陳楊 蔣建軍

老年糖尿病病人的姑息治療原則

陳楊 蔣建軍

蔣建軍 教授

我國>60歲人群糖尿病患病率為20.4%[1],常合并心腦血管疾病、癡呆等疾病,隨著機體的老化,病人將經(jīng)歷病情穩(wěn)定、不穩(wěn)定、惡化、瀕死、死亡的階段。目前對處于終末期糖尿病病人的關(guān)注較少。雖有指南提出對生命末期血糖控制、監(jiān)測和急性并發(fā)癥處理的原則,但缺少對癥狀控制的指導。實際上,情緒障礙、厭食、惡性腫瘤、使用多種藥物等因素使血糖管理變得困難;疼痛、譫妄等多種癥狀影響生活質(zhì)量。姑息關(guān)懷通過早期識別、準確評估和處理疼痛及其他生理的、社會心理的和心靈的問題,預防和緩解終末期病人的痛苦,是改善終末期糖尿病病人及其親屬生活質(zhì)量的主要手段[2]。本文將介紹老年糖尿病病人姑息治療的基本原則。

1 姑息治療中血糖控制目標和血糖監(jiān)測建議

生命末期老年糖尿病病人因進食量下降、感染、腫瘤和糖皮質(zhì)激素應用等因素易致血糖波動。對該階段血糖目標缺少臨床試驗為基礎的研究證據(jù),不同專家共識和調(diào)查中血糖標準不同。姑息醫(yī)學科醫(yī)生傾向于血糖控制在15～20 mmol/L,而糖尿病?？普J為血糖范圍為10～15 mmol/L, 癌癥晚期血糖控制范圍為10～20 mmol/L[3]。預期生存時間>3月的老年糖尿病病人的糖化血紅蛋白的安全范圍是7.5%～9%[4];糖尿病合并衰弱綜合征的病人,糖化血紅蛋白控制在8%～9%,甚至可以達到9%～12%。姑息關(guān)懷階段控制血糖不是為了延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生,而是為了避免因低血糖或高血糖引起的癥狀,故血糖允許范圍較大。

血糖控制方案應根據(jù)糖尿病分型、預期生存時間、進食情況和肝腎功能等情況個體化制定。1型糖尿病或胰島素治療的2型糖尿病病人,繼續(xù)使用先前胰島素方案,或調(diào)整為長效胰島素類似物,不建議對胰島素依賴病人停止使用胰島素[5]。

預期生存時間>1年的2型糖尿病病人,可繼續(xù)使用原口服藥物方案,但須注意飲食和體質(zhì)量、肝腎功能、藥物不良反應等。當病人預期生存時間為數(shù)月時,重新評估盡量簡化血糖控制方案,如采用1次/d長效胰島素類似物。病人生存時間為數(shù)周時,進食量減少,根據(jù)進餐情況調(diào)整治療方案。這個階段很難有足夠的時間調(diào)整新方案,病人能口服時可盡量延續(xù)使用雙胍類藥物、短效磺脲類或小劑量短效或超短效胰島素,避免長效磺脲類藥物[6]。

對臨終病人,81%專家認為口服降糖藥不再適宜。有人認為無論糖尿病分型,對臨終病人在排除糖尿病所致昏迷后,應停止監(jiān)測血糖和注射胰島素[7]。有研究表明2型糖尿病病人,停藥2周內(nèi)血糖無明顯升高,說明臨終前可以停止使用降糖藥物。但意識清醒的臨終病人,是否繼續(xù)使用胰島素仍存在爭議。以下情況建議繼續(xù)使用胰島素:胰島素依賴;有糖尿病酮癥酸中毒病史;胰島素使用次數(shù)>1次/d[8]。

目前對血糖的監(jiān)測沒有明確建議,大多數(shù)病人無需監(jiān)測空腹血糖,但如果病人頻繁低血糖或食欲下降、進食困難,則要監(jiān)測餐前血糖。血糖監(jiān)測從2次/d到3 d 1次不等。如果病人有低血糖或高血糖癥狀,需監(jiān)測血糖直至安全范圍。老年衰弱糖尿病病人調(diào)整方案的第1～2周每日監(jiān)測2次,血糖穩(wěn)定后口服降糖藥物或只使用基礎胰島素方案則無需常規(guī)監(jiān)測,使用強化方案的病人需每日監(jiān)測1次[9]。生命末期繼續(xù)監(jiān)測末梢血糖是否符合倫理學要求一直存在爭議。有意見認為針刺取血是有創(chuàng)和疼痛的過程,增加病人痛苦,且對治療和預后無意義;部分認為監(jiān)測末梢血糖與靜脈注射、安置尿管等操作相同,是控制癥狀的手段之一。通常認為瀕死時應該停止末梢血糖監(jiān)測,但這較難讓病人和家屬接受,因已經(jīng)習慣每天或規(guī)律監(jiān)測血糖,停止監(jiān)測血糖會被理解為“不受到重視或被放棄”。因此需要視具體情況而定。

