張鳳君，于笑鵬，王振興

（河北省秦皇島軍工醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 秦皇島 066000）

微創(chuàng)錐顱負壓引流治療急性硬膜外血腫體會

張鳳君，于笑鵬，王振興

（河北省秦皇島軍工醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 秦皇島 066000）

目的 探討微創(chuàng)錐顱負壓引流方法對急性硬膜外血腫的治療。方法 總結(jié)分析2010年～2015年間，應(yīng)用微創(chuàng)錐顱負壓引流方法治療急性硬膜外血腫35例臨床資料。結(jié)果 本組35例患者全部癥狀改善臨床治愈，治愈率100%。CT復(fù)查血腫完全消失26例，基本消失9例。術(shù)后無繼發(fā)顱內(nèi)再出血，無顱內(nèi)感染，隨訪3個月未見復(fù)發(fā)病例，全部恢復(fù)受傷前正常生活水平。結(jié)論 嚴格掌握適應(yīng)癥進行微創(chuàng)錐顱負壓引流治療急性硬膜外血腫，可以有效清除急性硬膜外血腫，減少占位效應(yīng)，迅速降低顱內(nèi)壓，快速緩解患者臨床癥狀，創(chuàng)傷小，操作簡單，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

硬膜外血腫；微創(chuàng)；錐顱；負壓引流

急性硬膜外血腫在臨床較常見，我科2010年-2015年應(yīng)用微創(chuàng)錐顱負壓引流方法有選擇性治療急性硬膜外血腫35例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，其中男28例，女7例，年齡28～62歲，平均49歲。均有明確外傷史，外傷原因：交通事故傷19例，跌傷6例，砸傷7例，高空墜落傷3例。受傷至入院時間2～24小時不等。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛伴頭暈15例，惡心伴嘔吐10例，嗜睡6例，一側(cè)肢體麻木無力4例。GCS評分均在9分以上。

1.3 影像學(xué)資料

所有患者入院時均行頭顱CT檢查明確為硬膜外血腫。血腫部位：額部7例，額顳部9例，顳頂部11例，枕頂部8例。血腫量20～40 ml者21例，41～60 ml者14例。

1.4 手術(shù)方法

全部病例均在CT掃描床上進行，根據(jù)頭顱CT片，選擇血腫最厚層面為錐顱點，此點頭皮貼電極片標記，復(fù)查CT了解血腫有無變化，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整選擇最佳錐顱點，避開骨折線及主要血管。同時測量血腫中心至錐顱點皮膚的距離，確定穿刺深度。手術(shù)采用局麻，煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，利多卡因局麻，一手固定穿刺部位皮膚，一手持顱錐與頭皮垂直刺入皮下達顱骨外板，加壓旋轉(zhuǎn)，鉆透顱骨，用帶有刻度的12號腦室引流管，沿定位方向經(jīng)頭皮、顱骨孔、置入血腫腔，穿刺成功可見暗紅色積血流出，復(fù)查CT確認引流管位于血腫腔中心，接5 ml注射器酌情抽吸血腫后，縫合固定引流管，外接負壓引流球。術(shù)后復(fù)查CT了解引流管位置及有無再次出血。術(shù)后觀察2～3小時無活動性出血，生命體征平穩(wěn)，自引流管向血腫腔內(nèi)注入尿激酶3萬U-5萬U，關(guān)閉引流管4～6小時放開引流，每天重復(fù)向血腫腔內(nèi)注入尿激酶1次。CT動態(tài)觀察血腫引流情況，引流管留置3～5天，血腫全部清除或基本清除后，即可拔管。

2 結(jié) 果

本組35例患者全部癥狀改善臨床治愈，治愈率100%。CT復(fù)查血腫完全消失26例，基本消失9例。術(shù)后無繼發(fā)顱內(nèi)再出血，無顱內(nèi)感染，隨訪3個月未見復(fù)發(fā)病例，全部恢復(fù)受傷前正常生活水平。

