朱澤章

● 腰椎間盤突出癥最準(zhǔn)確的定義是什么？

通常在老百姓看來，只要是腰疼就可以推斷為“腰椎間盤突出”了。門診也常有患者推開門就說：“醫(yī)生我椎間盤突出，給我治治吧”。事實(shí)上，通過醫(yī)生專業(yè)的診斷，其中只有一小部分的腰痛明確是由腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的，那么，究竟腰椎間盤突出癥最準(zhǔn)確的定義是什么呢？這要從人體脊柱的解剖結(jié)構(gòu)說起。

正常人的脊柱由24節(jié)椎體構(gòu)成，它們就像一沓帽子一樣層層堆疊，彼此相連，形成一個(gè)骨性寶塔，一方面自下而上撐起人的軀干，另一方面保護(hù)自上而下穿行其中的脊髓和神經(jīng)。這其中有5節(jié)椎體構(gòu)成了我們的腰背部，這一段被稱作腰椎。腰椎作為人體軀干的中點(diǎn)，活動(dòng)大、負(fù)重多，為人體運(yùn)動(dòng)的樞紐。脊柱單個(gè)椎體之間并不直接上下相連，之間夾著一個(gè)椎間盤。椎間盤的結(jié)構(gòu)類似一個(gè)扁圓形的橡膠圈，周圍由堅(jiān)韌的纖維環(huán)包繞，中央是膠狀的髓核，它的作用是協(xié)助脊柱運(yùn)動(dòng)，同時(shí)充當(dāng)人體活動(dòng)時(shí)的減震器。青春期后，人體各種組織出現(xiàn)退變，其中椎間盤的變化發(fā)生較早，主要變化是髓核脫水導(dǎo)致椎間盤失去其正常的彈性和張力，在此基礎(chǔ)上由于較重的外傷或多次反復(fù)的不明顯損傷（如長期不良的生活習(xí)慣），造成纖維環(huán)軟弱或破裂，位于其中的髓核即由該處突出入椎管，形成椎間盤突出。突出的髓核如刺激或壓迫到穿行于脊柱之間的脊髓或神經(jīng)根，即可產(chǎn)生如腰腿串痛，下肢麻木等癥狀，如壓迫馬尾神經(jīng)，則造成襠部麻木、大小便障礙等其他神經(jīng)損害癥狀。因此，真正的腰椎間盤突出癥應(yīng)該是：① 腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)。② 腿部麻木、感覺異常，主要局限于下肢坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)。③ 一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和腿部串痛。④ 出現(xiàn)與臨床表現(xiàn)相符的影像學(xué)椎間盤突出診斷。不應(yīng)把無癥狀、體征的影像學(xué)突出診斷為腰椎間盤突出癥，也不應(yīng)籠統(tǒng)地將腰痛癥狀主觀地與影像學(xué)突出聯(lián)系起來。只有臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)統(tǒng)一，才能診斷為腰椎間盤突出癥。

● 保守治療的作用

在明確了什么是腰椎間盤突出癥后，大多數(shù)病友最關(guān)心的問題往往是怎么治，不做手術(shù)能治好嗎？雖然目前并沒有對腰椎間盤突出癥自然病程的相關(guān)研究，但大多數(shù)醫(yī)生均同意本病是一個(gè)自限性疾病，突出的椎間盤組織隨著時(shí)間推移通常會出現(xiàn)萎縮，大多數(shù)患者有自行緩解的趨勢，因此如果體檢時(shí)查出腰椎間盤突出，只要沒有癥狀，注意觀察隨訪就行了，大可不必憂心忡忡，反復(fù)求醫(yī)。而對于伴有相關(guān)臨床癥狀的腰椎間盤突出（尤其是輕、中度癥狀），也就是腰椎間盤突出癥，我們也主張應(yīng)遵循階梯治療的策略，首先采取正規(guī)的保守治療。對此，我們總結(jié)出一套保守治療三聯(lián)方案。

1.絕對臥床：臥床是所有治療椎間盤突出癥的基礎(chǔ)治療方法，建議使用硬板床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負(fù)荷對椎間盤的壓力，一般于臥床3周后癥狀可明顯好轉(zhuǎn)。此時(shí)才可逐漸開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)。后期下床后繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，逐漸取消使用腰圍。需要注意的是，不可長期使用腰圍而忽視腰腹部核心肌群的鍛煉，否則將使腰背肌肉失用性萎縮，失去腰背肌肉保護(hù)的腰椎以后將更易受損。

