唐碩，游潔玉，劉莉

臨床研究

215例有消化道癥狀的過敏性紫癜臨床特點(diǎn)及胃鏡表現(xiàn)

唐碩，游潔玉，劉莉

目的 探討有消化道癥狀的過敏性紫癜(HSP)相關(guān)臨床特點(diǎn)及在胃鏡下的改變。方法 2014年1月至2015年1月湖南省兒童醫(yī)院消化內(nèi)科收治住院有消化道癥狀的HSP患兒215例，分析其臨床表現(xiàn)，并對119例胃鏡檢查患兒的鏡下表現(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，根據(jù)胃鏡下黏膜損害程度將患兒分成兩組，分析兩組腹痛總時間、腹痛緩解時間、住院時間、并發(fā)胰腺炎情況及并發(fā)紫癜性腎炎的情況，并分析發(fā)生重度黏膜損害的高危因素。結(jié)果 消化道癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、便血，以腹痛為首發(fā)癥狀的有90例(41.9%)。胃鏡下表現(xiàn)為不同程度的充血、水腫、花斑、糜爛、出血、潰瘍，可多種病損同時出現(xiàn)。兩組患兒在腹痛總時間及住院期間胰腺炎并發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；黏膜損害重組腹痛緩解時間、住院時間和住院期間紫癜性腎炎發(fā)生率高于黏膜損害輕組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；發(fā)生腎臟受累在HSP患兒消化道黏膜嚴(yán)重?fù)p傷的易感因素中有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 HSP腹痛可作為首發(fā)癥狀。胃鏡下特征性表現(xiàn)可輔助診斷。胃鏡下黏膜損害程度與腹痛總時間、胰腺炎發(fā)生比例無關(guān)，與腹痛緩解時間、住院時間及住院期間發(fā)生紫癜性腎炎的比例相關(guān)，且發(fā)生腎臟受累是過敏性紫癜患兒消化道黏膜嚴(yán)重?fù)p傷的相關(guān)因素。

過敏性紫癜； 胃鏡； 消化道黏膜損傷； 兒童

過敏性紫癜又稱Henoch-Schonlein紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)，是一種侵犯皮膚和其他器官細(xì)小動脈和毛細(xì)血管的過敏性血管炎，病變可累及皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)及腎臟等，其中皮疹為診斷的必備條件。胃腸道表現(xiàn)明顯的HSP由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易造成診斷和治療上的困擾?，F(xiàn)將215例因胃腸道癥狀明顯而在消化內(nèi)科住院的過敏性紫癜患兒胃鏡表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2015年1月湖南省兒童醫(yī)院消化內(nèi)科收治住院的HSP患兒215例，其中男144例，女71例，男女比例為2.03∶1；年齡3～16歲，平均(6.9±2.4)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中的HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～16歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入組前已接受激素、抗組胺治療者；(2)出現(xiàn)消化道出血、穿孔，需手術(shù)治療者。

1.5 方法 采用回顧性方法統(tǒng)計分析患兒的一般資料、臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像學(xué)檢查資料。按胃鏡下有無胃十二指腸黏膜出血[2]將患兒分為黏膜損害輕、重兩組。比較輕、重兩組患兒腹痛總時間、入院后腹痛緩解時間、住院時間及并發(fā)胰腺炎、紫癜性腎炎的情況，并分析發(fā)生重度消化道黏膜損害的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 215例HSP患兒發(fā)病前有明確前驅(qū)誘因者43例(20%)，其中呼吸道感染24例(11.2%)，食物過敏16例(7.44%)，接種疫苗2例(0.93%)，環(huán)境影響1例(0.47%)。

2.2 臨床表現(xiàn) 215例患兒均有皮疹表現(xiàn)和(或)消化道癥狀。消化道癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、便血等，病程中出現(xiàn)腹痛者有186例(86.5%)，同一天出現(xiàn)腹痛、皮疹者48例(22.3%)，僅以腹痛為首發(fā)癥狀者90例(41.9%)，患兒腹痛和皮疹出現(xiàn)的時間差為(7.72±5.47)d，病程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛者39例(18.1%)，以雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，出現(xiàn)陰莖水腫1例(0.5%)，急性胰腺炎4例(1.9%)。215例患兒住院期間檢測或有肉眼血尿或蛋白尿，出現(xiàn)腎臟損害者13例(6%)。119例有消化道癥狀者行電子胃鏡檢查，鏡下胃、十二指腸黏膜可見典型的十二指腸球部或降段充血、糜爛表現(xiàn)，腹痛部位以臍周為主，還可出現(xiàn)于左上腹部、左側(cè)腹部、劍突下。

