李 英,易紅梅,肖 英,陳雪梅,郭利明

快速康復外科在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究

李 英,易紅梅,肖 英,陳雪梅,郭利明

目的 探討快速康復外科(fast track surgery， FTS)在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選擇2014年1月—2015年9月在成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)的肺癌160例，采用隨機數(shù)字表法隨機將其分為觀察組和對照組各80例，觀察組行胸腔鏡肺癌根治術(shù)聯(lián)合FTS治療，對照組行胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療，觀察比較兩組手術(shù)相關(guān)指標、術(shù)前及術(shù)后3 d外周血免疫因子水平以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后拔管時間、下床活動時間、術(shù)后3 d視覺模擬評分得分、術(shù)后住院時間及住院費用均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)及白細胞介素10(IL-10)水平均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組TNF-α及IL-6水平均低于對照組，IL-10水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%明顯低于對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率37.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 FTS應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)可改善患者手術(shù)相關(guān)指標，提高患者免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

肺腫瘤；快速康復外科；胸腔鏡；外科手術(shù)

近幾年來，隨著環(huán)境污染以及生活方式改變，肺癌發(fā)病率逐漸增高。胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、肺功能損失少及患者術(shù)后恢復快等優(yōu)點，已普遍應(yīng)用于臨床[1]。盡管胸腔鏡手術(shù)對肺癌患者帶來的創(chuàng)傷相對較小，但是作為侵襲性手術(shù)，仍然會給肺癌患者帶來一定傷害[2]。肺癌患者主要為老年人，多伴發(fā)1種或多種慢性疾病，身體耐受性相對較差，術(shù)后恢復常不盡滿意?？焖倏祻屯饪?fast track surgery， FTS)理念是在圍術(shù)期內(nèi)對患者采取相關(guān)措施，降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率，促進患者快速康復的現(xiàn)代醫(yī)學理念[3]。為探求促進腹腔鏡肺癌根治術(shù)患者康復的措施，成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院將FTS理念應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者之中，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2015年9月在成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)的肺癌160例，男102例(63.75%)，女58例(36.25%)；年齡46～74(55.38±2.49)歲。病程6個月～2.6年(15.33±1.67)月。所有患者均按照中華醫(yī)學會腫瘤科學會發(fā)布的肺癌相關(guān)診斷標準[4]確診。病灶位置：右上肺39例(24.38%)，右中肺5例(3.13%)，右下肺44例(27.50%)，左上肺34例(21.25%)，左下肺38例(23.75%)。病理類型：腺癌89例(55.63%)，鱗癌33例(20.63%)，腺鱗癌38例(23.75%)。TNM分期：I期102例(63.75%)，II期50例(31.25%)，III期8例(5.00%)。納入標準：①胸腔鏡手術(shù)耐受患者；②神經(jīng)或精神狀況正?；颊撸虎壑橥獠⒑炇鹬橥鈺颊?。排除標準：①肺癌已轉(zhuǎn)移患者；②合并其他惡性腫瘤患者；③合并肝及腎等重大臟器疾病患者；④孕婦及哺乳期女性患者。將上述肺癌160例采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組兩組各80例。兩組年齡、性別、病程及病灶位置等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 采用不同方法治療的肺癌兩組一般資料比較[±s,例(%)]

注：觀察組為行胸腔鏡肺癌根治術(shù)聯(lián)合快速康復外科治療者，對照組為行胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療者

