楊秀麗，史軍然，薛紅霞，高 虹，薛晉玲，劉連鳳

吸痰前預(yù)吸高濃度氧對重癥毛細(xì)支氣管炎患兒經(jīng)皮血氧飽和度的影響

楊秀麗，史軍然，薛紅霞，高 虹，薛晉玲，劉連鳳

目的 探討吸痰前預(yù)吸高濃度氧對重癥毛細(xì)支氣管炎經(jīng)皮血氧飽和度的影響。方法 將石家莊市第六醫(yī)院收治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的重癥毛細(xì)支氣管炎120例按照入院病案號(hào)奇偶數(shù)分為觀察組和對照組各60例。兩組均采取嚴(yán)密觀察病情變化、吸氧及霧化吸入等對癥支持綜合治療。觀察組霧化吸入治療后用排痰機(jī)震動(dòng)排痰5 min，同時(shí)予100%純氧吸入5 min，然后由同一個(gè)人行負(fù)壓吸痰操作。對照組霧化吸入治療后僅用排痰機(jī)震動(dòng)排痰5 min后行負(fù)壓吸痰操作。兩組分別于吸痰前5 min、吸痰時(shí)和吸痰后5 min測定比較經(jīng)皮血氧飽和度，并記錄比較治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組吸痰時(shí)經(jīng)皮血氧飽和度水平均較吸痰前5 min明顯降低，吸痰后5 min恢復(fù)正常，對照組波動(dòng)幅度大于觀察組，組間、不同時(shí)間點(diǎn)間、組間·不同時(shí)間點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=40.530，P<0.001；F=723.893，P<0.001；F=15.237，P<0.001)。結(jié)論 重癥毛細(xì)支氣管炎患兒在霧化吸入后振動(dòng)排痰機(jī)排痰的過程中給予短時(shí)間100%純氧吸入，可增加患兒體內(nèi)氧儲(chǔ)備，改善患兒因吸痰刺激引起的經(jīng)皮血氧飽和度下降。

細(xì)支氣管炎；吸痰；血氧飽和度

兒童呼吸系統(tǒng)疾病在所有兒童疾病中發(fā)病率占第1位，其中毛細(xì)支氣管炎是兒童最常見的下呼吸道感染性疾病之一。毛細(xì)支氣管炎也叫急性感染性細(xì)支氣管炎，多見于2歲以下嬰幼兒，高發(fā)年齡為2～6個(gè)月嬰兒，呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus， RSV)是引起此病的常見病原體[1]。毛細(xì)支氣管炎患兒病程變化快，醫(yī)務(wù)人員很難準(zhǔn)確對病情進(jìn)行評估并給予相應(yīng)治療。毛細(xì)支氣管炎患兒喘憋期治療非常關(guān)鍵，尤其重癥患兒，喘憋期患兒可發(fā)生一系列并發(fā)癥，如呼吸衰竭、心力衰竭、腦水腫、消化道出血等，可導(dǎo)致病情迅速加重、惡化，甚至引起死亡[2]。對毛細(xì)支氣管炎患兒臨床上常選用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入，糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物、硫酸鎂靜脈滴注及加強(qiáng)呼吸道管理等治療來緩解喘憋癥狀，免疫營養(yǎng)支持及維持水、電解質(zhì)平衡等綜合治療促進(jìn)疾病恢復(fù)，減少并發(fā)癥，降低病死風(fēng)險(xiǎn)。近年小兒呼吸道疾病的呼吸道管理越來越受到臨床醫(yī)師及廣大護(hù)理人員重視。毛細(xì)支氣管炎是小兒呼吸內(nèi)科常見病和多發(fā)病，由于患兒年齡小，不能有效咳痰及清理呼吸道分泌物，導(dǎo)致通、換氣功能受影響，而霧化吸入后拍背吸痰是清理呼吸道分泌物最有效的方法。為緩解吸痰對重癥毛細(xì)支氣管炎患兒血氧飽和度的影響，我們采取預(yù)吸純氧方法并進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月—2016年2月石家莊市第六醫(yī)院收治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的2～12個(gè)月重癥毛細(xì)支氣管炎120例，按入院病案號(hào)奇偶數(shù)分為觀察組和對照組各60例。觀察組男34例，女26例；年齡2～12(6.0±2.4)個(gè)月；病程1～3(1.4±2.1)d；并發(fā)癥包括呼吸衰竭7例，心力衰竭2例，電解質(zhì)紊亂5例，腹瀉3例。對照組男27例，女23例；年齡2～12(6.0±2.3)個(gè)月；病程1～3(1.5±1.9)d；并發(fā)癥包括呼吸衰竭8例，心力衰竭3例，電解質(zhì)紊亂4例，腹瀉4例。兩組性別及年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有入組患兒家長均知情同意并簽署知情同意書留檔。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查及病原學(xué)檢測等綜合分析明確診斷為毛細(xì)支氣管炎，對疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，均為重癥毛細(xì)支氣管。重癥毛細(xì)支氣管炎臨床表現(xiàn)[1，3]：①呼吸頻率>70/min；②有鼻翼扇動(dòng)或呻吟；③胸壁吸氣性三凹征重度(肋間隙凹陷極度明顯)；④血氧飽和度0.82；⑤喂養(yǎng)量下降至正常一半以上(1/2～2/3)或拒食；⑥精神狀況差，萎靡或極度煩躁不安，甚至出現(xiàn)嗜睡、昏迷表現(xiàn)。