2.3 胃鏡檢查結(jié)果 119例患兒入院后行電子胃鏡檢查(OLYMPUSPCF-Q260JI)，胃鏡檢查時患兒均有腹痛、便血、嘔吐等胃腸道癥狀。胃鏡均進(jìn)鏡至十二指腸降部。行電子胃鏡檢查的患兒中，118例(99.2%)鏡下黏膜表現(xiàn)為不同程度的充血、水腫、花斑、糜爛、出血、潰瘍，可多種病損同時出現(xiàn)，其中胃黏膜受累114例(95.8%)，十二指腸黏膜受累91例(76.5%)，胃黏膜病變常見花斑、充血及水腫，偶可見點(diǎn)狀或散在糜爛，相較于胃黏膜的損害，十二指腸黏膜損害更典型，特征性表現(xiàn)為黏膜的花斑樣出血(圖1a,見封三)，可融合成片(圖1b,見封三)，合并彌漫性的糜爛(圖1c,見封三)，嚴(yán)重者可形成潰瘍，表面覆蓋黃白苔(圖1d,見封三)。

黏膜損害可分布于食管、胃及十二指腸各段，但胃體部、胃竇部及十二指腸球部及降段的受累頻率更高，胃底部偶有累及，食管及賁門部位的黏膜病變較罕見。黏膜糜爛及出血主要發(fā)生于十二指腸，十二指腸降部更常見，其中十二指腸球部出血8例(6.7%)，十二指腸降部出血14例(11.8%)，有11例(9.1%)發(fā)生潰瘍，其中1例(0.8%)發(fā)生于食管，6例(5%)發(fā)生于十二指腸球部，4例(3.3%)發(fā)生于十二指腸降部。

將胃鏡下黏膜損害分成輕重兩組后，對兩組患兒進(jìn)行腹痛總時間、入院后腹痛緩解時間、住院時間、胰腺炎并發(fā)情況及紫癜性腎炎發(fā)生情況進(jìn)行比較，見表1。

組別n腹痛總時間腹痛緩解時間住院時間并發(fā)胰腺炎[n(%)]并發(fā)腎炎[n(%)]黏膜損害重組2510.5±4.55.0±2.511.0±3.50(0)6(24.0)黏膜損害輕組9411.5±3.53.0±1.5a9.0±2.5a3(0.03)7(7.4)b

注：與黏膜損害重組比較，aZ=-2.04，-2.52，P<0.05；bχ2=5.56，P<0.05。

表1結(jié)果表明，兩組患兒腹痛總時間及住院期間胰腺炎并發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；黏膜損害重組腹痛緩解時間、住院時間和住院期間紫癜性腎炎發(fā)生率高于黏膜損害輕組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 胃鏡下黏膜損害輕、重組臨床特征比較 對119例患兒進(jìn)行黏膜損害嚴(yán)重程度易感相關(guān)因素分析。首先采用單因素分析易感因素與胃鏡下消化道黏膜損害輕重的關(guān)系，根據(jù)其分析結(jié)果(表2)，選擇有統(tǒng)計學(xué)意義的易感因素進(jìn)入Logistic回歸模型，作非條件的多因素分析,結(jié)果表明發(fā)生腎臟受累是HSP患兒消化道黏膜嚴(yán)重?fù)p傷的相關(guān)因素(表3)。

表2 消化道黏膜損害程度易感因素單因素分析(n)

表3 消化道黏膜損害易感因素Logistic回歸模型分析

2.5 影像學(xué)表現(xiàn) 215例患兒中有166例進(jìn)行了腹部B超檢查，表現(xiàn)為不同部位腸壁部分增厚者63例(38.0%)，表現(xiàn)為腸間積液、腹腔積液、盆腔積液者55例(33.3%)，表現(xiàn)為腹腔脹氣者46例(27.7%)，表現(xiàn)為腸蠕動減弱者3例(1.8%)。

2.6 治療轉(zhuǎn)歸情況 215例患兒入院后均予以葡萄糖酸鈣、復(fù)方甘草酸單胺抗過敏，其中腹痛較明顯的148例使用靜脈糖皮質(zhì)激素，5例使用口服糖皮質(zhì)激素，其中有1例患兒出院時仍有較明顯的腹痛，而該例患兒內(nèi)鏡下表現(xiàn)黏膜為重度損傷，激素使用患兒腹痛的緩解率達(dá)到99.3%，164例患兒使用口服孟魯司特，合并支原體感染的予以阿奇霉素抗支原體治療。215例患兒住院時間為1～34d，平均住院時間為(8.93±3.86)d。出院后，在回院隨訪檢查的患兒中，1年內(nèi)有30例患兒出現(xiàn)了蛋白尿或血尿，其中有17例再次因紫癜性腎炎入住腎內(nèi)科，而這17例患兒中有6例在消化內(nèi)科住院期間使用過糖皮質(zhì)激素治療。

