孫萬鐘，蘇 輝*，姜 媛，王 穎

（高郵人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225600）

淺談肺部大咯血靶血管栓塞治療

孫萬鐘，蘇 輝*，姜 媛，王 穎

（高郵人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225600）

目的探討經(jīng)導(dǎo)管栓塞肺部大咯血靶血管對止血效果的判定及其防治措施。方法 31例介入治療患者，在DSA機(jī)引導(dǎo)下，用適量明膠海綿顆粒（條）栓塞出血動脈（靶血管）。結(jié)果 BAE后，出血量在0-3天明顯減少或停止的26例，部分減少的3例，無效的2例。結(jié)論 BAE對肺部大咯血有明顯的止血效果，且其經(jīng)濟(jì)、安全，患者創(chuàng)傷小。

大咯血；靶血管；栓塞劑；安全

肺部大咯血的患者發(fā)病原因很多，在內(nèi)科保守治療效果不理想的情況下，胸外科也不適宜手術(shù)，通過栓塞肺部咯血靶血管為止血帶來了新的途徑[1-2]?，F(xiàn)將我院有完整資料的31例病案，報到如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例，男性：19例；女性：12例，年齡30～78歲，平均55歲，主要癥狀為：咳嗽，咯大量鮮血，伴有痰或無痰，嚴(yán)重時不間斷，最大量一次出血量大于1000余毫升，所有病例均經(jīng)內(nèi)科保守治療無效。

1.2 設(shè)備與器材

大型C臂機(jī)（1000 mA），5-F動脈血管鞘，4-F或5-FC2導(dǎo)管或胃左導(dǎo)管，0.035吋超滑泥鰍導(dǎo)絲。非離子型造影劑（碘海醇、碘佛醇或碘克沙醇），自制明膠海綿顆粒和/或條。

1.3 治療方法

常規(guī)建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，床邊監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征。采用seldinger氏改良技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈成功后（部分采用左側(cè)股動脈），雙側(cè)支氣管動脈造影，部分為雙側(cè)鎖骨下動脈及肋間動脈造影，確認(rèn)靶血管后，再次造影確認(rèn)無脊髓支顯影后，如有脊髓支脊髓支顯示，則加用2.5-F微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇，再次造影確認(rèn)無脊髓支顯示，用自制明膠海綿顆粒和/或條栓塞靶血管，術(shù)中觀察靶血管血流明顯變緩后即停止栓塞，等待5～10分鐘后再次行靶血管造影，見其無明顯造影劑外溢后即停止手術(shù)。常規(guī)拔管，指壓止血，加壓包扎。術(shù)中應(yīng)不斷詢問患者有無胸背部疼痛癥狀，若有即應(yīng)考慮到有脊髓支被誤栓的可能性，并采取相應(yīng)的治療措施。術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)觀察患者下肢活動、感覺及足背動脈搏動情況；一般患者出血明顯停止，即停止垂體后葉素的使用。

2 結(jié) 果

本組31例患者，明顯有效為26例；患者出血部分減少的為3例；基本無效的為2例。術(shù)后針對不同栓塞效果的患者，分別給予相應(yīng)的處理方式。明顯有效者，就簡單給予抗炎、補(bǔ)液及基礎(chǔ)病的治療等處理；部分有效者，繼續(xù)使用垂體后葉素（用量減少）等治療，觀察最多兩周后，患者出血也基本停止；3例無效的患者，2例轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進(jìn)一步診治，1例患者家人放棄治療，自動出院。

3 討 論

3.1 出血部位的判定

（1）支氣管動脈（病變供血動脈）改變[1，4]。本組31例患者中，30例都造影發(fā)現(xiàn)了病變供血動脈，造影主要表現(xiàn)有：供血血管明顯增粗、扭曲，末端出現(xiàn)造影劑外溢改變，少部分伴有動靜脈畸形、局部瘤樣擴(kuò)張等情況，4例位于肺尖部的病變，分別為雙側(cè)鎖骨下動脈的分支（甲狀頸干）供血，加用2.5F微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇栓塞，效果比較滿意，未出現(xiàn)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥；10例患者有肋間動脈的細(xì)小分支參與病變的部分供血，微導(dǎo)管栓塞后，效果尚滿意。（2）造影劑外溢改變。本組病例，30例都有不同程度的造影劑外溢改變，表現(xiàn)為供血動脈末端出現(xiàn)“血管湖”，觀察數(shù)秒鐘后，造影劑無明顯“移走”征象。靶血管造影時，患者有明顯咳嗽癥狀；1例未發(fā)現(xiàn)供血靶血管。