1.3 治療方法 兩組確診后均嚴(yán)密觀察病情變化、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、加強(qiáng)呼吸道管理，對癥霧化吸入糖皮質(zhì)激素及靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑、膽堿能受體阻滯劑，靜脈滴注茶堿類藥物、硫酸鎂等來緩解患兒喘憋癥狀，并輔以免疫營養(yǎng)支持及維持水、電解質(zhì)平衡等治療。觀察組霧化吸入治療后用排痰機(jī)震動(dòng)排痰5 min，同時(shí)予100%純氧吸入5 min，然后由同一個(gè)人行負(fù)壓吸痰操作，負(fù)壓-18～-13 kPa，吸痰時(shí)間每次≤15 s。對照組霧化吸入治療后僅用排痰機(jī)震動(dòng)排痰5 min后行負(fù)壓吸痰操作，方法同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組分別于吸痰前5 min、吸痰時(shí)和吸痰后5 min采用508多功能監(jiān)護(hù)儀測定比較經(jīng)皮血氧飽和度，并記錄比較治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。為減少誤差，吸痰和經(jīng)皮血氧飽和度測定分別由同一個(gè)人操作記錄。

2 結(jié)果

兩組吸痰時(shí)經(jīng)皮血氧飽和度水平均較吸痰前5 min明顯降低，吸痰后5 min恢復(fù)正常，對照組波動(dòng)幅度大于觀察組，組間、不同時(shí)間點(diǎn)間、組間·不同時(shí)間點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=40.530，P<0.001；F=723.893，P<0.001；F=15.237，P<0.001)，見表1。重癥毛細(xì)支氣管炎患兒在霧化吸入后振動(dòng)排痰機(jī)排痰過程中給予短時(shí)間100%純氧吸入，可增加患兒體內(nèi)氧儲(chǔ)備，改善患兒因吸痰刺激而引起的經(jīng)皮血氧飽和度下降，見圖1。兩組治療過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 采用不同預(yù)處理方式吸痰的重癥毛細(xì)支氣管炎兩組不同時(shí)間點(diǎn)經(jīng)皮血氧飽和度水平比較(±s)

注：觀察組為霧化吸入治療后用排痰機(jī)震動(dòng)排痰，同時(shí)予100%純氧吸入，然后由同一個(gè)人行負(fù)壓吸痰操作者；對照組為霧化吸入治療后僅用排痰機(jī)震動(dòng)排痰后行負(fù)壓吸痰操作者

圖1 采用不同預(yù)處理方式吸痰的重癥毛細(xì)支氣管炎兩組不同時(shí)間點(diǎn)經(jīng)皮血氧飽和度水平比較

注：觀察組為霧化吸入治療后用排痰機(jī)震動(dòng)排痰，同時(shí)予100%純氧吸入，然后由同一個(gè)人行負(fù)壓吸痰操作者；對照組為霧化吸入治療后僅用排痰機(jī)震動(dòng)排痰后行負(fù)壓吸痰操作者

