劉絲雨 霍建民

AECOPD復(fù)發(fā)再入院的危險(xiǎn)因素分析研究進(jìn)展

劉絲雨 霍建民

慢性阻塞肺疾病急性加重住院治療導(dǎo)致了疾病加重，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而無計(jì)劃性再入院導(dǎo)致上述情況進(jìn)一步惡化。所謂無計(jì)劃性再入院，是指患者因?yàn)橄嗤蛳嗨频陌Y狀或疾病在短時(shí)期內(nèi)再次住院治療。“短時(shí)期”目前沒有明確定義，可能為治療后的一周到一個(gè)月內(nèi)[1]。美國(guó)較老的一項(xiàng)研究調(diào)查顯示，住院醫(yī)療的費(fèi)用占了全部健康保健支出的50%，而其中13%再住院治療患者花費(fèi)了住院費(fèi)用的50%[2]。再入院在慢阻肺患者中占據(jù)了相當(dāng)比例。目前根據(jù)北京一項(xiàng)調(diào)研[3]及Jian Lin[4]等人研究可以看出，國(guó)內(nèi)目前AECOPD再入院概率大約為3%-6%左右。Pedro Almagro[5]等人納入129名患者，其中，一個(gè)月的再入院概率為16.3%，3、6、9個(gè)月再入院概率分別為34.9%，41.1%和58.1%；這些患者一年內(nèi)平均再入院次數(shù)為2.6±2天，每次復(fù)發(fā)間隔時(shí)間為30.4±24.2天。在國(guó)際上，無計(jì)劃性再入院和中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量體系(CHQIS)一樣被作為一項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和效果的指標(biāo)，且根據(jù)2000年Benbassat J[6]等人的研究指出，大約8%至48%的無計(jì)劃性再入院是可以避免的。許多復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)慢阻肺患者來說都是可控的，本文對(duì)AECOPD再入院的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素做一綜述。

已明確的復(fù)發(fā)因素。

一、呼吸困難程度(dyspnea)

與復(fù)發(fā)率成正比。Respirology Cao Z[7]等人采用單變量分析提示呼吸困難嚴(yán)重程度與再入院呈正相關(guān)(OR=1.87，95%CI0.98-3.28)的可能性較大。該結(jié)果與wang[8]等人的分析結(jié)果一致。早期Kessler[9]等人對(duì)呼吸困難指數(shù)與急性加重次數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示1-2級(jí)呼吸困難患者急性加重期從不需要住院治療，而3-5級(jí)患者一年之內(nèi)必有住院治療的次數(shù)。最新THORAX[10]研究顯示，根據(jù)eMRCD評(píng)分，共824人，再入院率與呼吸困難嚴(yán)重程度呈正比，其中，5級(jí)的28天再入院率為25.6%，其中，5b和5a 28天再入院率分別為32.6%和21.0%(P<0.05)，90天再入院率為57.9%和39.9%(P<0.01)。

二、FEV1實(shí)際值/預(yù)計(jì)值(FEV1%)

與復(fù)發(fā)率成反比。Garcia-Aymerich[11-12]、Gudmundsson[13]、Cao[7]Cruz Gonza’ lez[14]等研究均證明FEV1實(shí)際值/預(yù)計(jì)值對(duì)再入院造成嚴(yán)重影響。Miravitlles[15]等人證明了FEV1對(duì)急性加重扮演了不可或缺的作用。2007年Respirology[16]選擇了100名AECOPD患者，其中50人在14天內(nèi)再入院。比較兩組患者FEV1實(shí)際/預(yù)計(jì)值的差別，入院組和非入院組分別為44.85±18.24%和57.24±27.11%(P=0.04)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

三、口服激素治療(oral glucocorticoid)

與復(fù)發(fā)率成正比，全身口服激素在幾乎任意一個(gè)研究中均被描述為再入院的重要危險(xiǎn)因素。Garcia-Aymerich[12]共納入312個(gè)患者的研究中指出，口服激素造成影響重大(HR：1.55，95% CI：1.13-2.11，P=0.006)。且大劑量口服激素可以造成再入院間隔時(shí)間明顯縮短[17]，長(zhǎng)期口服激素更增加了再入院的次數(shù)[18]。

