武筱燕，潘江其（綜述），姚志萍（審校）

同濟大學附屬同濟醫(yī)院心內科，上海 200065

經橈動脈行冠脈介入術后手腕部護理的研究進展

武筱燕，潘江其（綜述），姚志萍（審校）

同濟大學附屬同濟醫(yī)院心內科，上海 200065

冠脈介入治療常選擇橈動脈作為穿刺途徑。經橈動脈穿刺因具有損傷小、術后止血迅速、術后恢復快等特點而被廣泛應用于臨床。由于橈動脈的血管細小，有較多的解剖變異，因此穿刺血管易造成損傷，甚至發(fā)生各種血管并發(fā)癥。文章總結了經橈動脈行冠脈介入術后手腕部護理的研究，為手腕部護理提供理論依據，以期減少患者的術后并發(fā)癥，提高生活質量。

經橈動脈；冠脈介入術后；手腕部護理；研究進展

冠狀動脈造影術（coronary angiography，CAG）是目前臨床上診斷冠心病的“金標準”，CAG不僅能準確地判斷冠狀動脈的病變程度和范圍，還可以通過指出受損血管數及受損心肌的范圍，準確地判斷預后[1]。目前行CAG檢查有經股動脈、經橈動脈、經肱動脈[2]三種途徑。與經股動脈、肱動脈相比，經橈動脈具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷性小、止血容易、不需嚴格臥床等優(yōu)勢，患者術后生活質量明顯改善，易被患者接受。近20年該術式得到廣泛推廣和應用，已成為主流術式[3]。但仍有一些并發(fā)癥不可避免，常見的有穿刺部位出血和血腫、前臂骨筋膜室綜合征、橈動脈痙攣和閉塞、迷走神經反射、造影劑腎病等。而且由于術后腕部制動受壓，患者多有手部腫脹、疼痛、麻木等不適現象[4]。正確的手腕部護理直接關系到患者術后康復的快慢，因此，術后橈動脈穿刺部位的壓迫止血、護理及減少并發(fā)癥成為臨床護理工作的新問題。本文就經橈動脈行冠脈介入術后手腕部的止血方法進行比較，并對術后護理、并發(fā)癥護理進行綜述。

1 穿刺部位的止血方法

1.1 彈力繃帶壓迫止血法

彈力加壓繃帶是在紗布彈力帶基礎之上使用加壓墊壓迫在橈動脈穿刺點上方，使穿刺點局部保持適當壓力，起到更佳的止血作用。劉志郎等[5]將172例患者隨機分為實驗組（88例）和對照組（84例），分別采用殼聚糖護創(chuàng)海綿聯合彈力繃帶加壓包扎實驗組和采用TR-Band型橈動脈壓迫止血器止血對照組，發(fā)現與對照組相比，實驗組壓迫時間短，且重度腫脹發(fā)生率低。彈力繃帶壓迫止血法的優(yōu)點是操作簡單、舒適度高、能夠使穿刺點處形成的血栓更加牢固，進而減少術后血管并發(fā)癥的發(fā)生；缺點是其覆蓋面積大，不利于出血與血腫的觀察，易出現手部腫脹、淤青、麻木等。

1.2 止血器止血法

彈力加壓型止血器、充氣式止血器和旋帽式止血器壓迫止血是冠狀動脈介入術后較常見的、且簡單可行的橈動脈止血方法。

1.2.1 彈力加壓型止血器

目前使用的彈力帶加壓型止血器，其原理是使加壓墊壓迫在橈動脈穿刺點上方，調整彈力帶，以達到橈動脈傷口止血的目的。向麗云等[6]分析了420例經橈動脈行冠脈介入術后應用彈力帶加壓型止血器過程中的常見問題，發(fā)現有17例橈動脈穿刺切口出血，39例并發(fā)肢端缺血，18例穿刺切口周圍血腫，7例皮膚損傷。其優(yōu)點是因采用凹陷型的透明卡扣直接壓迫穿刺點，易于固定且不易移位，并可根據需要調節(jié)彈力帶的松緊，操作簡便，易于觀察，安全有效[7]；缺點是腕部過粗或過細的患者不宜使用該型止血器，另因粘扣設置，會因不慎牽拉而松脫，需加強觀察。

