王 玲綜述 劉海峰審校

上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 上海市兒童醫(yī)院消化科 （上海 200062）

兒童腹型過(guò)敏性紫癜的內(nèi)鏡特點(diǎn)及治療

王 玲綜述 劉海峰審校

上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 上海市兒童醫(yī)院消化科 （上海 200062）

過(guò)敏性紫癜（HSP）是兒童常見(jiàn)的一種全身性小血管炎癥疾病，以胃腸道癥狀累及者稱為腹型HSP。腹型HSP的主要診斷依據(jù)來(lái)自于消化內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查可以直視消化道病變情況并能取活檢，對(duì)HSP累及胃腸道的早期診斷有無(wú)可替代的價(jià)值。現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于兒童腹型HSP內(nèi)鏡應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道作一綜述，總結(jié)兒童腹型HSP的內(nèi)鏡下特點(diǎn)及診斷。

腹型過(guò)敏性紫癜； 消化內(nèi)鏡； 兒童

過(guò)敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura，HSP）是一種常見(jiàn)的全身性、血管性變態(tài)反應(yīng)，臨床表現(xiàn)主要為皮膚紫癜、黏膜出血，可伴或不伴腹痛、關(guān)節(jié)痛、腎臟損害等。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，每年兒童發(fā)病率約在（8～20）/10萬(wàn)，其中＜5歲患兒約占50%[1]。以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的HSP稱為腹型HSP。其中部分病例是以消化道癥狀為首發(fā)癥狀，不出現(xiàn)皮膚紫癜，給臨床醫(yī)師的診斷帶來(lái)一定的難度。腹型HSP的主要診斷依據(jù)來(lái)自于消化內(nèi)鏡的檢查，內(nèi)鏡檢查可以在直視下觀察消化道病變情況并能取活檢，對(duì)HSP累及胃腸道的早期診斷有無(wú)可替代的價(jià)值。

1 兒童腹型HSP的臨床表現(xiàn)

HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2010年年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟、國(guó)際兒科風(fēng)濕病學(xué)試驗(yàn)組織、歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EULAR/PRINTO/PRES）制定的HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，包括可觸性皮疹（必要條件）伴以下任何1條癥狀：①?gòu)浬⑿愿雇?；②任何部位活檢示IgA沉積；③關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛；④腎臟受損表現(xiàn)（血尿和/或蛋白尿）。腹型HSP占HSP的51%～74%；臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、黑便或便血等消化道癥狀[3,4]。腹痛的特征為彌漫性，位于臍周或上腹部，疼痛性質(zhì)呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛，餐后疼痛加劇，類似于腸絞痛。而體格檢查時(shí)腹部體征多不明顯，腹部較軟，多不需要手術(shù)治療[5]。但是以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的HSP患兒，往往易被誤診為急腹癥或胃腸炎，臨床對(duì)癥治療后效果不佳。部分患兒合并有上消化道出血時(shí)病情往往較重，必要時(shí)需要內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)膽囊炎、胰腺炎等情況[6]。

2 兒童腹型HSP內(nèi)鏡特征

HSP累及腸道者的典型癥狀包括腹痛、便血、嘔吐等，皮膚紫癜先于胃腸道表現(xiàn)的病例診斷往往相對(duì)較易，而以胃腸道受累為首發(fā)癥狀的HSP患兒，疾病初期缺乏典型的皮損，診斷困難。消化內(nèi)鏡的應(yīng)用可以早期直觀地觀察到腹型HSP患兒的腸道改變，評(píng)估病情。腹型HSP內(nèi)鏡下胃腸黏膜特點(diǎn)為黏膜紫癜樣改變、糜爛和潰瘍；典型者為紫癜樣斑點(diǎn)，多為孤立性出血紅斑，稍隆起，斑點(diǎn)之間可見(jiàn)相對(duì)正常黏膜。

2.1 腹型HSP患兒的胃鏡下表現(xiàn)