存在爭(zhēng)議的因素。

一、長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)

LTOT對(duì)慢阻肺合并慢性呼吸衰竭的患者尤其適用，其對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益影響，可提高患者的生活質(zhì)量和生存率。但大量研究指出[8-9，11]LTOT能增加再入院的風(fēng)險(xiǎn)：在Lau[17]研究中，LTOT明顯增加了再入院的間隔時(shí)間(P<0.001)；而Garcia-Aymerich[12]研究中，雖然LTOT仍對(duì)再入院產(chǎn)生影響，但不成為重要的關(guān)鍵因素(修正后HR1.26，95% CI：0.87-1.84，P=0.224)。其后2008年Chest[5]一項(xiàng)研究表明，112名患者中，27名接受LTOT，而接受者較未接受患者再入院概率明顯增高(66.7%vs.34.3%，OR：2.5，95% CI：1.2-5.1，P<0.05)；同時(shí)該研究指出，接受LTOT大于8個(gè)月者，再入院概率更高(68.2%vs.36.1%，OR：2.77，95%CI：1.2-6.1，P<0.05)。

研究指出的風(fēng)險(xiǎn)與LTOT對(duì)患者的益處相矛盾?；仡橪TOT的應(yīng)用指證：① PaO2≤55mmHg或SaO2≤89%。② PaO255-60mmHg，SaO2<89%，伴有肺動(dòng)脈高壓、心衰、水腫或紅細(xì)胞增多癥?？梢钥闯觯彩墙邮躄TOT的患者其肺功能(FEV1實(shí)際值/預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC，PaO2等)較一般患者差，因此對(duì)結(jié)果造成重大影響。目前尚無一個(gè)明確的實(shí)驗(yàn)結(jié)果來解釋LTOT與潛在較差肺功能的關(guān)系。隨著目前LTOT應(yīng)用指證的放寬，其對(duì)再入院的影響將會(huì)被縮小。

二、高碳酸血癥(hypercapnia)

PaCO2增高能興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸加快，另外高碳酸血癥亦可增加急性加重概率[9，11，17]。但PaCO2對(duì)再入院的影響仍有爭(zhēng)議。Karin H. Groenewegen[18]的研究中指出，86名一年內(nèi)再入院的患者的PaCO2值與未再入院者分別為6.6±2.0vs.6.9±2.0kpa，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而1999年Kessler[9]一篇文獻(xiàn)指出，以44mmHg為轉(zhuǎn)折點(diǎn)，>44mmHg的患者，其再入院風(fēng)險(xiǎn)較高(RR：2.1,95%CI：1.3-3.1，P=0.0013)。

2006年P(guān)edro Almagro[5]等人研究顯示：首次入院時(shí)，下次入院患者與總樣本的PaCO2值分別為45.8±13.5vs.43.9±11.8mmHg，P=0.41。而首次出院時(shí)，下次入院患者與總樣本的PaCO2值分別為43.5±9.4vs.39.1±6.3mmHg，P=0.005?？梢钥闯?，首次住院患者中，出院時(shí)的二氧化碳分壓值對(duì)下次再入院存在影響。

2014年Lin[4]等人共納入了925名住院患者，其中63名在31天內(nèi)再次入院。再入院患者與總樣本的PaCO2值分別為62.41±10.185vs. 58.51±10.236mmHg(P=0.004)，logistic回歸分析顯示，PaCO2的OR值為1.029 (95%CI：1.003-1.056，P=0.027)。

以上三篇文獻(xiàn)可以看出，PaCO2對(duì)患者再入院存在一定影響，但實(shí)驗(yàn)樣本的納入對(duì)結(jié)果影響較大；PaCO2是否對(duì)再入院存在決定性影響還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

三、體育鍛煉(physical activity)