3.2 大咯血介入治療的機(jī)理、前景及規(guī)范化診治

肺部大咯血最常見靶血管為支氣管動脈、肋間動脈及肺尖部鎖骨下動脈的分支（肋頸干），約占出血來源的90%以上[3]，由于各種不同病理原因一旦侵蝕靶血管而導(dǎo)致其破裂，即可發(fā)生咯血，嚴(yán)重的可危及生命，肺部大咯血靶血管栓塞治療，已被大部分文獻(xiàn)報道有效率較高，可達(dá)76%～96%[3]，目前經(jīng)過各級醫(yī)院及各位專家的不斷探索與總結(jié)，栓塞技術(shù)已日臻完善。

由于大約有5%的脊髓動脈與肺部大咯血的靶血管存在交通，因此，進(jìn)行栓塞治療，嚴(yán)重的并發(fā)癥就是脊髓前角的損傷，發(fā)生率約為0.4%～2.3%[7]，最嚴(yán)重的可發(fā)生脊髓橫貫行損傷，可出現(xiàn)誤栓脊髓平面以下痛、感覺消失及運(yùn)動能力的喪失，為避免這種情況的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前討論，DSA造影時，要認(rèn)真研判靶血管顯影的同時，有無脊髓支的顯示，并不時詢問患者有無胸背部疼痛的癥狀，如若出現(xiàn)上述兩種情況，應(yīng)加用2.5 F微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇造影劑栓塞治療。如果仍然發(fā)生脊髓損傷（術(shù)中判斷），應(yīng)立即停止推注造影劑和/或栓塞劑，同時經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)推注地塞米松和利多卡因水化液以擴(kuò)張脊髓支血管，并起到溶解微血栓的作用；術(shù)后給予甘露醇脫水，用胞磷膽堿類藥物以營養(yǎng)神經(jīng)，本組病例所出現(xiàn)的部分脊髓損傷，均不嚴(yán)重，經(jīng)上述處理后，上述癥狀在2～6周后，都完全緩解[7-9]。

對于內(nèi)科保守治療無效的肺部大咯血，而胸外科由于種種原因而不能手術(shù)或無法明確出血部位只能放棄手術(shù)的患者，只要沒有嚴(yán)重的介入治療禁忌癥，我院都首選我科進(jìn)行介入治療。術(shù)前常規(guī)胸部CT平掃+增強(qiáng)掃面是必須的，必要時，在條件允許的情況下，可合并作胸部血管CTA檢查，可減少術(shù)中選擇靶血管的盲目性[5]。2.5F的微導(dǎo)管的應(yīng)用，對防止脊髓支的損傷有較大幫助。我院用自制明膠海綿顆粒和/或條栓塞出血靶血管均取得了良好的治療效果。

肺部大咯血通過接入治療雖然都取得了良好的治療效果，但它仍然是一種姑息性治療手段，對于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺動靜脈畸形乃至于肺癌等原發(fā)性疾病并不能根治[6]。由于明膠海綿是一種中期栓塞劑，它會在24～48小時或4～8周內(nèi)，使栓塞靶血管再通，因此，患者會再次有不同程度的出血。術(shù)前與患者及其家人的充分溝通十分必要；當(dāng)出血被控制后，積極治療原發(fā)病，還需與內(nèi)科、外科、感染科等科室密切協(xié)同，以期給患者最大的治療效果。

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ISSN.2095-8242.2017.40.7751.02

本文編輯：王雨辰

蘇輝，E-mail：2232063306@qq.com