2007年國(guó)內(nèi)報(bào)道57例腹型HSP患兒的胃鏡特征，所有患兒均有不同程度的胃、十二指腸黏膜充血、水腫，最主要表現(xiàn)為略高出于黏膜的點(diǎn)狀或斑點(diǎn)樣出血，甚至成片狀、環(huán)狀出血；其次為黏膜糜爛、潰瘍伴出血，糜爛或潰瘍呈多發(fā)、不規(guī)則性；彌漫性出血相對(duì)較少；部分病例可同時(shí)出現(xiàn)2種或以上病變；主要累及部位為十二指腸降部，達(dá)96.5%，多發(fā)糜爛、潰瘍伴出血大多位于此處，病變相對(duì)嚴(yán)重，其次為十二指腸球部，56.1%；胃竇部病變占31.6%，主要為胃竇部位斑點(diǎn)狀出血為主，而明顯糜爛、潰瘍較少；食管部位累及較少，僅占1.8%[7]。另外一項(xiàng)研究報(bào)道62例腹型HSP患兒行胃腸鏡檢查，胃腸黏膜呈不同程度的水腫，黏膜下出血點(diǎn)，在水腫的基礎(chǔ)上，可見(jiàn)稀疏散在或節(jié)段性較為密集的鮮紅或暗紅黏膜瘀斑，少數(shù)融合成片，形狀不規(guī)則略隆起，周邊圓鈍。部分破潰黏膜呈現(xiàn)表淺潰瘍或糜爛，病灶大小、深淺不等，有的呈雪花狀多發(fā)性小潰瘍，有輕微滲血，黏膜較脆，觸之易出血；病灶之間的黏膜基本正常；食管黏膜未見(jiàn)明顯改變，胃黏膜病變一般較輕，僅有黏膜下出血點(diǎn)，病變周圍黏膜基本正常；十二指腸降段黏膜病理改變最為嚴(yán)重，球部次之[8]。2015年國(guó)外報(bào)道1例11歲上消化道出血男孩，胃鏡提示食管炎、食管稍有糜爛、輕度胃炎，然后在十二指腸可見(jiàn)彌漫性斑疹，呈紫紅色的滲血斑，十二指腸降部最為明顯，并伴有黏膜橋形成；2天后患兒下肢及臀部出現(xiàn)紫癜樣皮疹，明確診斷為腹型HSP[9]。多項(xiàng)研究表明，腹型HSP患兒內(nèi)鏡下表現(xiàn)多為，高出于黏膜表面的點(diǎn)片狀充血，嚴(yán)重者伴有糜爛及潰瘍，病灶之間黏膜正常；最常受累的部位為十二指腸降部，食管黏膜受累發(fā)現(xiàn)很少。

2.2 腹型HSP患兒的腸鏡下表現(xiàn)

腹型HSP累及腸道者最初于1984年報(bào)道[10]，1994年首次報(bào)道HSP患兒的回盲瓣也有受累[11]。2005年國(guó)內(nèi)報(bào)道51例HSP患兒內(nèi)鏡檢查結(jié)果[12]，回腸末端黏膜廣泛充血、水腫、糜爛，伴有淺潰瘍，黏膜較脆，觸之易出血；結(jié)腸部可見(jiàn)間斷性腸黏膜表面充血，糜爛，結(jié)腸黏膜病變改變以回盲部和升結(jié)腸為重，潰瘍多在0.5～1.2 cm之間，少數(shù)可達(dá)2.0 cm，部分潰瘍?nèi)诤铣善?，并有黏膜下積血或血腫形成；橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸病變較輕。2009年報(bào)道，腹型HSP患兒結(jié)腸鏡下表現(xiàn)與胃鏡類似，但黏膜病變的分布卻有所不同；結(jié)腸多表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、水腫和紅斑，而潰瘍、結(jié)節(jié)樣改變和黏膜下血腫最常見(jiàn)于終末回腸；結(jié)腸改變未出現(xiàn)狹窄，但終末回腸有1例患兒出現(xiàn)狹窄；潰瘍與上消化道改變類似，但更偏大一些[13]。腹型HSP結(jié)腸病變中最常累及部位包括直腸（80%），終末回腸（60.1%），橫結(jié)腸受累最少（3.7 %）。其他如盲腸（5.1%），升結(jié)腸（4.5%），降結(jié)腸（4.5%），其中以終末回腸受累最為嚴(yán)重。

2.3 腹型HSP患兒膠囊內(nèi)鏡下表現(xiàn)

2006年國(guó)外報(bào)道1例12歲男孩間斷上下肢紫癜皮疹3個(gè)月，伴有關(guān)節(jié)痛和腹痛；經(jīng)激素治療后，患兒便血和腹痛癥狀持續(xù)存在，一系列腹部平片和CT顯示回腸和盲腸明顯增厚，但無(wú)腸套疊或穿孔征象；胃腸鏡檢查提示十二指腸球部出血，十二指腸其他部位以及空腸、回腸和結(jié)腸呈現(xiàn)彌漫性水腫、潰瘍，甚至壞死。黏膜活檢明確診斷為過(guò)敏性紫癜，予激素治療后1周皮疹和腹痛均改善。入院治療后3周行膠囊內(nèi)鏡檢查顯示空腸黏膜嚴(yán)重紅斑和水腫，4個(gè)月后再次復(fù)查膠囊內(nèi)鏡顯示以前的紅斑和水腫已經(jīng)消失[14]。膠囊內(nèi)鏡作為一種有用的工具有助于找到小腸病變，能全面評(píng)估CT無(wú)法發(fā)現(xiàn)的小腸病變，幫助診斷。2014年報(bào)道膠囊內(nèi)鏡在2例伴有腹痛的IgA血管炎（過(guò)去認(rèn)為的HSP）患兒中應(yīng)用，均表現(xiàn)皮膚紫癜和腹痛，膠囊內(nèi)鏡顯示2例患兒的小腸黏膜多處紫癜樣斑疹，并且1例患兒小腸還出現(xiàn)潰瘍，嚴(yán)重處伴有出血，2例患兒在服用激素后均癥狀緩解[15]。因此，膠囊內(nèi)鏡作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段，對(duì)腹型HSP有著獨(dú)特的診斷優(yōu)勢(shì)，有助于及早發(fā)現(xiàn)小腸病變，評(píng)估病情并指導(dǎo)治療。