慢阻肺病人體育鍛煉能增強(qiáng)心肺功能，改善循環(huán)，緩解呼吸肌疲勞。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉能夠加強(qiáng)體質(zhì)，降低死亡率和住院次數(shù)。Donaldson[19]等發(fā)現(xiàn)再入院治療患者較未入院患者平均每日少0.4小時(shí)的鍛煉時(shí)間(P<0.01)，并且再入院患者的戶外鍛煉時(shí)間更少。Garcia-Aymerich[11]發(fā)現(xiàn)，每日做較大量運(yùn)動(dòng)的慢阻肺患者(>232 kcal/day)再入院的風(fēng)險(xiǎn)明顯減少(HR:0.5，95%CI:0.3-0.8)。兩年后Garcia-Aymerich[12]再次研究發(fā)現(xiàn)，較大量運(yùn)動(dòng)的患者能減少將近24%的再入院風(fēng)險(xiǎn)，盡管結(jié)論無差異(95%CI:0.5-1.1)。Pitta等人[20]研究顯示，較少步行(12分鐘vs.30分鐘)的慢阻肺患者一個(gè)月后再入院的概率明顯增加(P=0.03)。

上述幾篇文獻(xiàn)雖然可以發(fā)現(xiàn)體育鍛煉對(duì)慢阻肺存在正面影響，但納入樣本相對(duì)較少，而且未對(duì)體育鍛煉的方式進(jìn)行詳細(xì)說明。最新的Huong等人[22]研究中，根據(jù)EMR健康系統(tǒng)，提出MVPA的概念(moderate to vigorous physical activity，中度至劇烈的體育活動(dòng))，并納入了4596名患者。研究指出，不管MVPA時(shí)間如何，只要每日?qǐng)?jiān)持MVPA，均能降低30天內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)，其中MVPA 1-149分鐘/天，RR0.67，95%CI：0.55-0.81，P<0.001，MVPA≥150分鐘/天，RR0.66,95%CI：0.51-0.87。證明只要是體育鍛煉，且較為劇烈，均能提升呼吸肌功能，降低再入院發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

雖然體育鍛煉能降低再入院風(fēng)險(xiǎn)，但目前沒有實(shí)驗(yàn)證明其病理生理學(xué)依據(jù)，且沒有修復(fù)肺動(dòng)脈高壓的證據(jù)。另外，是否體育鍛煉與再入院風(fēng)險(xiǎn)成一直線正比關(guān)系，還有待考察。

四、體重指數(shù)(BMI)

盡管BMI對(duì)慢阻肺的死亡率造成了一定影響，且成為了評(píng)估AECOPD死亡的一項(xiàng)指標(biāo)，但對(duì)于再入院，似乎尚未有足夠證據(jù)顯示其作用。2000年，POUW[22]等小研究樣本顯示(n=14)，住院期間體重下降(P=0.011)以及低體重指數(shù)(P=0.046)均對(duì)下次入院造成一定影響。但考慮到樣本量太小，不足以對(duì)BMI對(duì)再入院造成影響下定結(jié)論。Shih-Feng LIU[16]等納入50名患者評(píng)價(jià)14天再入院的BMI指數(shù)顯示，無明顯差異(22.56±2.91vs.23.35±4.59，P=0.48)。Cruz Gonza’ lez[14]等人研究顯示，BMI<26的95%CI：0.7-1.6。Karin H[23]等更是納入了171名患者，BMI仍然沒有區(qū)別(24.7±3.6vs. 24.3±4.5)。

盡管曾經(jīng)有研究表明BMI低可能對(duì)AECOPD再入院造成影響，但可能為疾病本身對(duì)患者造成高消耗，導(dǎo)致低BMI，從而影響再入院。鑒于低BMI患者多見于重癥慢阻肺，BMI對(duì)再入院的影響可能是其他因素所致。

五、合并癥(comorbidities)