3 討 論

隨著CT機的普及，各基層醫(yī)院對急性硬膜外血腫患者經(jīng)過頭顱CT檢查，便可及時準確的作出診斷，并能準確判斷血腫部位、大小及顱腦損傷情況，又可動態(tài)觀察血腫變化情況。急性硬膜外血腫傳統(tǒng)的治療方法是骨瓣或骨窗開顱，需全麻下進行，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)許多并發(fā)癥等。保守治療病程長，患者承受巨大痛苦，血腫不易吸收，還有血腫機化的可能。隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，本組應(yīng)用微創(chuàng)錐顱負壓引流方法治療急性硬膜外血腫35例，取得良好效果。

我們認為微創(chuàng)錐顱負壓引流治療急性硬膜外血腫的方法，除具有手術(shù)時間短，一般30分鐘內(nèi)；創(chuàng)傷小，局麻下完成，手術(shù)操作簡單等優(yōu)點外，還具有：術(shù)前在預(yù)先選定錐顱點頭皮貼電極片標記物復(fù)查CT，根據(jù)復(fù)查結(jié)果，調(diào)整選擇最佳錐顱點，能更有效的避開骨折線、主要血管及功能區(qū)；又能掌握穿刺深度，避免穿刺過深而傷及硬膜及腦組織；術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后由CT動態(tài)監(jiān)控手術(shù)過程，又能及時了解顱內(nèi)有無活動性出血等情況；術(shù)中先不向血腫腔內(nèi)注入尿激酶，術(shù)后觀察2～3小時，無活動性出血后才注入尿激酶，避免了繼發(fā)顱內(nèi)再出血；尿激酶使血凝塊快速溶解或軟化，促進血腫引流；負壓引流更有利于血腫清除。從而使該手術(shù)更加安全、有效，迅速清除血腫，減少占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，快速緩解患者臨床癥狀。

急性硬膜外血腫采用此手術(shù)有以上諸多方面的優(yōu)點，但必須嚴格掌握適應(yīng)癥：患者無明顯的神經(jīng)功能損害癥狀；如昏迷、瞳孔改變、明顯的偏癱等；血腫相對穩(wěn)定；單純硬膜外血腫不合并其他顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷；CT提示中線移位小于1 cm[1]。對于不能難受開顱手術(shù)的患者，家庭經(jīng)濟情況差，或患者家屬拒絕行骨瓣開顱血腫清除術(shù)的患者，采用本法是一種有效的治療措施。

關(guān)于手術(shù)時機的選擇，急性硬膜外血腫出血主要來自腦膜中動靜脈或骨折處的板障靜脈、撕裂的靜脈竇，出血一般20～30分鐘停止，早期仍會有滲血，一般6小時后完全停止，血腫填塞效應(yīng)能制止繼續(xù)出血[2]。我們認為過早手術(shù)有再出血的風(fēng)險，應(yīng)選在7小時以后，血腫相對穩(wěn)定期再手術(shù)。若患者情況允許，可推遲至血腫基本液化更安全[3]。

采用微創(chuàng)錐顱負壓引流方法治療急性硬膜外血腫的注意事項：①嚴格無菌操作，防止顱內(nèi)感染；②錐顱點應(yīng)選擇在血腫最厚層面，避開骨折線、頭皮及腦膜的主要血管；③穿刺不易過深，避免刺破硬膜造成腦脊液漏或損傷腦組織；④酌情使用脫水劑或不用脫水劑；⑤引流期間，應(yīng)嚴密觀察患者神志、瞳孔變化，注意肢體活動功能及引流液的情況，如發(fā)現(xiàn)癥狀加重，或有較多新鮮血液引出時，及時復(fù)查CT，必要時立即行骨窗開顱血腫清除術(shù)治療。

總之，嚴格掌握適應(yīng)癥進行微創(chuàng)錐顱負壓引流治療急性硬膜外血腫，可以有效清除急性硬膜外血腫，減少占位效應(yīng)，迅速降低顱內(nèi)壓，快速緩解患者臨床癥狀，創(chuàng)傷小，操作簡單，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 牛大偉.早期微創(chuàng)治療硬膜外血腫的臨床體會[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(10):76-77.

[2] 何曉飛,徐文俊,王 榮,等.微創(chuàng)治療硬膜外血腫療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2013,33(12):101-102.

[3] 王振國,程 廣,鄧友壽.微創(chuàng)治療顱腦損傷硬膜外血腫56例臨床分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(4):158-159.

本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN.2095-8242.2017.23.4365.02