姑息治療中類固醇激素使用頻率高。不管是何種適應證,聯(lián)合類固醇激素治療48 h可能出現(xiàn)胰島素抵抗和糖耐量異常,致高血糖癥狀[10]。使用類固醇激素<3 d,只需要密切監(jiān)測血糖。長時間使用類固醇激素維持時,應盡量將劑量減低,監(jiān)測血糖,若血糖升高,根據(jù)情況給予磺脲類或胰島素降糖。

2 姑息關(guān)懷中老年糖尿病病人的癥狀控制原則

2.1 疼痛 姑息關(guān)懷過程中1/2～1/3老年人存在疼痛[11]。糖尿病病人急性疼痛與心肌梗死、組織糖原聚集、酮癥酸中毒相關(guān);慢性疼痛的原因為糖尿病周圍神經(jīng)病變、外周血管病變[12]、慢性骨骼肌肉病變[13]和腫瘤。一些老年糖尿病病人存在溝通和認知障礙,疼痛評估存在挑戰(zhàn)。老年疼痛需進行全面的評估,包括疼痛史、病因、部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間、加重緩解因素、對身體功能和生活質(zhì)量的影響等因素?，F(xiàn)有多種不同情況下老年病人的疼痛程度評估方法:視覺模擬評分(viaual anglogue scale, VAS)簡單易行;數(shù)字等級評定量表(numeric rating scale, NRS)需要病人能表達且對數(shù)字概念清楚;Wong-Baker面部表情量表(Wong-Baker faces pain scale),可用于交流困難或不能準確表達的老年病人;嚴重癡呆病人疼痛評估表(pain assessmmet in advanced demetia scale, PAINAD),用于認知障礙病人;行為疼痛量表(behavioral pain scale,BPS)用于意識障礙病人。

疼痛藥物使用按照鎮(zhèn)痛藥物的三階梯原則,在鎮(zhèn)痛藥物基礎上加用輔助鎮(zhèn)痛藥物和抗焦慮藥物。慢性疼痛強調(diào)定時給藥,避免疼痛影響生活質(zhì)量并減少疼痛所致焦慮。老年糖尿病神經(jīng)病理性疼痛首選使用抗驚厥藥物聯(lián)合抗焦慮藥物,或聯(lián)合阿片類藥物[14]。老年人表述不清且合并器官功能下降,使用鎮(zhèn)痛藥物需要特別注意不良反應。因存在消化道出血和導致腎功能不全風險,慢性疼痛的老年糖尿病病人盡量避免使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥。

2.2 抑郁 糖尿病和抑郁癥共同發(fā)病率高,糖尿病病人發(fā)生抑郁癥的概率是一般人群的2～3倍。心理、生理和藥物因素均可導致抑郁癥發(fā)生。老年糖尿病病人出現(xiàn)新癥狀,或診斷、治療變化時,或遺囑調(diào)整時,容易出現(xiàn)過激反應和不良情緒[15]。反復發(fā)作的低血糖也會增加老年糖尿病病人焦慮、恐懼等情緒。

老年糖尿病病人應常規(guī)進行抑郁篩查。通過簡單的調(diào)查詢問方式,如“最近你是否感到壓抑或沮喪?你曾經(jīng)是否感到非常壓抑或沮喪嗎”。如果病人回答“是”,需進一步評估,鼓勵病人表達出感受。符合下列癥狀中4項考慮抑郁狀態(tài):內(nèi)疚或自責,無價值感,疲乏或乏力,注意力集中問題,自殺想法或安樂死要求,體質(zhì)量減輕或增加,精神運動抑制(思維遲緩、意志活動減退),睡眠紊亂(失眠或嗜睡)。需要鑒別終末期與抑郁相重疊的癥狀,抑郁癥診斷主要癥狀為持續(xù)情緒低落和失去興趣或不快樂。

對生命末期老年糖尿病抑郁情緒的管理,首先要糾正可逆、可控因素。輕度抑郁采用排解為主的心理治療。重度抑郁病人有傷人或自傷風險,應加強監(jiān)護、解除危險物品,請精神科醫(yī)生介入,必要時至專門姑息關(guān)懷機構(gòu)或精神科治療。