Karin[23]指出，合并癥的存在，對(duì)再入院無明顯影響(1.43±0.73vs.1.67±1.0)；而Pedro Almagro等人[5]也驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)(2.3±0.9vs. 2.1±1.1)。但這些文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間較早；Alyson WM Wong[24]納入的109名患者的試驗(yàn)中，證明合并癥類別越多，導(dǎo)致的再入院概率越大(OR：3.23，95%CI：1.37-7.60)。且該研究還證明，合并其他疾病導(dǎo)致再入院概率增高47%。Cruz Gonza’ lez[14]也證實(shí)，肺動(dòng)脈壓力SPAP>40mmHg時(shí)，對(duì)再入院產(chǎn)生一定影響(OR：2.1，95%CI：1.1-3.9)。

慢阻肺合并其他疾病種類較多，這些疾病對(duì)慢阻肺再入院分別存在的影響也不相同，可能造成了上述一些結(jié)果不同。其中，較為突出的疾病為哮喘、糖尿病、高血壓、肺動(dòng)脈高壓等。2007年，Ryan McGhan[25]等人納入了將近50000名患者的大樣本研究調(diào)查表明，慢阻肺合并上述四種合并癥的概率分別為9.2%，17.8%，42.8%和4.4%；肺動(dòng)脈高壓、哮喘對(duì)慢阻肺再入院存在的影響分別為HR：1.24(95%CI：1.14-0-1.35)和HR：1.11 (95%CI：1.04-1.18)；然而讓人驚訝的是，糖尿病和高血壓病降低了再入院的幾率，其危險(xiǎn)因素分別為0.76 (95%CI：0.63-0.91)和0.77 (95%CI：0.66-0.90)。

可以看出，最主要的幾個(gè)合并癥對(duì)AECOPD再入院的影響參半，這也可能是小樣本研究中，合并癥并未對(duì)再入院產(chǎn)生影響的原因。但合并癥對(duì)慢阻肺再入院是否存在決定性影響，仍然不得而知。

六、社會(huì)心理因素(social-psychological factors)

社會(huì)心理因素對(duì)AECOPD再入院存在一定影響，但到底是否起決定性作用仍未可知。其中，婚姻狀態(tài)扮演了相當(dāng)重要的角色：Wang 2005[8]通過小樣本調(diào)查分析，婚姻美滿的患者，其再入院概率較小(HR:0.60，95%CI:0.00-0.82，P=0.0092)。Alyson WM Wong[25]等人也證實(shí)了，除去年齡、性別、社會(huì)收入等因素，單身增加了再入院的風(fēng)險(xiǎn)比例為18%(OR：4.18，95%CI：1.03-17.02，P=0.046)。另外，低收入也會(huì)對(duì)再入院產(chǎn)生一定影響[26]。

除去社會(huì)因素，心理因素對(duì)再入院的影響更大。焦慮和抑郁成為了兩個(gè)最主要的因素，其中，研究發(fā)現(xiàn)[27]，驚恐癥在這些情緒中較為多見。驚恐癥的發(fā)作，可能導(dǎo)致植物神經(jīng)紊亂，影響呼吸，導(dǎo)致呼吸短促，引發(fā)慢阻肺急性加重，而他們對(duì)再入院的影響又不盡相同。Gudmundsson[13]研究納入了340名再入院的患者，焦慮對(duì)其影響的OR值為1.06(95%CI：0.79-1.41)，但在SGRQ<60的患者中，焦慮的OR值為0.43 (95%CI：0.25-0.74)，而對(duì)于SGRQ≥60的患者，OR值為1.73 (95%CI：1.18-2.53)。證明焦慮在低生活質(zhì)量的人群中對(duì)其產(chǎn)生了決定性影響。但在其研究中，抑郁并未占據(jù)主導(dǎo)因素。Peter[28]等人的最新研究中發(fā)現(xiàn)，焦慮(P=0.407)和抑郁(P=0.060)的HADS評(píng)分對(duì)再入院的影響均不明顯。但在出院至出院后90天內(nèi)，未載入院內(nèi)患者的HADS焦慮和抑郁總評(píng)分呈負(fù)增長(zhǎng)(平均值：-2.6, 95%CI -5.0至-0.2)，而再入院患者的評(píng)分并未有明顯波動(dòng)；在一年之內(nèi)，未入院患者與再入院患者的HADS評(píng)分差異更加明顯(平均差異值：3.4, 95%CI 1.9-4.8)。因此可以得出，隨著病程的進(jìn)展，焦慮和抑郁對(duì)患者的影響越來越大。另外，相關(guān)文獻(xiàn)指出[29]，抑郁可以作為預(yù)測(cè)AECOPD死亡率的相關(guān)指標(biāo)。

