán)節(jié)中，學(xué)校承擔(dān)了重要作用，學(xué)校的制度化建設(shè)是整個管理環(huán)節(jié)中的重中之重[10]。筆者認(rèn)為可從以下幾個方面實施。

2.3.1 成立學(xué)院實習(xí)管理委員會，建立責(zé)任人制度學(xué)院實習(xí)管理委員會由教務(wù)處負(fù)責(zé)，成員包括主管校領(lǐng)導(dǎo)、教務(wù)處負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、教學(xué)院系負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、教研室主任、輔導(dǎo)員和實習(xí)組組長，至上而下，層層相連，同時建立實習(xí)責(zé)任人制度，學(xué)院實習(xí)管理委員會成員為責(zé)任人，共同承擔(dān)實習(xí)的過程管理、過程監(jiān)控、過程評價。

2.3.2 以《實習(xí)管理辦法》為綱領(lǐng)，建立完善一系列實施細(xì)則《實習(xí)管理辦法》是一個綱領(lǐng)性文件，居于統(tǒng)籌地位，可由學(xué)校管理部門負(fù)責(zé)制定，內(nèi)容可涵蓋實習(xí)目的、管理體系與管理職責(zé)、實施與要求、對學(xué)生的要求和對指導(dǎo)教師的要求、實習(xí)教學(xué)文件及資料管理、實習(xí)考核等內(nèi)容。同時，院校應(yīng)以《實習(xí)管理辦法》為綱領(lǐng)，建立一系列實施細(xì)則，從而構(gòu)建一個全面而細(xì)致的制度網(wǎng)絡(luò)。

這些實施細(xì)則大致包括：《實習(xí)管理職責(zé)》明確實習(xí)管理過程中各級管理權(quán)限和職責(zé)，與學(xué)生簽訂實習(xí)安全責(zé)任書，與學(xué)生本人、學(xué)生家長和指導(dǎo)教師簽訂實習(xí)安全協(xié)議；《實習(xí)守則》為學(xué)生實習(xí)中應(yīng)遵守的規(guī)則制度；《實習(xí)指導(dǎo)手冊》包括實習(xí)知識目標(biāo)、能力目標(biāo)、素質(zhì)目標(biāo)、實習(xí)科室及時間安排、實習(xí)項目、出科考核內(nèi)容、實習(xí)后返校上交的資料等；《實習(xí)考核細(xì)則》主要內(nèi)容為實習(xí)具體項目的考核辦法、評分標(biāo)準(zhǔn)、考核流程等；還有與醫(yī)院共同制定《實習(xí)指導(dǎo)教師工作細(xì)則》《實習(xí)單位管理細(xì)則》等。

2.3.3 開展多元化、立體化實習(xí)評價，建立相應(yīng)激勵機(jī)制建立“雙軌考核”制，即醫(yī)院、學(xué)校對學(xué)生實習(xí)共同考核，實習(xí)成績可由醫(yī)院科教處及實習(xí)科室考核、學(xué)校指導(dǎo)教師考核、實習(xí)報告、實習(xí)答辯四部分構(gòu)成，考核后，醫(yī)院和學(xué)校共同進(jìn)行實習(xí)鑒定，納入學(xué)籍管理。另外可制定激勵制度，對在實習(xí)中盡職盡責(zé)的帶教教師、有突出貢獻(xiàn)的輔導(dǎo)員教師給予獎勵，設(shè)立“優(yōu)秀帶教教師”“優(yōu)秀實習(xí)輔導(dǎo)員”等獎項，建議實習(xí)單位、院校可優(yōu)先推薦評職晉級等。

2.4 從學(xué)生維度加強(qiáng)臨床實習(xí)的實踐活動和自我管理

2.4.1 崗前培訓(xùn)思想教育與技能并重崗前培訓(xùn)中既要有思想教育，也要強(qiáng)化技能，兩者有機(jī)結(jié)合是學(xué)生順利實習(xí)的保證[11-13]。崗前培訓(xùn)包括以下幾個方面。

首先是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。通過對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的專題學(xué)習(xí)，使學(xué)生理解“醫(yī)乃仁術(shù)”的醫(yī)學(xué)本質(zhì)，明白醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)具備的職業(yè)道德和職業(yè)責(zé)任，培養(yǎng)救死扶傷、關(guān)愛患者、尊重生命的職業(yè)操守。第二是醫(yī)療法律法規(guī)解讀。組織學(xué)生學(xué)習(xí)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國傳染病防治法》《護(hù)士條例》《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，熟悉醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療實踐中的權(quán)利和義務(wù)，熟悉患者的權(quán)利和義務(wù)。第三是學(xué)習(xí)實習(xí)生管理制度。通讀院校制訂的《實習(xí)守則》《實習(xí)指導(dǎo)手冊》等，了解實習(xí)期間應(yīng)遵循的紀(jì)律，提高學(xué)生自我管理的自覺性，避免實習(xí)過程中違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生。最后是技能操作培訓(xùn)。根據(jù)專業(yè)特點及崗位要求進(jìn)行一周的專業(yè)技能強(qiáng)化培訓(xùn)。以康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)為例，培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床體格檢查技巧、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、無菌操作與消毒技術(shù)、常見功能障礙的評定及治療技術(shù)等。

2.4.2 實習(xí)組長監(jiān)督與自我管理融通現(xiàn)代管理學(xué)之父彼得·德魯克在《21世紀(jì)的管理挑戰(zhàn)》一書中說：“在知識經(jīng)濟(jì)中，成功屬于那些善于自我管理的人”。實習(xí)期間盡快適應(yīng)新的角色，提高醫(yī)療技術(shù)水平，主要還是依靠醫(yī)學(xué)生的自我管理能力，因此學(xué)校、醫(yī)院等實習(xí)管理者要善于引導(dǎo)學(xué)生找尋自身優(yōu)點和缺點、思考如何自主學(xué)習(xí)、規(guī)劃自己的職業(yè)生涯、了解成為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該具備哪些核心崗位勝任力，調(diào)動學(xué)生的自我調(diào)節(jié)、自我管理能力[14-15]。另外，也要發(fā)揮實習(xí)組長的監(jiān)督作用。一位具有良好組織能力、協(xié)調(diào)溝通能力和管理能力的實習(xí)組長，不僅可以監(jiān)督實習(xí)組員的生活和學(xué)習(xí)，還可起到模范帶頭作用，所以挑選工作負(fù)責(zé)、有良好溝通能力、有良好人際關(guān)系的學(xué)生作為實習(xí)組長是實習(xí)學(xué)生自我管理的關(guān)鍵。

綜上所述，完善實習(xí)制度是高職教育發(fā)展的必然趨勢，充分調(diào)動政府、學(xué)校、企業(yè)（醫(yī)院）和學(xué)生四者的積極性，才能推動醫(yī)學(xué)生實習(xí)健康有序發(fā)展。

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（*通訊作者：田莉）

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1671－1246（2017）18－0051－03

2016年湖南省教育科學(xué)“十三五”規(guī)劃課題“高職醫(yī)學(xué)類專業(yè)頂崗實習(xí)‘雙主體、虛實交融’全過程動態(tài)管理模式的研究與實踐”（XJK016CZY073）的階段性研究成果