3 討論

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時(shí)期易患的呼吸系統(tǒng)喘息性疾病，是由多種病原體引起的以喘憋、三凹征、喘鳴音為主要表現(xiàn)的急性感染性疾病[4]。在我國北方毛細(xì)支氣管炎多發(fā)生于冬春季節(jié)，全年均有發(fā)病，以上皮細(xì)胞壞死脫落及炎性因子堆積阻塞小氣道為病理特點(diǎn)[5-6]，發(fā)病年齡多見于2歲以下嬰幼兒，尤其是<6個(gè)月的小嬰兒。臨床上引起嬰幼兒喘息性疾病毛細(xì)支氣管炎的病原體以RSV最常見，此外，還有腺病毒、呼腸病毒等。肺炎支原體及衣原體等少數(shù)細(xì)菌感染亦可引起毛細(xì)支氣管炎。毛細(xì)支氣管炎臨床癥狀類似肺炎，且喘憋更顯著，部分毛細(xì)支氣管炎尤其重癥毛細(xì)支氣管炎患兒有發(fā)展成為哮喘可能[7-9]?；純焊腥綬SV后，病變主要侵襲直徑約75～300 μm的毛細(xì)支氣管，黏液分泌增加，有細(xì)胞破壞物、纖維索堵塞，出現(xiàn)上皮細(xì)胞壞死及支氣管周圍淋巴細(xì)胞浸潤，引起氣道阻塞、狹窄。毛細(xì)支氣管炎炎癥可波及肺泡、肺泡壁、肺間質(zhì)，可有肺氣腫、肺不張表現(xiàn)。患兒感染RSV后，氣道中的炎性物質(zhì)刺激氣道，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增高，引起廣泛毛細(xì)支氣管管壁平滑肌收縮、痙攣，進(jìn)一步加重氣道管腔狹窄，從而加大氣流受限和通氣阻力，肺內(nèi)壓明顯升高，肺循環(huán)淤血，肺內(nèi)動(dòng)靜脈循環(huán)壓力增加，使得毛細(xì)血管通透性升高，肺內(nèi)血液、淋巴系統(tǒng)循環(huán)受阻，加重了氣道炎癥反應(yīng)，并使得細(xì)胞內(nèi)能量代謝發(fā)生紊亂，小氣道阻力明顯增加，肺順應(yīng)性迅速下降，進(jìn)一步加重通氣和血流比例失調(diào)，從而使患兒呼吸做功增加，出現(xiàn)干咳和發(fā)作性呼吸困難，咳與喘憋常同時(shí)發(fā)生，病情輕重不等。如患兒病情持續(xù)加重，常出現(xiàn)失代償期表現(xiàn)，此時(shí)查血?dú)夥治龀Ｌ崾净純河卸趸间罅簦霈F(xiàn)呼吸性酸中毒、混合性酸中毒，動(dòng)脈血氧分壓降低，如不及時(shí)干預(yù)治療，可進(jìn)一步加重肺循環(huán)和體循環(huán)障礙，發(fā)展成心力衰竭，甚至多臟器功能衰竭，進(jìn)而危及生命。有文獻(xiàn)報(bào)道，毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病機(jī)制可能與病毒感染后免疫功能紊亂相關(guān)，重癥毛細(xì)支氣管炎患兒有明顯的體液、細(xì)胞免疫功能紊亂，其血清IgA、IgG、補(bǔ)體C3水平均降低，并存在T淋巴細(xì)胞亞群的變化[10-11]。

目前，毛細(xì)支氣管炎缺乏特別有效治療方法，多以常規(guī)對癥支持治療為主，亦有加用一些中藥輔助治療者，其治療目的是解除患兒氣道梗阻、改善通氣、控制喘憋癥狀，減少或避免呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。毛細(xì)支氣管炎治療主要包括一般護(hù)理、氧療及呼吸道管理；補(bǔ)充液體，預(yù)防脫水；降低氣道炎癥反應(yīng)，解除支氣管平滑肌痙攣，緩解氣促及喘憋癥狀；中醫(yī)中藥；免疫調(diào)節(jié)治療等。隨著人們對小兒呼吸系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)，呼吸道管理在臨床護(hù)理中的重要作用越來越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。霧化吸入治療是指氣溶膠吸入治療方法，即將糖皮質(zhì)激素[12-13]、支氣管擴(kuò)張劑、某些抗生素、抗真菌藥物制成氣溶膠、干粉或藥物溶液，通過霧化吸入裝置，以煙或霧的形式使用壓縮空氣或連續(xù)氧氣氣流，通過患兒呼吸動(dòng)作，經(jīng)口、鼻腔吸入氣道或肺部。被吸入的藥物微粒可直接沉積于氣管、支氣管、細(xì)支氣管膜表面，與藥物受體結(jié)合而發(fā)揮治療疾病或改善癥狀的目的。霧化吸入治療具有直達(dá)病灶，起效直接、迅速，操作簡單，安全，無痛苦，治療依從性好，全身不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。霧化吸入后拍背吸痰已成為目前呼吸系統(tǒng)疾病如小兒支氣管肺炎、毛細(xì)支氣管炎及嬰幼兒哮喘等疾病的常規(guī)治療方法之一，已廣泛應(yīng)用于小兒呼吸系統(tǒng)疾病。