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組：觀察組行胸腔鏡肺癌根治術(shù)聯(lián)合FTS治療。胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療：患者取側(cè)臥位，靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，做出觀察孔、主操作孔及副操作孔，然后于觀察孔置入胸腔鏡，于操作孔置入器械，單向推進，依次游離肺靜脈、肺動脈、支氣管，以腔鏡切割縫合器處理，以標本袋取出肺葉，同期清掃淋巴結(jié)，放置胸腔引流管后關(guān)胸。FTS治療：①術(shù)前認真開展健康宣教，疏導患者緊張心理，讓患者明白FTS及胸腔鏡肺癌根治術(shù)的重要性、特點及注意事項，爭取其配合。指導患者吹氣球，以完成呼吸功能訓練，每次10 min，每日3次。術(shù)前2 h禁止飲水，6 h禁止進食。②術(shù)中保證室溫，體溫過低患者可使用變溫毯調(diào)節(jié)體溫，確?；颊唧w溫恒定；嚴格控制麻醉藥物使用量，以縮短術(shù)后拔管時間；術(shù)中降低輸液量(<1500 ml)；術(shù)中盡量減少擠壓、翻動肺次數(shù)，避免過度擾動肺臟；動靜脈、氣管以一次性切割縫合器處理，盡量縮短手術(shù)時間；視覺模擬評分(VAS)得分≥7分患者以自控硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)鎮(zhèn)痛。③術(shù)后嚴格控制進食時間，麻醉反應(yīng)結(jié)束3 h左右即可給予患者飲食；按照患者引流情況及生命體征控制液體入量，通?？刂圃?000 ml以內(nèi)；女性術(shù)后2 h拔除尿管，男性則視前列腺及年齡情況適當延長尿管拔除時間；術(shù)后當天即行呼吸功能訓練，行床上四肢活動，術(shù)后1 d開始床旁活動；VAS得分≥5分即口服鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛；1 d內(nèi)床旁檢查胸腔引流管，若肺復張良好、無漏氣，且1 d引流量<300 ml，可將胸腔引流管拔除。若肺復張不良、漏氣明顯，行負壓吸引。④引流管拔除后，患者傷口愈合良好，無明顯胸痛或胸痛較輕，胸部X線檢查無>30%氣胸、肺部感染或胸腔積液，患者無明顯不適，即可出院。

1.2.2 對照組：對照組行胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療。胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療方法同觀察組。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組手術(shù)相關(guān)指標、術(shù)前及術(shù)后3 d外周血免疫因子水平以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)相關(guān)指標包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后拔管時間、下床活動時間、術(shù)后3 d VAS得分、術(shù)后住院時間、住院費用。免疫因子包括腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)及白細胞介素10(IL-10)。術(shù)后并發(fā)癥包括肺不張、膿胸、肺部感染、呼吸衰竭、支氣管胸膜瘺、心律失常、尿路感染及切口愈合不良。TNF-α、IL-6及IL-10采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測，TNF-α、IL-6及IL-10試劑盒均由美國 Uscn Life Science生產(chǎn),嚴格按照試劑盒說明書進行測定。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及切口長度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后拔管時間、下床活動時間、術(shù)后3 d VAS得分、術(shù)后住院時間及住院費用均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 采用不同方法治療的肺癌兩組手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)

注：觀察組為行胸腔鏡肺癌根治術(shù)聯(lián)合快速康復外科治療者，對照組為行胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療者；VAS為視覺模擬評分

2.2 外周血免疫因子水平比較 術(shù)前兩組TNF-α、IL-6及IL-10水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，兩組TNF-α、IL-6及IL-10水平均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組TNF-α及IL-6水平均低于對照組，IL-10水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 采用不同方法治療的肺癌兩組術(shù)前及術(shù)后3 d外周血免疫因子水平比較(±s)

注：觀察組為行胸腔鏡肺癌根治術(shù)聯(lián)合快速康復外科治療者，對照組為行胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療者；與本組術(shù)前比較，aP<0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(8/80)明顯低于對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率37.50%(30/80)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.7041,P<0.0001)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見表4。

表4 采用不同方法治療的肺癌兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

注：觀察組為行胸腔鏡肺癌根治術(shù)聯(lián)合快速康復外科治療者，對照組為行胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療者

3 討論

針對肺癌治療，傳統(tǒng)上多行開胸手術(shù)。開胸手術(shù)盡管能夠切除病灶，但卻存在手術(shù)時間長、創(chuàng)傷面積大、臟器暴露時間長及并發(fā)癥多等缺點[5]。與開胸手術(shù)相比較，胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療肺癌具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復快等優(yōu)點[6]。FTS的核心是抑制機體炎癥反應(yīng)、保護免疫功能、減少并發(fā)癥，促進患者術(shù)后快速康復[7]。腔鏡技術(shù)是FTS實施的基石，在腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上實施FTS，能夠最大程度降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，提高機體免疫力，增強患者抵抗腫瘤能力[8]。