1.2.2 充氣式止血器

橈動脈氣囊加壓（TR-Band）是一種用于經橈動脈穿刺術后，可以充氣的透明塑料裝置[8]。操作方法[9]：清潔穿刺部位血跡以方便觀察，將導管鞘抽出2～3 cm，將TR-Band充氣式止血器的綠色標記對準穿刺部位，皮帶固定在手腕上，將導管退出，同時用充氣筒充氣至壓迫球囊內達到有效止血，通常注入量13～15 mL，最大18 mL，充氣量以既能觸到尺動脈波動，肢端血運良好，又能達到止血目的為宜。術后4 h開始放氣2 mL，以后每2 h放氣2 mL，8 h后拆除止血器。

1.2.3 旋帽式止血器

旋帽式止血器由加壓旋鈕、加壓軟墊、加壓板、腕帶構成。操作方法[9]：術后將導管鞘抽出2～3 cm，將Helix旋帽式止血器（廣州市名加醫(yī)療器械制造有限公司）軟墊中心點壓在皮膚穿刺點近端5 mm處，以確保軟墊中心處于血管穿刺點上，將綁帶固定于手腕，退出鞘管，同時將旋帽按順時針方法旋轉加壓至綠色色標，穿刺部位止血且肢端血運良好狀態(tài)停止，綠色色標壓強一般150～200 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。術后4 h開始逆時針旋轉，旋帽1圈，以后每2 h放松1圈，達到逐步降壓8 h后拆除止血器。

肖可喜等[9]通過觀察比較160例患者，發(fā)現使用充氣式止血器和旋帽式止血器均具有操作簡單、易于護理、止血效果安全可靠及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，但從舒適感、手腕活動情況方面進行比較，充氣式止血器較旋帽式止血器具有材質軟薄、富有彈力，能有效降低局部壓強，適應人體腕部生理結構的優(yōu)點。旋帽式止血器具有扣板材質堅硬、綁帶缺乏韌性、軟墊在穿刺部位受壓面積減少，壓強增大，旋帽突出會導致活動受限等缺點。岳繼華等[10]通過對不同類型橈動脈壓迫止血器的效果比較，得出兩種壓迫器均可成功達到止血目的，但在壓迫遠端的腫脹和麻木方面有一定的差異。旋帽式止血器的優(yōu)點是：凹陷型設計，壓迫動脈穿刺處不易移位，并對尺動脈和靜脈無壓迫，對血液回流無影響，從而減少了遠端腫脹和麻木的發(fā)生。充氣式止血器的缺點在于：固定膠帶完全緊貼橈動脈周圍穿刺點皮膚，受力面積大，影響血液回流；對于手腕較粗的患者，固定膠帶長度有限，會加大壓迫的壓力，造成遠端回流不暢。郭蕾等[11]主張采用個體化調節(jié)橈動脈壓力止血器法，既減少術后穿刺點并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術后恢復時間，又提高患者的術后舒適度及滿意度。彭俠等[12]通過分段放松法解除動脈壓迫止血器的影響，發(fā)現術后將動脈壓迫止血器先調4個刻度，回病房后調為2個刻度，并且每2 h放松一個刻度，4 h后解除，可有效減少局部水泡等并發(fā)癥，縮短壓迫時間。

2 術后并發(fā)癥及防治措施

2.1 穿刺部位出血及皮下血腫

穿刺部位出血和血腫為經橈動脈行介入術最常見的并發(fā)癥之一。原因主要有：①術后手腕部制動不徹底，活動后壓迫紗布滑動或止血器移位，導致血腫；②壓迫止血手法不當，時間過短，壓迫過松等；③術后手術肢體受壓，莫襯南等[13]對174例經橈動脈行介入術患者的觀察發(fā)現，護士將血壓計袖帶綁在術側肢體持續(xù)測量血壓，造成3例患者穿刺口出血；④術中使用肝素導致凝血功能不佳。

防治措施：①做好健康指導，告訴患者和家屬手腕部制動的重要性，使患者及家屬積極配合，避免手腕部過度活動；②術后禁止在術肢測血壓；③術后注意觀察穿刺部位有無出血、腫脹，指端有無麻木發(fā)紺，拇指動脈搏動及皮膚溫度情況等，以判斷包扎是否過緊。如有穿刺肢體動脈供血不足，可適當的放松繃帶或止血器以不出血為準；④注意肝素用量及監(jiān)測出、凝血時間。