振動(dòng)排痰機(jī)是一種簡單、無創(chuàng)的治療手段，通過將機(jī)械振動(dòng)能量由體表傳導(dǎo)至肺內(nèi)深部組織，能使墜積在氣管、支氣管、細(xì)支氣管、段支氣管及肺泡等的分泌物、痰液、痰栓松動(dòng)，使液化的痰液自動(dòng)向主支氣管方向移動(dòng)，可調(diào)節(jié)頻率大小和使用時(shí)間，并能根據(jù)預(yù)設(shè)時(shí)間啟動(dòng)自動(dòng)關(guān)閉功能，具有操作方便、易于控制、力度均勻及頻率穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了人手叩擊力度、強(qiáng)度大小因人而異、不易控制的不足，符合省力原則，降低了人工排痰勞動(dòng)強(qiáng)度，減少了護(hù)理工作量，且振動(dòng)排痰機(jī)產(chǎn)生的定向力可穿透皮膚、肌肉、組織和體液，有利于深部痰液的排出，避免了患兒因?qū)ψo(hù)理人員恐懼而導(dǎo)致哭鬧不合作現(xiàn)象，大大減少了醫(yī)護(hù)人員工作量[14-15]。毛細(xì)支氣管炎患兒RSV等病毒感染后，支氣管平滑肌收縮、痙攣，毛細(xì)支氣管上皮細(xì)胞受損，局部黏膜充血水腫，炎性分泌物滲出增多，堵塞氣道，這是毛細(xì)支氣管炎患兒發(fā)生喘息的主要原因，而氣道阻塞較重的患兒再次出現(xiàn)喘息的可能性較大。吸痰目的是清除呼吸道分泌物，改善通氣和換氣功能，增加患兒氧合，改善低氧血癥和二氧化碳潴留。吸痰在一定程度上可減輕患兒氣道阻塞情況，改善患兒肺功能[16]。臨床上由于多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒年齡小，不能很好地配合臨床護(hù)理治療，對治療效果產(chǎn)生一定影響。吸痰對患兒來說是刺激性操作，吸痰過程中可引起患兒，尤其是重癥患兒一過性經(jīng)皮血氧飽和度下降，如何減少此現(xiàn)象發(fā)生，一是增加?？谱o(hù)理人員操作技能培訓(xùn)；二是縮短操作時(shí)間；三是操作前給予患兒充足的氧，加強(qiáng)患兒體內(nèi)氧儲(chǔ)備，增強(qiáng)患兒缺氧耐受；四是治療期間護(hù)理人員要親切照看患兒，給予人文關(guān)懷，避免患兒因情緒波動(dòng)而加重呼吸道負(fù)擔(dān)，影響治療效果。

本研究結(jié)果顯示兩組吸痰時(shí)經(jīng)皮血氧飽和度水平較吸痰前5 min明顯降低，吸痰后5 min恢復(fù)正常，對照組波動(dòng)幅度大于觀察組，組間、不同時(shí)間點(diǎn)間、組間·不同時(shí)間點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明重癥毛細(xì)支氣管炎患兒加強(qiáng)呼吸道管理，可改善患兒缺氧情況，吸痰前預(yù)吸高濃度氧，即在吸痰前排痰機(jī)排痰過程中給予短暫吸入100%純氧5 min，可有效減少吸痰刺激過程中患兒經(jīng)皮血氧飽和度下降情況。分析其機(jī)制可能為吸痰前預(yù)吸高濃度氧(100%純氧)增加了患兒體內(nèi)氧儲(chǔ)備，減少因吸痰刺激等呼吸道管理引起的患兒體內(nèi)氧合的波動(dòng)[17]。吸痰前呼吸道被分泌物堵塞，吸氧的有效性降低，故通過吸痰前預(yù)吸入100%純氧，能提高患兒經(jīng)皮血氧飽和度，避免患兒因缺氧引起的神經(jīng)血管反應(yīng)，可在一定程度上降低患兒缺氧、缺血心肌損害、腦損害的發(fā)生率，促進(jìn)恢復(fù)，改善疾病轉(zhuǎn)歸，且無不良反應(yīng)發(fā)生。

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河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究指導(dǎo)計(jì)劃課題項(xiàng)目(20150885)

050051 石家莊，石家莊市第六醫(yī)院兒科(楊秀麗、史軍然、高虹、薛晉玲、劉連鳳)；050000 石家莊，石家莊市第三醫(yī)院兒科(薛紅霞)

史軍然，電話：18032753130；E-mail:shijunran460@sina.com

R562.21

B

1002-3429(2017)02-0105-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.031

2016-09-15

2016-10-11)