陳亞?wèn)|，郁 春

漣水縣中醫(yī)院普外科，漣水 223400

局麻下腹膜前間隙老年性腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)48例治療體會(huì)

陳亞?wèn)|，郁 春

漣水縣中醫(yī)院普外科，漣水 223400

目的 探討局麻下腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)在老年性腹股溝直疝治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析接受局麻下腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)的48例老年性腹股溝直疝患者臨床資料及隨訪結(jié)果。結(jié)果 手術(shù)均成功，術(shù)后2～5 d出院。并發(fā)癥：血腫1例，經(jīng)超聲定位穿刺抽吸痊愈。隨訪6～60個(gè)月，平均（38.25±28.52）個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)。結(jié)論局麻下腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療老年性腹股溝直疝安全、可靠、經(jīng)濟(jì)、復(fù)發(fā)率低。

局麻下腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)已廣泛用于成人腹股溝疝的修補(bǔ)，在腹股溝斜疝和直疝治療中取得了良好的效果。但臨床上以腹股溝斜疝局麻下腹膜前間隙修補(bǔ)為主，關(guān)于局麻下老年性腹股溝直疝腹膜前間隙修補(bǔ)鮮有報(bào)道。本組采用局麻下腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)治療老年性腹股溝直疝48例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

漣水縣中醫(yī)院自2010年1月—2015年12月收治腹股溝疝663例，術(shù)前診斷的65周歲以上的腹股溝直疝患者48例。其中，男性45例，女性3例；年齡65～85歲，平均（71.29±10.34）歲；病程3個(gè)月～40年，平均（7.48±3.27）個(gè)月。左側(cè)18例，右側(cè)26例，雙側(cè)4例。合并癥包括原發(fā)性高血壓（8例），完全左束支傳導(dǎo)阻滯（1例），心房顫動(dòng)（4例），心肌梗死后（1例），慢性支氣管炎（3例），前列腺增生（2例），糖尿?。?例）。

1.2 方法

1.2.1 材料

采用國(guó)產(chǎn)善釋D10補(bǔ)片（購(gòu)自北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)股份有限公司）。該補(bǔ)片為聚丙烯材料，由上下二層補(bǔ)片組成，上層平片用于腹股溝管后壁的修補(bǔ)，下層為帶4條放射狀伸展條的圓形補(bǔ)片，直徑約10 cm，伸展條有利于補(bǔ)片在腹膜前間隙內(nèi)展平，中央還有與補(bǔ)片相連的4個(gè)花瓣，方便置入疝環(huán)內(nèi)固定。