3 討論

HSP是兒童最常見的小血管炎，發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前較為支持IgA1分子異常糖基化，從而導(dǎo)致含有IgA1的免疫復(fù)合物在皮膚、消化道、腎臟等部位的毛細(xì)血管沉積，形成血管慢性病變的學(xué)說[3]。任何年齡均可發(fā)病，較常見于男性，學(xué)齡期兒童[4-5]，上呼吸道感染、食物及藥物過敏、昆蟲叮咬、預(yù)防接種等均可成為誘發(fā)因素，但以上呼吸道感染最為常見[5]。本組臨床資料的特點(diǎn)與以上報道相符。

2006年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會(EULAR/PReS)制定了兒童HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)：可觸性皮疹(必要條件)伴以下任何1條：(1)彌漫性腹痛；(2)任何部位活檢示IgA沉積；(3)關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛；(4)腎臟受損表現(xiàn)[血尿和(或)蛋白尿]。由診斷標(biāo)準(zhǔn)可見皮疹為診斷的必備條件。本組資料中這些有消化道癥狀的患兒均有皮疹表現(xiàn)，出現(xiàn)腹痛表現(xiàn)者186例(86.5%)，其中以腹痛為首發(fā)癥狀者90例(41.9%)，均高于國內(nèi)外相關(guān)報道[6-7]，可能與入院時診斷不明確，根據(jù)臨床癥狀收治的情況相關(guān)，皮疹與腹痛出現(xiàn)時間差為(7.72±5.47)d，另還可表現(xiàn)為嘔吐、便血等消化道癥狀，這給疾病早期的診斷和治療帶來了困難。

本研究中有119例患兒進(jìn)行了電子胃鏡檢查，有118例(99.2%)患兒胃腸道黏膜在鏡下表現(xiàn)為不同程度的充血、水腫、花斑、糜爛、出血、潰瘍，與王靜等[2]報道類似，病變可見于食管、胃體、胃竇、胃底和十二指腸球部、降段，胃體部、胃竇部、十二指腸球部及降段的病變更為多見。特征表現(xiàn)為黏膜的花斑樣出血，可融合成片，類似于皮膚紫癜的改變，嚴(yán)重者合并彌漫性的糜爛，可形成潰瘍，表面覆蓋黃白苔，而相較于胃部黏膜的病變，成片狀的出血和潰瘍更常見于十二指腸部位。影像學(xué)B超檢查對于HSP早期的診斷也有一定的輔助作用，主要表現(xiàn)為腸壁部分性增厚、腹腔腔隙的積液、腹腔脹氣及腸道動力的改變，與王寧等[8]報道類似。對于早期無皮疹表現(xiàn)的腹痛患兒，排除急腹癥，腹腔B超有相關(guān)提示，應(yīng)想到HSP的可能性，如有條件，可盡早完善胃鏡檢查，明確診斷。

本研究還發(fā)現(xiàn)患兒腹痛緩解時間、住院總時間及并發(fā)紫癜性腎炎的例數(shù)與內(nèi)鏡下黏膜損害的嚴(yán)重程度相關(guān)，與王靜等[2]報道的黏膜損害程度與腹痛總時間、入院后腹痛緩解時間、住院時間無統(tǒng)計學(xué)意義方面有差別，這可能與入院后采取的治療有關(guān)，患兒在入院時通過臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查可早期確診，入院后采取的措施類似，故相對于黏膜損傷重的患兒，黏膜損傷輕的患兒腹痛緩解時間更短，住院總時間更短；而腹痛總時間和并發(fā)胰腺炎的情況與黏膜損害程度相關(guān)性無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，可能與患兒家屬對待治療的態(tài)度及疾病早期確診從而使用糖皮質(zhì)激素抗炎有關(guān)，且提示發(fā)生HSP的患兒若治療效果差，不管胃腸道黏膜損害的輕重，需警惕胰腺炎的發(fā)生。

對于消化道黏膜損害易感因素的分析，筆者發(fā)現(xiàn)年齡、性別、皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)癥狀與胃腸道黏膜損害的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性，發(fā)生腎臟受累是發(fā)生黏膜嚴(yán)重?fù)p傷的相關(guān)因素，其發(fā)生的危險性相對于無易感因素者要高出3.93倍，而白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、血清免疫球蛋白、補(bǔ)體及發(fā)生牛奶、雞蛋食物不耐受的情況，本研究未發(fā)現(xiàn)其與黏膜受損的情況相關(guān)，血小板的情況亦與消化道黏膜損害的情況無明顯相關(guān)性，與劉國強(qiáng)等[9]報道不同。而發(fā)生紫癜性腎炎的情況與黏膜損害程度有統(tǒng)計學(xué)意義相關(guān)的結(jié)果亦與王靜等[2]報道不同。在本研究患兒治療過程中，糖皮質(zhì)激素的治療能夠有效緩解腹痛癥狀，有效率高達(dá)99.3%，結(jié)合胃鏡下檢查結(jié)果，考慮過敏性紫癜患兒的胃腸道黏膜有充血、水腫、糜爛等炎性改變，而致出現(xiàn)腹痛癥狀，而糖皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，改善血管通透性，減輕血管炎和組織水腫，從而緩解腹痛癥狀，這與國內(nèi)外相關(guān)資料相符[10-11]，而糖皮質(zhì)激素治療是否能降低腎臟受累的風(fēng)險，減少過敏性腎損害的概率，有待進(jìn)一步隨訪研究。