抗抑郁藥物通常起效時間長且調(diào)整緩慢,如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)為1～2周、三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)為2～3周[16],老年病人中位反應時間為2～3月。故預期生存時間>4周病人才考慮使用抗抑郁藥物。精神興奮劑醋甲酯,起效時間快,可每日加量,適用于預期生存時間小于2～3月病人。糖尿病病人使用抗抑郁藥物時需要注意,SSRIs可能改變降糖藥物的代謝產(chǎn)生低血糖風險[17],TCAs可引起食欲增加導致血糖升高。

2.3 口腔病變 口腔疾病癥狀輕微,在姑息關(guān)懷中未得到足夠重視[18],但其嚴重影響病人的生活質(zhì)量。老年糖尿病病人常發(fā)生唾液分泌減少、黏度增高、脫水導致口干;糖原聚集、微血管病變致口腔黏膜抵抗力下降,微生物生長引起口腔潰瘍、牙周及牙體牙髓感染、牙齒松動脫落[19-20];嚴重的可誘發(fā)吸入性肺炎[21]。

應避免出現(xiàn)口腔干燥和口腔念珠菌病,糖尿病高滲性脫水;同時請?？漆t(yī)生進行口腔檢查,治療口腔疾病;針對念珠菌局部用藥。其次保持口腔清潔,正確刷牙清潔,清潔消毒假牙。對昏迷或生活不能自理的病人進行口腔護理。藥物引起的口干,可適當調(diào)整藥物種類或劑量。少量多次飲用冰水，含服酸性食物,使用人工唾液或凝膠,睡前使用植物油涂于口腔，咀嚼無糖口香糖等短暫緩解口干癥狀。口腔干燥非藥物治療無效時,可考慮給予擬副交感神經(jīng)藥物,刺激外分泌腺,快速有效率為90%,但效果不能維持[22],也可嘗試針灸治療[23]。

口腔潰瘍引起疼痛、進食困難,需檢查是否因牙或假牙所致機械性損傷。進食時避免粗糙堅硬、酸辣刺激食物,使用吸管飲水避免接觸潰瘍面。針對潰瘍表面使用凝膠、粘貼物,減少接觸疼痛,可局部或口服鎮(zhèn)痛藥物。

2.4 厭食和吞咽困難 厭食發(fā)生的原因多樣,糖尿病神經(jīng)痛和糖尿病足傷口分泌物惡臭、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變引起的味覺嗅覺異常、胃停滯、便秘[24],口腔潰瘍、電解質(zhì)紊亂、藥物、焦慮抑郁等均可能為其發(fā)生原因。針對食欲下降的老年糖尿病病人,可通過改善疼痛、減少傷口分泌物和不良氣味調(diào)節(jié)情緒;改善食品味道和進餐環(huán)境;使用胃腸動力藥物等方式糾正可逆因素。預期生存期>3月者目標在于阻止和減緩體質(zhì)量下降。預期生存時間<3月者體質(zhì)量下降預示生存期縮短。此時進食對病人和照護者來說是負擔和痛苦,病人可能因此產(chǎn)生不滿情緒。建議提供便捷、小包裝、高熱量飲食，少吃多餐,放松對糖尿病病人的飲食控制,鼓勵與他人共同進餐增強食欲。與病人和照護者溝通,改變病人和照護者觀念,協(xié)助排解負面情緒。

老年糖尿病病人因虛弱、胃動力障礙、腦血管病變和腫瘤導致吞咽困難,癥狀包括吞咽梗阻感、可能伴有誤吸和嗆咳。對于生命末期糖尿病病人來說吞咽困難通常不可逆,需要與病人、家屬和照護人員溝通制定治療計劃和心理輔導。在誤吸和嗆咳成為主要問題前,接受發(fā)音和吞咽訓練;咨詢營養(yǎng)學專業(yè)人員,制定食物配方。

2.5 譫妄 譫妄是姑息治療中常見的神經(jīng)精神癥狀[25],不可逆譫妄預示著疾病加重、生存時間縮短[26]。糖尿病酸中毒、高滲性脫水、低血糖、尿毒癥、電解質(zhì)紊亂、感染等因素可引起譫妄。譫妄的臨床表現(xiàn)為突然或短時間出現(xiàn)的、波動的意識障礙、注意力受損、認知功能障礙、感知障礙、異常的精神行為和情緒障礙。根據(jù)精神活動和覺醒度分為活動興奮型、活動抑制型和混合型[27]。

糖尿病所致譫妄,在維持血糖于安全范圍,糾正脫水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,抗感染治療后多數(shù)可逆轉(zhuǎn)。少數(shù)伴有器官功能衰竭如糖尿病腎病尿毒癥期的譫妄是不可逆的[28]。此外非藥物綜合干預在生命末期譫妄干預中也起到重要作用[29-30]。