1.2.2 手術(shù)方法

手術(shù)均采用局部麻醉[1-2]，用2%利多卡因10 mL和0.75%羅哌卡因20 mL加等量0.9%的NaCl溶液稀釋至60 mL備用（羅哌卡因的半衰期長(zhǎng)，可以有效緩解患者術(shù)后的疼痛）。下腹部常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾單，在髂前上嵴至腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2 cm處沿切口向外環(huán)方向皮下注射局麻藥混合液10 mL；在外環(huán)下方向外推開精索，緊靠?jī)?nèi)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處再注射3～5 mL。從內(nèi)環(huán)切開皮膚至外環(huán)口處，切口長(zhǎng)5 cm左右；用電刀切開皮下組織、腹外斜肌腱膜，在腹外斜肌腱膜內(nèi)側(cè)分離，內(nèi)至聯(lián)合腱，外至腹股溝韌帶，顯露并保護(hù)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)[3]。于近端神經(jīng)旁各注射約2 mL，再在精索內(nèi)下方腹橫筋膜與腹膜間注射約5 mL，如有疼痛在痛點(diǎn)處再注射少量。用電刀縱行切開提睪肌，游離精索，找到疝囊，均明確診斷為腹股溝直疝。分離疝囊周圍組織至疝囊頸部，在直疝三角的疝囊基底部環(huán)形切開腹橫筋膜前層，注意保護(hù)腹壁下血管，繼續(xù)打開腹橫筋膜第2層才能順利進(jìn)入腹膜前間隙。直疝疝囊一般較小，無(wú)需橫斷，用濕鹽水紗布充分分離腹膜前間隙5～6 cm，徹底止血，將善釋D10補(bǔ)片下層放入腹膜前間隙并用手指將其展平，上到腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合腱，下至恥骨梳韌帶以下，外側(cè)到內(nèi)環(huán)口上方，內(nèi)側(cè)至腹直肌后方，內(nèi)下側(cè)至恥骨聯(lián)合后面，完全覆蓋住恥骨肌孔平面，即覆蓋了斜疝、直疝和股疝突出部位。將補(bǔ)片的花瓣與疝環(huán)處腹橫筋膜用3-0可吸收線縫合固定，縫合關(guān)閉切開的腹橫筋膜。將上層補(bǔ)片修剪好置于精索后，分別固定于腹股溝韌帶、陷窩韌帶、髂恥束及聯(lián)合腱，加強(qiáng)腹股溝管后壁，連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)，逐層關(guān)閉切口，手術(shù)完畢。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均獲成功。術(shù)中探查疝環(huán)直徑2～5 cm。手術(shù)時(shí)間35～67 min。術(shù)后出現(xiàn)1例血腫，在超聲定位下穿刺抽吸后痊愈。無(wú)1例出現(xiàn)尿儲(chǔ)留、慢性及持續(xù)性神經(jīng)性疼痛、補(bǔ)片感染和切口感染。術(shù)后平均住院時(shí)間2～5 d。隨訪6～60個(gè)月，平均（38.25± 28.52）月，無(wú)1例遠(yuǎn)期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝直疝發(fā)病率，國(guó)外大宗病例報(bào)道在37%左右，國(guó)內(nèi)報(bào)道在腹股溝疝中占12.5%～15.9%，本文報(bào)道占7.24%（48/663）。腹股溝直疝與斜疝的好發(fā)年齡不同，斜疝可見于任何年齡段，以幼兒和老年居多；直疝發(fā)病均為成年人，以老年人居多。老年人常合并有多種基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、原發(fā)性高血壓、慢性支氣管炎和前列腺增生等，本組以原發(fā)性高血壓居多。從治療角度看，老年人對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受能力較低，易出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，如心、腦血管、呼吸道和泌尿道等的并發(fā)癥。從手術(shù)方式選擇來(lái)看，以往大多數(shù)使用充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。漣水縣中醫(yī)院自2010年以來(lái)完成腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)663例，其中老年性腹股溝直疝48例。腹膜前間隙（Bogros間隙）是一個(gè)潛在、固有的無(wú)血管、神經(jīng)的腔隙，僅有疏松結(jié)締組織和少許脂肪，位于腹橫筋膜后方，腹膜之前，容易分離[4]。在此間隙內(nèi)放置補(bǔ)片可對(duì)恥骨肌孔進(jìn)行全面覆蓋，從而治療斜疝、直疝和股疝，可一次性治療3種疝。本研究通過(guò)使用國(guó)產(chǎn)善釋D10補(bǔ)片對(duì)48例老年性直疝在局麻下行腹膜前修補(bǔ)手術(shù)有如下體會(huì)。

一是局麻藥合理的使用。本組使用2%利多卡因10 mL和0.75%羅哌卡因20 mL加等量0.9%的NaCl溶液稀釋至60 mL。羅哌卡因半衰期長(zhǎng)，可有效緩解患者術(shù)后疼痛。局部麻醉下手術(shù)對(duì)全身影響小，無(wú)需禁食和插導(dǎo)尿管，安全方便，無(wú)麻醉并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患者制動(dòng)時(shí)間短，活動(dòng)不受影響，減少圍手術(shù)期心、腦、肺及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。與其他麻醉方法相比，局部麻醉讓許多合并心、肺等基礎(chǔ)疾病、不能耐受硬膜外或全身麻醉而無(wú)法手術(shù)的患者，得到了有效治療。

二是采用國(guó)產(chǎn)善釋D10補(bǔ)片。該補(bǔ)片為聚丙烯材料，由上下二層補(bǔ)片組成，上層平片用于腹股溝管后壁的修補(bǔ)，下層為帶4條放射狀伸展條的圓形補(bǔ)片，直徑約10 cm，伸展條有利于補(bǔ)片在腹膜前間隙內(nèi)展平，中央還有與補(bǔ)片相連的4個(gè)花瓣，方便置入疝環(huán)內(nèi)固定。此補(bǔ)片放置于腹膜前間隙內(nèi)可對(duì)恥骨肌孔進(jìn)行全面覆蓋，從而治療斜疝、直疝和股疝，一次性治療了3種疝。善釋D10補(bǔ)片手術(shù)操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、恢復(fù)快、疼痛輕、慢性疼痛機(jī)會(huì)較少。

