謝招飛 江 艷 陳素玉 施 宏

(福建省腫瘤醫(yī)院暨福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，福州市 350014)

IPCL分型在判斷早期食管癌及癌前病變浸潤中的應(yīng)用▲

謝招飛 江 艷 陳素玉 施 宏*

(福建省腫瘤醫(yī)院暨福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，福州市 350014)

目的評(píng)價(jià)IPCL分型在判斷早期食管癌及癌前病變浸潤深度中的應(yīng)用價(jià)值。方法在白光和窄帶成像技術(shù)(NBI)模式下觀察食管黏膜病變的大小、范圍，應(yīng)用放大胃鏡觀察病變部位上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL)形態(tài)，采用日本AB分型法進(jìn)行IPCL分型，判斷病變的浸潤深度，對(duì)符合內(nèi)鏡下切除適應(yīng)證的早期食管癌及癌前病變行內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(ESD),完整切除病變后標(biāo)本送病理檢查，以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，將IPCL分型的結(jié)果與術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果共55例食管病變實(shí)行內(nèi)鏡下切除，術(shù)前IPCL分型判斷的病變浸潤深度與術(shù)后病理符合者共40例，符合率為72.0%。結(jié)論IPCL分型在判斷早期食管癌及癌前病變浸潤深度中符合率較高，操作簡(jiǎn)便，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

上皮內(nèi)乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢；窄帶成像技術(shù)；放大胃鏡；早期食管癌； AB分型

食管癌在我國的發(fā)病率和死亡率一直高居不下，進(jìn)展期食管癌總體生存率低，但早期食管癌的5年生存率較高，為90%左右[1]。因此加強(qiáng)早期食管癌及癌前病變的檢出率是提高食管癌生存率的關(guān)鍵。隨著內(nèi)鏡檢查設(shè)備的進(jìn)步，使早期食管癌及癌前病變的檢出率大大提高，其中食管鱗狀上皮重度異型增生和原位癌為癌前病變，黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為早期食管癌。我科應(yīng)用窄帶成像技術(shù)(narrow-band imaging，NBI)結(jié)合放大胃鏡對(duì)早期食管癌及癌前病變病例進(jìn)行檢查，根據(jù)日本AB分型法進(jìn)行上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(intrapapillary capillary loop，IPCL)分型，結(jié)合其他相關(guān)檢查(如超聲內(nèi)鏡、CT等)結(jié)果，對(duì)符合內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證的病例進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜下剝離的切除治療，對(duì)照術(shù)前術(shù)后對(duì)病變浸潤深度的判斷結(jié)果，探討IPCL分型在判斷早期食管癌及癌前病變浸潤深度中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為2015年1月至2017年7月于我院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的早期食管癌及癌前病變并行ESD治療者共55例，男35例，女20例，年齡41～73歲，病變位于食管上段者8例，中段者36例，下段者11例，病變長度為1～5 cm，常規(guī)術(shù)前檢查均無嚴(yán)重心肺合并癥。

1.2 內(nèi)鏡檢查

1.2.1 器材 內(nèi)鏡主機(jī)(Olympus CV-260SL)，放大胃鏡(Olympus GIF-H260Z)

1.2. 2 方法

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 檢查前禁食不少于6 h，禁水不少于2 h，有梗阻或不全梗阻應(yīng)延長禁食、禁水時(shí)間，檢查前20 min口服去黏液劑和去泡劑，檢查前5 min口服1%達(dá)克羅寧膠漿5～10 mL。

1.2.2.2 檢查過程 患者取左側(cè)臥位，首先完成常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)可疑食管病變后切換至NBI模式，觀察病變的大小、范圍，再結(jié)合放大胃鏡觀察病變部位的上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL)形態(tài)，同時(shí)進(jìn)行IPCL分型，對(duì)陽性部位取病理活檢，根據(jù)IPCL分型判斷病變浸潤深度，對(duì)活檢結(jié)果為食管癌前病變和早期食管癌者，結(jié)合IPCL分型和其他檢查如超聲胃鏡、CT檢查，判斷符合內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證的病例進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)，病變均為整塊切除，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