如果病因不能糾正,且非藥物綜合干預無效,可給予抗精神病藥物(antipsychotics,APs)[31],如氟哌啶醇、氯丙嗪、奧氮平、利培酮、氯氮平等。生命末期頑固性譫妄,使用藥物和非藥物治療均無改善,考慮給予姑息性鎮(zhèn)靜[32]。老年糖尿病譫妄病人需要注意APs致血糖升高的不良反應,在用藥期間應監(jiān)測血糖，控制血糖在安全范圍。

2.6 皮膚病變 皮膚病變在糖尿病中發(fā)病率為51.1%～97.0%,與高血糖和糖基化終產(chǎn)物相關(guān)[33],但常常表現(xiàn)隱匿不能被確診。生命末期老年糖尿病病人皮下脂肪和皮下毛細血管減少、皮膚彈性減退、松弛、變薄,對外界各種刺激的耐受性和傷口愈合能力下降,受壓或突出部位局部缺血容易發(fā)生壓瘡。壓瘡重在預防,定期行風險評估;避免久坐久臥;保持皮損處干燥;避免用力按摩或摩擦皮膚。對壓瘡局部處理措施有：使用不同類型敷料使?jié)兲幈３譂駶櫽欣跐冇?減少分泌物異味；針對迅速進展的蜂窩組織炎、骨髓炎或敗血癥可適當使用抗生素。盡管提供細致的照護,生命末期病人仍不可避免發(fā)生壓瘡。生命最后幾天,翻身次數(shù)需要減少,特別是當搬動加重疼痛、呼吸困難或躁動時。

糖尿病所致周圍神經(jīng)病變、皮膚病變,糖尿病腎病可導致皮膚瘙癢[34]。老年糖尿病皮膚瘙癢病人需避免皮膚干燥、抓傷、過熱或出汗，采用非特異性藥物,薄荷腦爽局部涂擦,局部使用抗組胺藥物軟膏,睡前使用H1受體阻滯劑、多慮平等;糖尿病腎病所致瘙癢(尿毒癥),可采用紫外光療或多慮平、加巴噴丁、舍曲林、納曲酮等藥物治療。

2.7 糖尿病足 高血糖、糖尿病周圍神經(jīng)病變、血管病變導致足感覺缺失、復發(fā)性潰瘍、感染、夏科氏關(guān)節(jié)病和壞疽[35]。老年糖尿病足潰瘍、下肢動脈疾病發(fā)生率相對較高[36],病人通常合并心、肺、腎功能不全,伴有嚴重功能障礙甚至失能,使生活質(zhì)量下降、死亡率上升[37]。

老年糖尿病足難以治愈。對老年糖尿病足病人,進行手術(shù)和先進的傷口處理方法獲益有限,或潰瘍愈合可能對生活質(zhì)量無明顯改善。老年糖尿病足的姑息治療是通過合理的控制血糖、改善營養(yǎng)狀況、治療合并癥,減少分泌物和減輕異味,控制感染與出血,控制疼痛和改善睡眠,滿足情感、社會心理和心靈的需求來改善病人的生活質(zhì)量,從而使病人從姑息性治療中獲益[38]。有研究顯示,老年糖尿病足的姑息治療與大范圍截肢1～2年存活率相似。但姑息治療的病人能進行居家治療,感染和壞疽的發(fā)生率并沒有升高;相反,大多數(shù)截肢范圍大的病人發(fā)生感染和壞死進展,50%病人生活不能自理[39]。

3 小結(jié)

老年糖尿病的姑息治療目的不是預防慢性并發(fā)癥,而是為了避免發(fā)生高滲透壓狀態(tài)、酸中毒、低血糖、疼痛、情緒障礙、吞咽障礙等癥狀,以提高病人和家屬的生活質(zhì)量。姑息治療在老年糖尿病任何階段均可介入。加強溝通、交流,使病人及其家人理解血糖目標改變和治療目的,使病人對其將來有所計劃,并達成一致,告知病人在治療的每個階段可隨時修改自己的計劃。強調(diào)姑息治療并不意味 “放棄或終止治療”。

隨著中國老齡人口增加,為滿足老年人對健康的需求和提高生命質(zhì)量,需要加快老年醫(yī)學和姑息醫(yī)學的發(fā)展和普及，需要進行系統(tǒng)的、整體的對老年糖尿病姑息治療的研究。

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610041四川省成都市，四川大學華西第四醫(yī)院姑息醫(yī)學科

蔣建軍，Email：jjjun6@126.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.004

2017-01-04)