三是采用合適的疝修補(bǔ)術(shù)。直疝的修補(bǔ)術(shù)有傳統(tǒng)的各種修補(bǔ)方式、單純的補(bǔ)片修補(bǔ)、充填式無(wú)張力修補(bǔ)及現(xiàn)在的腹膜前間隙修補(bǔ)，包括腹腔鏡下進(jìn)腹腔途徑腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)（trcansabolominalpreperitoneal prosthetic，TAPP）和全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal prosthetic，TEP）的修補(bǔ)。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的開展使臨床醫(yī)師對(duì)腹膜前間隙具有更深層次的認(rèn)識(shí)[5]。公認(rèn)腹膜前間隙直疝修補(bǔ)術(shù)為全腹股溝區(qū)修補(bǔ)，對(duì)恥骨肌孔進(jìn)行全面覆蓋，是真正意義上的無(wú)張力修補(bǔ)。

四是精細(xì)的手術(shù)操作。用電刀縱行切開提睪肌，游離精索，找到疝囊，分離疝囊周圍組織至疝囊頸部，在直疝三角的疝囊基底部環(huán)形切開腹橫筋膜前層，注意保護(hù)腹壁下血管，繼續(xù)打開腹橫筋膜第2層才能順利進(jìn)入腹膜前間隙[6]。直疝疝囊一般較小，無(wú)需橫斷，較大的可以橫斷，從中央向四周用濕鹽水紗布充分游離腹膜前間隙5～6 cm，徹底止血，將善釋D10補(bǔ)片下層放入腹膜前間隙并用手指將其展平，上到腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合腱，下至恥骨梳韌帶以下，外側(cè)到內(nèi)環(huán)口上方，內(nèi)側(cè)至腹直肌后方，內(nèi)下側(cè)至恥骨聯(lián)合后面，完全覆蓋住恥骨肌孔平面，即覆蓋了斜疝、直疝和股疝突出部位。將補(bǔ)片的花瓣與疝環(huán)處腹橫筋膜用3-0可吸收線縫合固定，縫合關(guān)閉切開的腹橫筋膜。將上層補(bǔ)片修剪好置于精索后，分別固定于腹股溝韌帶、陷窩韌帶、髂恥束及聯(lián)合腱，加強(qiáng)腹股溝管后壁，連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)。

綜上所述局部麻醉下應(yīng)用善釋D10補(bǔ)片行老年性腹股直疝修補(bǔ)術(shù)能達(dá)到開放式經(jīng)腹膜前間隙修補(bǔ)疝的目的，節(jié)省麻醉費(fèi)用并降低住院總費(fèi)用?；仡櫺苑治鼋Y(jié)果表明，該術(shù)式安全可靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、術(shù)后疼痛輕、復(fù)發(fā)率低、操作簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線短，是老年人尤其伴有基礎(chǔ)疾病的患者理想的選擇，適合廣泛開展。

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Treatment of 48 cases of senile direct inguinal hernioplasty under local anesthesia

CHEN Yadong，YU Chun
Department of General Surgery，Lianshui Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianshui 223400，China

Objective To explore the application value of senile direct inguinal hernioplasty under local anesthesia. MethodsA total of 48 senile patients who underwent direct inguinal hernioplasty with local anesthesia were retrospectively analyzed.Results All the surgeries succeeded and the patients left hospital after 2 to 5 days.In particular，1 case with hematoma was observed and cured by puncture aspiration under ultrasonic location.The follow-up lasted 6 months to 5 years，with a mean of（38.25±28.52）months，without any complication.Conclusion Senile direct inguinal hernioplasty under local anesthesia is safe，reliable，and economical，with low recurrence rate.

Local anesthesia；Inguinal；Hernioplasty；Senile；Inguinal hernia

R615

A

2095-378X（2017）01-0027-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.009

2016-12-21）

陳亞?wèn)|（1975—），男，副主任醫(yī)師，從事普外微創(chuàng)治療工作；電子信箱：chenyadong0213@163.com

[關(guān)腱詞]局麻；腹膜前間隙；疝修補(bǔ)術(shù)；老年性；腹股溝直疝