2.2 骨筋膜室綜合征

骨筋膜室綜合征是經橈動脈介入治療最嚴重的并發(fā)癥，常發(fā)生于術后2～12 h，嚴重者若治療不及時，需行截肢。

防治措施：手術后要注意觀察穿刺部位及術側上肢情況，發(fā)現異常及時配合醫(yī)師處理，如①壓迫止血；②遵醫(yī)囑停用肝素；③50%硫酸鎂冷敷；④發(fā)現骨筋膜間壓力過高轉外科手術切開減壓治療。

2.3 橈動脈痙攣

引起橈動脈痙攣的主要因素包括患者的情緒緊張、操作者穿刺橈動脈的技術不熟練、反復導絲導管刺激血管及操作時間過長等。

防治措施：①術前加強心理護理，向患者講解手術過程，耐心解釋患者和家屬的疑問，緩解患者緊張情緒，必要時術前適當使用鎮(zhèn)靜劑。②術中注意患者的主訴，如訴手臂疼痛時提醒醫(yī)師暫停操作，以免損傷血管內皮，向血管內注射硝酸甘油100 μg以解除痙攣[14]。Chen等[15]報道，聯合應用肝素（3 000 U）和硝酸甘油（100 μg）或聯合維拉帕米（12.5 mg）可將其發(fā)生率由20.4%降到4.0%。③注意保暖。

2.4 橈動脈閉塞

介入操作對血管壁造成損傷，易導致局部血栓形成及血管內膜增厚，造成患者前臂動脈入徑血管狹窄及閉塞，甚至發(fā)生缺血等臨床癥狀。

防治措施：趙亞男[16]指出，術前選擇與橈動脈內徑相匹配的動脈鞘管、術中應用足夠強度的抗凝治療、術后避免長時間留置鞘管及壓迫止血，有利于減少術后橈動脈狹窄及閉塞的發(fā)生。橈動脈壓迫止血時采用“通暢止血法”，也有利于減少前臂動脈入徑血管閉塞及手掌部缺血。

2.5 迷走神經反射

迷走神經反射是經橈動脈行冠狀動脈介入治療中嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～5%[17]。疼痛和不恰當壓迫是引起血管迷走神經反射的主要原因，其他原因有血容量不足、精神因素、空腔臟器的擴張刺激等。

防治措施：①做好心理護理，緩解其緊張情緒；②拔鞘管動作輕柔，幅度不宜過大，拔管前可先行試驗性壓鞘管，疼痛明顯時，可給予利多卡因麻醉，觀察患者無低血壓及心率減慢后再拔管[17]；③拔鞘管時注意觀察，一旦發(fā)現迷走神經反射的先兆癥狀，如頭暈、惡心嘔吐、心率減慢、血壓下降，應立即平臥，頭偏一側，以防誤吸，同時給予吸氧、補液、使用阿托品提高心率及用多巴胺升壓等。

2.6 造影劑腎病

造影劑腎病是冠狀動脈常見的一種并發(fā)癥，術前伴有慢性腎功能不全糖尿病和大劑量使用造影劑是導致造影劑腎病的主要危險因素。多發(fā)生于造影術后24～48 h，3～5 d達到高峰，7～10 d恢復正常，國外報道多表現為非少尿型急性腎功能衰竭[18]。

防治措施[19]：根據造影劑排泄的原理，術后2～4 h尤其重要，加上高齡患者藥物代謝半衰期延長，建議術后4 h內補液量是總液量的1/3，理想尿量1 000 mL以上。24 h飲水量＞800 mL即可，其余由靜脈補給。