2.藥物治療：既往研究認(rèn)為，腰椎間盤突出癥疼痛癥狀的發(fā)病機(jī)制主要與突出的髓核對脊髓造成機(jī)械壓迫，引起化學(xué)性神經(jīng)根炎癥相關(guān)，破裂椎間盤組織自身釋放的相關(guān)炎癥因子對神經(jīng)的刺激也是造成根性疼痛的重要原因。因此，臨床上通常會對癥使用一些消炎鎮(zhèn)痛藥物幫助神經(jīng)周圍炎癥的消退，結(jié)合脫水藥、激素類藥使受壓的神經(jīng)根水腫消退，促進(jìn)損傷的纖維環(huán)和椎間韌帶的修復(fù)。

3.物理治療：雖然目前醫(yī)學(xué)界尚無確實(shí)證據(jù)證明單純熱敷、牽引或脊柱推拿等物理治療方法在腰椎間盤突出癥治療中的確切作用，但我們認(rèn)為，通過相關(guān)物理治療，患者往往可以獲得明顯的臨床癥狀緩解，對短期改善生活質(zhì)量，減輕心理負(fù)擔(dān)有明顯效果。因此，推薦有條件的病友可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，在正規(guī)理療機(jī)構(gòu)進(jìn)行物理治療。需要提醒的是，盡管保守治療方案無創(chuàng)、效費(fèi)比高，但癥狀改善較緩慢，這對患者的依從性提出了較高的要求，而臨床上許多患者無論臥床、口服藥物還是功能鍛煉，經(jīng)常有癥狀緩解便自行停止治療的現(xiàn)象。因此采取保守治療，尤其是對于首次發(fā)作的椎間盤突出癥病友，一定要嚴(yán)格遵循早期臥床、規(guī)律用藥、適量鍛煉和全程堅(jiān)持的“四項(xiàng)基本原則”，這也是保守治療方案能夠徹底治愈腰椎間盤突出癥，避免再次復(fù)發(fā)的重要前提。

● 腰椎間盤突出癥什么時(shí)候需要手術(shù)？

經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療，絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者受壓神經(jīng)根的無菌性炎癥消退、粘連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。然而仍有一部分病友癥狀持續(xù)或加重，這類患者往往病程遷延，突出的髓核很大（甚至鈣化），神經(jīng)壓迫嚴(yán)重。對于這類患者，需手術(shù)解除神經(jīng)的壓迫，否則神經(jīng)將出現(xiàn)不可恢復(fù)性損害。目前腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療是成熟、安全的，并發(fā)癥發(fā)生率較低，且手術(shù)能更快、更大程度地改善癥狀。現(xiàn)有證據(jù)表明，早期手術(shù)介入患者術(shù)后康復(fù)更快，長期神經(jīng)功能預(yù)后更好。

盡管臨床上治療的思路相對清晰，但生活中許多患者，特別是中度癥狀的患者，仍面臨這樣的困境：他們不愿意手術(shù)，但也不愿意接受無限期的保守治療，就是否應(yīng)該繼續(xù)堅(jiān)持保守治療還是轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的問題猶豫不決，并認(rèn)為缺乏客觀的界定指標(biāo)。對此，我們首先需要明確的是，保守治療的恢復(fù)往往是在治療的早期，且患者最初的改善程度往往預(yù)示著患者良好的長期療效。反之，即最初恢復(fù)程度不顯著的患者即使無限期延長保守治療，后期也很難出現(xiàn)明顯的恢復(fù)。門診中，針對這一類猶豫的患者，我們設(shè)置了3個(gè)“止損點(diǎn)”指標(biāo)。

1.麻不麻？會陰部或下肢的麻木往往是神經(jīng)受損的表現(xiàn)，而神經(jīng)的受損往往是“不可逆”的，往往會造成終身殘疾。

2.疼痛能不能忍？無法忍受的“腰腿痛”經(jīng)長期系統(tǒng)的保守治療仍不能緩解，往往會導(dǎo)致抑郁、焦慮等精神或心理問題，工作效率降低甚至勞動(dòng)能力喪失，相比非手術(shù)治療，手術(shù)通常能更快，更大程度地改善癥狀。

3.腿部力量如何，走路容不容易摔跤？觀察發(fā)現(xiàn)往往發(fā)生疼痛的肢體會變細(xì)無力，即肌肉萎縮。

以上三條紅線只要“逾越”其中一條，都建議盡快采取手術(shù)治療，否則隨著時(shí)間的延長，康復(fù)效果越來越糟，神經(jīng)功能的預(yù)后也會越來越差。