1.3 術(shù)后處理 對(duì)于術(shù)后病理結(jié)果提示為治愈性切除患者行隨訪處理，提示為非治愈性切除患者追加外科手術(shù)治療，對(duì)照術(shù)前IPCL分型和活檢結(jié)果以及術(shù)后病理結(jié)果分型的符合率。

1.4 IPCL分型的標(biāo)準(zhǔn) 參照日本食管學(xué)會(huì)2012年制定的AB分型[2-3]：A型：IPCL無明顯變化或輕微變化；B1型：血管形態(tài)變化為擴(kuò)張、迂曲，粗細(xì)不均，形態(tài)不一的襻狀血管；B2型：襻形成較少的異常血管，非襻狀血管；B3型：高度擴(kuò)張，粗大、不規(guī)則的綠色血管。AB分型對(duì)應(yīng)的浸潤深度：A型為正常輕度異常(低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)，B1型為上皮層(M1)和固有層(M2)，B2型為黏膜肌層(M3)和黏膜下淺層(SM1)，B3型為黏膜下深層。

1.5 內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證 為日本食道學(xué)會(huì)(JES)2012年頒布的食管癌診治指南 ，推薦早期食管癌內(nèi)鏡下切除的絕對(duì)適應(yīng)證為：病變局限在上皮層或黏膜固有層的T1a期食管癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)極低，內(nèi)鏡下切除可獲得根治。內(nèi)鏡下切除的相對(duì)適應(yīng)證為：病變浸潤黏膜肌層(M3)或黏膜下淺層(T1b，SM1，黏膜下浸潤深度小于200 μm)。黏膜下浸潤深度超過200 μm的病變發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高，建議采取與進(jìn)展期腫瘤相同的處理方式。

1.6 治愈性切除 切除標(biāo)本的水平及垂直切緣均為陰性且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[4]。

2 結(jié) 果

根據(jù)Vienna分型[5]，將重度異型增生和原位癌歸類為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，輕度和中度異型增生歸類為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。本研究中，共有55例食管黏膜病變患者接受了內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)，術(shù)前IPCL分型和術(shù)后病理符合者為40例，總符合率為72.7%。IPCL分型為A型者6例，其中3例為低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤，3例為高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤，符合率僅為50.00%。B1型為39例，其中M1、M2共33例，M3為3例，SM1為3例，符合率為84.61%。B2型為10例，其中M1、M2為6例，SM1為4例，符合率僅為40.00%。

3 討 論

在內(nèi)鏡檢查中，進(jìn)展期食管癌較容易發(fā)現(xiàn)及診斷，而早期食管癌及癌前病變?cè)趦?nèi)鏡下表現(xiàn)多為食管黏膜粗糙不平及糜爛等，僅憑常規(guī)內(nèi)鏡檢查有時(shí)較難發(fā)現(xiàn)。因此，在常規(guī)內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上，需要新的技術(shù)提高早期食管癌及癌前病變的檢出率。窄帶成像技術(shù)(NBI)是使用特殊的濾光器將內(nèi)鏡疝氣燈的白光中波長較長的紅光(585～655 nm)過濾，留下波長較短的藍(lán)光(390～495 nm)和綠光(500～575 nm)，由于血液中的血紅蛋白對(duì)藍(lán)光的吸收較強(qiáng)，且早期食管癌伴有上皮內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張和增生，故NBI以褐色強(qiáng)調(diào)早期病變的形態(tài)結(jié)構(gòu)與周圍正常黏膜形成鮮明的對(duì)比，從而發(fā)現(xiàn)早期病變。NBI與放大內(nèi)鏡結(jié)合后，則可以清晰顯現(xiàn)病變處IPCL的微細(xì)結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步判斷病變的浸潤深度，故NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡能夠初步進(jìn)行早期病變的組織學(xué)判斷，對(duì)病變進(jìn)行靶向活檢，并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。