2.7 張力性水泡

屠艷梅等[20]研究結果顯示，其發(fā)生的原因與過敏體質、敷料包扎過緊、包扎時間過長以及患者的外周循環(huán)、代謝情況、皮膚的抵抗力差等有關。

防治措施：通過選擇低過敏性敷料，加壓包扎時掌握合適力度，術后逐步放松繃帶或止血器，避免加壓時間過長，掀揭膠布力度適宜等措施可避免。

3 術后護理

3.1 穿刺處及術側肢體的護理

林巧鑾等[21]通過回顧212例經橈動脈行冠狀動脈介入術后患者的護理經驗認為，回病房后右上肢制動24 h，合理運用充氣止血帶加壓止血，可減少局部血管并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者舒適度。指導患者做握拳-放松運動，3～5次/min。禁止在術肢靜脈穿刺、測量血壓。保持穿刺部位干燥、清潔，防止出血和感染。劉志郎等[5]認為，經橈動脈行造影術后4～6 h解除止血裝置（可根據壓迫效果適當延長時間）。劉莉[22]通過回顧性分析100例介入術后患者情況，總結出應密切觀察穿刺處有無滲血、滲液的情況，觀察橈動脈搏動是否良好、右手皮膚溫度、皮膚顏色、手指活動度等情況；如果患者訴手指麻木、穿刺口疼痛、手指顏色發(fā)紺、冰涼、手部水腫，提示包扎過緊，可予動脈止血帶放氣3～4 mL；如穿刺局部有出血、滲血或出現皮下出血，提示包扎過松或位置不正確，應及時調整或者重新加壓包扎；如患者訴疼痛難忍，需引起注意，是否因拔出鞘管導致橈動脈撕裂，立即給予對癥處理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2 d內不在術側肢體輸液、測血壓及提重物，1周內勿抓揉穿刺點，保持干燥清潔[23]。

3.2 生命體征的觀察

密切觀察患者的生命體征變化情況。術后24 h內給予持續(xù)心電監(jiān)護、觀察患者是否發(fā)生心動過速、室性期前收縮、傳導阻滯等情況，警惕和預防再梗死的發(fā)生。部分患者術后會因為使用擴張血管藥物、血容量不足等引起血壓改變，因此要求至少1h進行1次血壓測量，對應血壓不穩(wěn)定者每15 min進行1次血壓測量，一旦發(fā)現血壓異常改變即給予對癥治療[24]。

3.3 進食與飲水

術后患者如無惡心、嘔吐，應鼓勵患者進食，勿進食牛奶、豆?jié){等產氣性食物，鼓勵患者多飲水，一般8 h內飲水量達到1 500 mL以上，并給予500 mL靜脈補液以促進造影劑的排出，確?；颊吣蛄浚?00 mL/h，以減輕腎臟負擔[25]。

3.4 舒適護理

陶娟等[26]研究發(fā)現，通過抬高術側手臂，可以明顯減輕手腕腫脹和不適程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。姚志萍等[27]自制一種經橈動脈介入術后體位墊、張文杰等[28]自制介入上肢墊，提出人性化治療遞質，減輕患者術側肢體手腕部的疼痛感和腫脹麻木感，提高患者的舒適度。金歌等[29]提出了缺血預適應訓練72 h能有效降低患者術側肢體掌腕部的腫脹度和疼痛感，即上肢（術側）應用血壓計袖帶加壓至200～260 mmHg，持續(xù)5 min，然后松開完全恢復血流5 min，重復3～4個回合為1次訓練，上午、下午各1次。趙士榮等[30]提出疼痛評分在經橈動脈行冠脈介入治療患者的應用，當術后患者的疼痛級別為4～6分時，即給予減壓處理，并未增加穿刺處出血及皮下血腫的發(fā)生率，能減輕患者的疼痛感，提高生活質量。

4 小結

隨著冠狀動脈介入技術的發(fā)展，經橈動脈途徑因損傷小、穿刺部位并發(fā)癥少，無需臥床及不影響抗凝藥物的使用等優(yōu)點，已被普遍接受。隨著器械及技術的成熟，患者的舒適度得到了更多關注。但術后如果觀察不及時，護理不當也會引起手部的血液循環(huán)障礙，嚴重者可致手部缺血壞死。因此，應做好手腕部護理，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生，以期減少患者的痛苦，提高患者的生活質量。近年來，國外部分醫(yī)療中心已經開展冠狀動脈造影一日出院。相信在不久的將來，我國實行門診心臟介入治療指日可待。

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Research progress on wrist nursing in patients undergoing transradial coronary intervention

WU Xiaoyan，PAN Jiangqi，YAO Zhiping
Department of Cardiology，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

Transradial access for coronary angiography（CAG）and intervention has the advantages of minor invasion，less hemostasis time，and shorter recovery time，which has been widely adopted in clinical practice.But due to the interventional puncture damage caused by the small size and various anatomic variants of radial artery，artery associated complication incidence rate is inevitable.This article reviewed literatures of wrist nursing in patients undergoing transradial coronary intervention，aiming to provide theoretical evidence for wrist nursing，reduce postoperative complications，and improve the qulity of life of patients..

Transradial approach；Post-coronary intervention；Wrist nursing；Research progress

R473.6

A

2095-378X（2017）01-0065-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.019

2016-09-02）

武筱燕（1982—），女，護師，從事臨床護理工作；電子信箱：3696595@qq.com

姚志萍，電子信箱：shyaozhiping@126.com