FTS應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有下列優(yōu)勢：①術(shù)前健康宣教可以緩解患者緊張心理，提高患者治療依從性[9]；進行呼吸功能訓練，可以改善患者肺功能。②縮短術(shù)前禁止飲食時間可以降低患者緊張程度，為患者提供營養(yǎng)支持，保護胃腸道功能，維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。因為術(shù)前禁止飲食時間短，術(shù)前不需補充液體，從而降低液體負荷，避免加重心血管及肺的負擔，促進胃腸道功能恢復，減少應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率[10]。③術(shù)中監(jiān)測患者體溫，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，使用變溫毯，沖洗液、靜脈滴注液體均進行加溫處理，維持患者體溫正常，可避免術(shù)后感染及心血管并發(fā)癥的發(fā)生[11]。④術(shù)后疼痛為術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，充分止痛為FTS的主要觀點。在入院時即對患者行VAS，掌握患者對基礎(chǔ)疼痛的敏感程度，若患者VAS得分≥7分，術(shù)中行自控硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)鎮(zhèn)痛，術(shù)后每天進行VAS，并按照評分結(jié)果進行分級止痛處理，有效阻斷傳導應(yīng)激反應(yīng)信號，減輕炎癥反應(yīng)[12]。⑤嚴格控制麻醉藥物使用量，盡量減少麻醉時間，避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[13]。⑥術(shù)后早期進食，可為患者提供充足能量，提升免疫能力。術(shù)后早期進行功能訓練，可以加強患者肺功能，促進患者康復。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后拔管時間、下床活動時間、術(shù)后3 d VAS得分、術(shù)后住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。提示FTS應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有一定的優(yōu)勢。

IL-6為機體重要的炎性介質(zhì)，可誘導機體發(fā)生炎癥反應(yīng)，提高淋巴細胞分化水平，增強炎癥反應(yīng)，最終導致組織細胞破壞[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，機體受創(chuàng)傷后4 h血清IL-6水平即顯著升高，并于8 h左右達到峰值[15]。IL-10為內(nèi)源性炎性細胞抑制因子，對炎癥反應(yīng)具有重要的抵抗作用，可有效保護組織器官，避免組織器官受到炎性損傷[16]。有資料顯示，IL-10可顯著抑制釋放IL-6及TNF-α等炎性因子，從而發(fā)揮抗炎作用[17]。TNF-α為機體創(chuàng)傷早期產(chǎn)生的炎性細胞因子，可誘導生成急性蛋白，提高巨噬細胞增殖及分化水平，增強機體免疫能力[18]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后3 d觀察組TNF-α及IL-6水平均低于對照組，IL-10水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。提示FTS可減輕胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，提高機體免疫功能。

另外，本研究結(jié)果還顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%明顯低于對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率37.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。提示FTS可降低胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，F(xiàn)TS應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)可改善患者手術(shù)相關(guān)指標，提高患者免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

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Fast Rehabilitation Surgery in Application of Radical Operation for Lung Cancer under Thoracoscope

LI Ying, YI Hong-mei, XIAO Ying, CHEN Xue-mei， GUO Li-ming

Objective To investigate effects of fast rehabilitation surgery (FRS) in application of radical operation for lung cancer under thoracoscope. Methods A total of 160 patients with lung cancer undergoing radical operation for lung cancer under thoracoscope during January 2014 and September 2015 were divided into observation group (n=80) and control group (n=80) according to the random number table. Observation group was treated with radical operation for lung cancer under thoracoscope combined with FRS, while control group was treated with radical operation for lung cancer under thoracoscope only. Postoperative indicators, levels of immunologic factors before operation and 3 d after operation and postoperative incidence rate of complications were observed and compared in two groups. Results Values of postoperative extubation time, off-bed activity time, visual analogue scales (VAS) score on postoperative 3rdd, postoperative length of stay and hospitalization costs in observation group were lower than those in control group (P>0.05). On postoperative 3rdd, levels of tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-6 (IL-6) and IL-10 were significantly higher than those before operation in two groups (P<0.05); TNF-α and IL-6 levels were significantly lower, while IL-10 level was significantly higher in observation group than those in control group (P<0.05). Incidence rate of postoperative complications in observation group (10.00%) was significantly lower 37.50% in control group (P<0.05). Conclusion FRS in application of radical operation for lung cancer under thoracoscope can effectively improve the postoperative indicators, improve immunological function and reduce incidence rate of postoperative complications.

Lung neoplasms； Fast rehabilitation surgery; Thoracoscopes; Surgical procedures, operative

四川省衛(wèi)生廳課題(090117)

610500 成都,成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胸心外科

R734.2

A

1002-3429(2017)02-0086-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.026

2016-09-08 修回時間：2016-10-07)