本研究不足在于胃鏡的完善均為住院期間進(jìn)行，缺乏長期隨訪觀察，且一些真正發(fā)生腎臟損害的兒童缺乏胃鏡檢查的資料，故胃鏡下黏膜損害與遠(yuǎn)期發(fā)生腎炎的情況有待進(jìn)一步研究。

[1] 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：688-690.

[2] 王靜，張萍萍，耿嵐嵐，等.172例兒童過敏性紫癜的胃鏡表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(9)：1342-1344.

[3]DavinJC,CoppoR.Henoch-Schonleinpurpuranephritisinchildren[J].NatRevNephrol,2014,10(10):563-573.

[4]UppalSS,HussainMA,Al-RaqumHA,etal.Henoch-Schonlein'spurpurainadultsversuschildren/adolescents:Acomparativestudy[J].ClinExpRheumatol,2006,24(2Suppl41):S26-30.

[5] 陳戟.兒童過敏性紫癜218例臨床分析[J].臨床兒科雜志,2008,26(11):961-963.

[6]Calvo-RíoV,LoriceraJ,MataC,etal.Henoch-SchonleinpurpurainnorthernSpain:clinicalspectrumofthediseasein417patientsfromasinglecenter[J].Medicine(Baltimore),2014,93(2):106-113.

[7] 朱建建,易著文,黃進(jìn)華,等.兒童過敏性紫癜118例臨床分析[J].臨床皮膚科雜志,2014,43(6):336-339.

[8] 王寧,錢林學(xué).兒童腹型過敏性紫癜[J].世界華人消化雜志,2010，18(32):3436-3442.

[9] 劉國強(qiáng),王容.兒童過敏性紫癜發(fā)生便血的危險因素分析及護(hù)理對策[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013，35(S2):504-507.

[10] 于生友,于力,王麗娜.甲潑尼龍沖擊遞減療法治療重癥過敏性紫癜的臨床療效[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2011,26(9):696-698.

[11]BlumanJ,GoldmanRD.Henoch-Schonleinpurpurainchildren:limitedbenefitofcorticosteroids[J].CanFamPhysician,2014,60(11):1007-1010.

(本文編輯：劉穎)

Endoscopic and clinical features of 215 cases of pediatric Henoch-Schonlein purpura with digestive tract symptoms

TANGShuo,YOUJieyu,LIULi.

DepartmentofGastroenterology,HunanChildren'sHospital,Changsha410007,China

Objective To study the endoscopic and clinical features of Henoch-Schonlein purpura(HSP) in children with digestive tract symptoms.Methods Analyze the clinical features of 215 children with HSP in our hospital and summarize endoscopic results of 119 children who took gastroscopy. According to severity of mucosa damage under endoscopy, the children were divided into two groups. The total time of abdominal pain, the time of abdominal pain after admission, the hospital stay, the rate of pancreatitis and HSPN were compared between the two groups, and the high risk factors of severe mucosal damage were analyzed.Results The major digestive clinical manifestations of HSP were abdominal pain, emesia and hematochezia; abdominal pain was found as the first-onset symptom in 90 cases (41.9%). No significant difference was observed in the total time of abdominal pain and rate of pancreatitis between the two groups(P>0.05). Significant differences was observed in the time of abdominal pain after admission, the hospital stay and the rate of HSPN between the two groups (P<0.05). The rate of renal damage was of statistical significance in the risk factors of HSP children with severe digestive mucosa damage.Conclusion Abdominal pain can be the first-onset symptom. The endoscopic results of HSP in children can help to make the diagnosis. The severity of mucosa damage under endoscopy of HSP in children is not correlated with the total time of abdominal pain or the rate of pancreatitis, but is significantly correlated with the time of abdominal pain after admission, the hospital stay and the rate of HSPN. The risk factor associated with severe mucosa damage in HSP is renal damage.

Henoch-Schonlein purpura; Endoscopy; Gastrointestinal mucosal damage; Children

410007 長沙，湖南省兒童醫(yī)院消化內(nèi)科

唐碩(1982-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向：小兒消化系統(tǒng)疾病的診治

唐碩，E-mail：cstanghui@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.01.008

R725.7

A

1674-3865(2017)01-0029-04

2016-06-30)