本研究結(jié)果顯示：與白光模式相比，應(yīng)用NBI模式后病灶與周圍正常組織界限顯示更清晰，有些肉眼觀察易遺漏的病灶可以清晰顯現(xiàn)，明顯減少了經(jīng)驗(yàn)性誤差，增加了活檢的準(zhǔn)確性，提高了內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)早期食管癌及癌前病變的檢出率。NBI結(jié)合放大胃鏡觀察IPCL形態(tài)改變，明顯提高了高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷的符合率，而且NBI操作簡(jiǎn)便，只需切換一個(gè)按鈕即可轉(zhuǎn)換白光模式和NBI模式，對(duì)操作者要求不高，能初步判斷病變的病理組織學(xué)類型，并有效指導(dǎo)靶向活檢，提高對(duì)早期病變的檢出率。吳劼等[6]報(bào)道，對(duì)術(shù)前活檢病理為上皮內(nèi)瘤變及早期食管癌的患者行ESD治療，術(shù)后病理和術(shù)前活檢病理診斷一致率僅為61.8%，本研究中術(shù)前IPCL分型與術(shù)后病理對(duì)照，總符合率達(dá)73%,其中A型和B2型符合率較低，分別為50%和40%，而B1型符合率高，為84.61%，表明IPCL分型中B1型對(duì)于判斷病變浸潤深度具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。研究表明，腫瘤局限于黏膜層時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)很小，而腫瘤侵犯到黏膜下層使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，當(dāng)腫瘤侵犯到黏膜下層淺層時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21%～29%,侵犯到黏膜下層深層時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50%～76%[7]。故術(shù)前對(duì)病變浸潤深度的判斷直接影響治療方案的選擇，因此術(shù)前利用IPCL分型進(jìn)行準(zhǔn)確的浸潤深度的判斷有利于內(nèi)鏡醫(yī)師制定進(jìn)一步治療方案，達(dá)到個(gè)體化治療的要求。

本研究中有11例對(duì)照不符合，分析原因?yàn)椋翰糠植∽儽砻娓采w白色斑塊，影響放大觀察及IPCL的判斷；病變活檢后瘢痕增生影響觀察；檢查者的主觀經(jīng)驗(yàn)影響其對(duì)IPCL分型的判斷。

[1] Montgomery EA.Oesophageal cancer[M].Lyon:International Agency for Research on Cancer,2014:374-382.

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[4] Kim SJ, Kim GH, Lee MW, et al. New magnifying endoscopic classification for superficial esophageal squamous cell carcinoma[J].World J Gastroenterol，2017,23(24):4416-4421.

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ApplicationofIPCLclassificationtoassessmentofearlyesophaguscarcinomaandinfiltrationofprecancerouslesions

XIEZhaofei,JIANGYan,CHENSuyu,SHIHong

(DepartmentofEndoscopy,FujianCancerHospitalofFujianProvince&CancerHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Fuzhou,Fujian50014,China)

ObjectiveTo assess the value of intrapapillary capillary loop(IPCL) classification applied to the assessment of early esophagus carcinoma and infiltration depth of precancerous lesions.MethodsThe size and range of esophageal mucosa lesions were observed using white-light endoscopy and narrow band imaging.Magnifying endoscopy was used to observe the IPCL of the lesions, then IPCL classification was performed with Japanese AB classification. And the infiltration depth of the lesions was assessed. Endoscopic submucosal dissection was conducted in cases with the early esophagus carcinoma and precancerous lesions according with the indication of endoscopic resection. Pathological examination was conducted after complete removal of specimens. The pathological result was taken as the golden standard, then IPCL classification was compared with the postoperative pathological result.ResultsEndoscopic resection was performed in 55 esophageal lesions. The infiltration depth of 44 cases assessed by IPCL classification was concordant with the postoperative pathological result, and the coincidence rate was 72.7%.ConclusionIPCL classification can achieve a high coincidence in the assessment of early esophagus carcinoma and infiltration depth of precancerous lesions. This classification is simple and has a high value of clinical application.

Intrapapillary capillary loop; Narrow band imaging;Magnifying endoscopy; Early esophageal carcinoma; AB classification

福建省衛(wèi)計(jì)委中青年骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目(編號(hào)：2017-ZQN-16)

*通信作者

R 753.1

A

1673-6575(2017)06-0772-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.14

2017-08-27

2017-10-24)