對(duì)于患者來說，社會(huì)與心理的影響不可避免，然而，這些因素對(duì)AECOPD再入院產(chǎn)生的影響有多深遠(yuǎn)，僅僅上述幾篇文獻(xiàn)，不能說明大局問題，還需要進(jìn)一步研究探查。

七、吸入性支氣管舒張劑(bronchodilator)

包括短效(SABA)、長(zhǎng)效(LABA)腎上腺受體激動(dòng)劑和短效(SAMA)、長(zhǎng)效(LAMA)膽堿能受體拮抗劑。長(zhǎng)期吸入支氣管舒張劑是否能有效緩解入院以及急性加重次數(shù)仍存在爭(zhēng)議。

de Luise 2007[30]等人根據(jù)丹麥人群研究的研究(n>10000)表示，長(zhǎng)期服用噻托溴銨的人群，其入院的危險(xiǎn)因素較未服用者高(RR=1.52，95%CI: 1.29-1.79)。R G Barr[31]在Thorax上發(fā)表一篇關(guān)于噻托溴銨的META分析，共納入9篇文獻(xiàn)，其中四篇顯示噻托溴銨和安慰劑對(duì)于急性加重再入院的薈萃分析，其結(jié)果顯示噻托溴銨明顯減少急性加重次數(shù)及再入院次數(shù)(OR：0.69，95%CI：0.55-0.87)，其結(jié)果與上一篇文獻(xiàn)大大不同。另外，該研究仍然對(duì)比了噻托溴銨與異丙托溴銨(OR：0.59，95%CI：0.32-1.09)和沙美特羅(OR：0.54，95%CI：0.29-1.01)對(duì)AECOPD的再入院影響，結(jié)果顯示，雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍然是噻托溴銨略占優(yōu)勢(shì)。

仍有一些文獻(xiàn)對(duì)比了上述四類支氣管舒張劑對(duì)于再入院的效果。Yuko Kawasumi等[32]納入了1500名患者，其中長(zhǎng)期服用噻托溴銨和異丙托溴銨的各為750人，二者對(duì)于再入院的發(fā)生率14.3%vs.14.4%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。David Halpin研究顯示[33]，長(zhǎng)期服用LABA能減少大約21%的再入院率。 Vamsi Bollu[34]等人研究對(duì)比福莫特羅(n=866)和SABA(n=1732)對(duì)于30天內(nèi)再入院的概率分別為8.7%vs.11.9%(OR：0.69, 95%CI：0.51-0.92，P=0.028)。

上述幾篇研究可以看出，穩(wěn)定期慢阻肺患者吸入支氣管舒張藥物對(duì)預(yù)防再入院應(yīng)該是有效地，但無明確的結(jié)論依據(jù)。長(zhǎng)期吸入LAMA和LABA的患者其再入院的風(fēng)險(xiǎn)低于吸入SAMA和SABA的患者，但該結(jié)論仍然需要大量研究來驗(yàn)證。

八、其他

其他因素，如吸煙狀況(戒煙、包年數(shù)、現(xiàn)有吸煙情況等)、患者人群年齡、前次AECOPD住院療程、慢阻肺患病病程、低蛋白血癥等，均可對(duì)慢阻肺再入院產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，但這些因素受患者肺功能、一般狀態(tài)、癥狀和合并癥等因素影響較大，從而無法判斷它們能否成為獨(dú)立因素對(duì)AECOPD造成影響。