3 兒童腹型HSP的治療

HSP的病程多為自限性，治療主要是對(duì)癥治療。目前尚無(wú)統(tǒng)一方案。引起HSP的病因較多，因此積極尋找致病因素，消除或回避致病原是治療該病的最佳途徑。

3.1 一般療法

腹型HSP急性期需臥床休息，注意營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)和酸堿平衡，腹痛患兒若進(jìn)食可能會(huì)加劇癥狀，但大部分尚能少量進(jìn)食，嚴(yán)重者可能需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持。嚴(yán)重腹痛或嘔吐時(shí)需要注意補(bǔ)充血容量。若有感染，應(yīng)予以有效抗生素治療，由于HSP可有纖維蛋白原沉積，血液處于高凝狀態(tài)，可使用抗凝藥物，如肝素鈉、低分子肝素或尿激酶等。

3.2 激素治療

糖皮質(zhì)激素常用于緩解急性HSP的胃腸道癥狀。多個(gè)回顧性分析表明，口服小劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)腹型HSP改善消化道癥狀是有效的[16]。有學(xué)者認(rèn)為，嚴(yán)重的胃腸癥狀常為腎臟受累之先導(dǎo)，采用激素治療使胃腸道癥狀及時(shí)緩解，也有助于減少腎臟受累的發(fā)生率。對(duì)于嚴(yán)重胃腸道病變者，應(yīng)用丙種球蛋白、甲基潑尼松龍靜脈滴注及血漿置換有較好的療效[17-19]。

3.3 內(nèi)鏡下治療

消化內(nèi)鏡的介入治療應(yīng)用廣泛。2013年國(guó)內(nèi)針對(duì)25例HSP合并頑固性下消化道出血患兒[20]，分別給予常規(guī)治療15例，及另加腸鏡下凝血酶噴灑治療10例，比較兩組患兒的治療效果。HSP常規(guī)采用激素、抗過(guò)敏、止血等治療，但部分患兒腹痛伴消化道出血癥狀嚴(yán)重，常規(guī)治療效果不佳，且激素使用時(shí)間長(zhǎng)或量大時(shí)不利于潰瘍愈合，加大感染概率。研究中使用的凝血酶，主要成分為含有巴西矛頭蝮蛇的蛇毒分離和純化的血凝酶，稀釋噴灑1 U血凝酶會(huì)在很短時(shí)間內(nèi)將健康成人的出血時(shí)間縮短至1/2或1/3，且只具有凝血功能而不改變血液的凝血酶原量。內(nèi)鏡下凝血酶噴灑是治療消化性潰瘍出血常用方法之一，具有直觀、操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)傷、見(jiàn)效快等優(yōu)點(diǎn)[21]。該研究表明，治療組患兒腹痛、血便等消化道癥狀改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，大便隱血轉(zhuǎn)陰較對(duì)照組快，激素用量較對(duì)照組少，住院時(shí)間也短于對(duì)照組。因此，腸鏡下凝血酶噴灑治療兒童HSP合并頑固性下消化道出血療效明確，可減少激素使用量及住院時(shí)間。目前，使用內(nèi)鏡下噴灑藥物治療腹型HSP報(bào)道較少，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，腹型HSP的消化內(nèi)鏡表現(xiàn)具有一定的規(guī)律和特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)這些特點(diǎn)有助于內(nèi)鏡醫(yī)師早期診斷腹型HSP，從而早期治療腹型HSP，同時(shí)根據(jù)腹型HSP內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)分，以評(píng)估療效并估計(jì)預(yù)后，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

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Endoscopic features and treatment of Henoch-Scho..nlein purpura in children

Reviewer: WANG Ling, Reviser: LIU Haifeng(Department of Gastroenterology, Children’s Hospital of Shanghai, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200062, China)

Henoch-Scho..nlein purpura (HSP) is a common systemic inf l ammatory disease of small blood vessels in children.With the gastrointestinal involvement, it is called abdominal type of HSP. The main diagnostic method of abdominal type of HSP is gastrointestinal endoscopy, which can scan the digestive tract lesions directly and take the biopsy. It is of irreplaceable value for the early diagnosis of HSP with gastrointestinal involvement. This article reviews the literatures of endoscopy application in pediatric abdominal type of HSP at home and abroad, and summarizes the endoscopic features and diagnosis of abdominal HSP in children.

Henoch-Scho..nlein purpura; gastrointestinal endoscopy; child

doi∶10.3969/j.issn.1000-3606.2017.12.017

上海市市級(jí)醫(yī)院適宜技術(shù)項(xiàng)目（No.SHDC12014224）

2016-11-25)

鄒 強(qiáng))