AECOPD復(fù)發(fā)再入院的評(píng)估

一、BODE評(píng)分

為了評(píng)估AECOPD的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，僅僅上述一些單獨(dú)的影響因素，顯然是缺乏全面性的。人們通過綜合上述各種因素，提出BODE指數(shù)的概念來評(píng)價(jià)慢阻肺急性加重和入院的風(fēng)險(xiǎn)[35]。各字母所代表的意義分別為體重指數(shù)(B)，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值比例(%)(O)，mMRC呼吸困難評(píng)分(D)，6 min走路距離(m)(E)其評(píng)分表如下，四分段Quartile1：0-2分；Quartile2：3-4分；Quartile 3：5-6分；Quartile 4，7-10分。

Marin JM等人[36]通過納入275名患者的研究表明，BODEx評(píng)分能作為判定慢阻肺急性加重的指標(biāo)，其平均加重時(shí)間分別為7.9年5.7年，3.4年和1.3年，對(duì)應(yīng)BODEx評(píng)分為0-2，3-4，5-6和7-10(P<0.05)。且驗(yàn)證了BODEx評(píng)分較FEV1單獨(dú)作為評(píng)測(cè)因子的準(zhǔn)確度高(P<0.01)。Ong KC等人[37]還證明了，對(duì)比FEV1，BODEx更能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)慢阻肺入院率(RR：1.20; 95%CI：1.15 to 1.25；P< 0.001)。

Fanny W.S.Ko等人[38]研究顯示，ITT人群共為243人、歷時(shí)三年的研究中繪制了Kaplan-Meier生存曲線，表明急性加重再入院的概率和BODEx的評(píng)分嚴(yán)重程度呈正比(P<0.001)

二、CODEX評(píng)分

2013年，Chest[39]上發(fā)表一篇最新評(píng)價(jià)AECOPD死亡率和再入院率的評(píng)分方式——CODEX。各字母所代表的意義分別為合并癥Charlson指數(shù)(C)，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值比例(%)(O)，mMRC呼吸困難評(píng)分(D)，急性加重次數(shù)(EX)，結(jié)果顯示，三個(gè)月內(nèi)再入院患者和未入院患者CODEX平均評(píng)分為[5.7 (2.2)vs. 3.5 (3.3)，P< 0.0001]，一年的平均評(píng)分為[5.5 (2)vs. 4.7 (2.2)，P<0.0001]。研究以ROC曲線來判斷CODEX與BODEx指數(shù)之間對(duì)再入院的敏感性，其中3個(gè)月內(nèi)再入院的CODEX曲線下面積(AUC)為0.665(95%CI：0.634-0.696)，BODEx的AUC為0.611(95%CI：0.578-0.642)，證明CODEX在判斷再入院率上的準(zhǔn)確性高于BODEx指數(shù)(P=0.0017)。而一年內(nèi)二者之間的再入院率對(duì)比結(jié)果仍然相似(0.646vs.0.593，P=0.0007)。

通過這篇文獻(xiàn)可以看出CODEX對(duì)預(yù)測(cè)AECOPD再入院的價(jià)值，但目前僅僅有該篇文獻(xiàn)，其結(jié)果值得推敲。后人應(yīng)更多地設(shè)計(jì)相似試驗(yàn)來驗(yàn)證該文獻(xiàn)的結(jié)論。

小 結(jié)

影響AECOPD再入院的因素很多，本篇文獻(xiàn)歸納總結(jié)出，呼吸困難指數(shù)、FEV1%、口服糖皮質(zhì)激素為目前較公認(rèn)的影響因素；而LTOT、BMI、體育活動(dòng)、合并癥、社會(huì)心理因素、高碳酸血癥等因素對(duì)其影響仍然存在爭(zhēng)議，包括研究中是否存在影響結(jié)論的因素、或者是亞因素之間相互影響等情況。關(guān)于這些因素，仍然需要科學(xué)工作者們進(jìn)一步探索。BODEx被作為預(yù)測(cè)再入院的指數(shù)，有一定的指導(dǎo)作用。近年來CODEX被認(rèn)為是較BODEx更敏感更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)指數(shù)，但仍缺少大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來證明。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.045

150001 黑龍江 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2016-11-01]