于鳳梅 胡雯

老年糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的特殊性

于鳳梅 胡雯

胡雯 教授

流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國(guó)≥60歲的老年2型糖尿病的患病率為20.4%[1]。由于老年人的消化吸收功能減退,再加之血糖控制的需要,飲食不同于一般老年人群,老年糖尿病病人更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。研究顯示,采用NRS 2002對(duì)老年糖尿病住院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,其中 64.29%的病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),39.29%的病人存在營(yíng)養(yǎng)不良,較非糖尿病組高[2]。老年糖尿病病人若合并有腎功能損傷或是神經(jīng)系統(tǒng)病變等并發(fā)癥,則營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高,而營(yíng)養(yǎng)不良容易造成感染率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加等不良臨床結(jié)局,同時(shí)降低了病人的生活質(zhì)量。

營(yíng)養(yǎng)治療是老年糖尿病病人最重要的基礎(chǔ)治療措施,約1/5的老年糖尿病病人可單獨(dú)采用營(yíng)養(yǎng)治療達(dá)到治療目的。營(yíng)養(yǎng)治療通過(guò)調(diào)整膳食營(yíng)養(yǎng)素的結(jié)構(gòu),以獲得理想的代謝結(jié)果(包括血糖、糖化血紅蛋白和血脂等),延遲或防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,有助于維持理想體質(zhì)量并預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生,從而提高老年病人的生活質(zhì)量。老年糖尿病病人由于生理及病理功能的影響,其糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療不同于一般成人人群。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐,結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究,對(duì)老年糖尿病病人營(yíng)養(yǎng)治療的特殊性進(jìn)行闡述。

1 體質(zhì)量評(píng)價(jià)個(gè)體化,適宜體質(zhì)量要保持

對(duì)于一般成人來(lái)說(shuō),體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)≤18.5 是營(yíng)養(yǎng)不良的判定標(biāo)準(zhǔn),但并不適用于老年人。首先,隨著年齡的增加,老年人椎間盤萎縮,并受關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、脊柱后凸或側(cè)凸等慢性疾病的影響,脊柱彎曲變形,使得BMI值相應(yīng)升高。此外,筆者通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn),體質(zhì)量過(guò)低的老年糖尿病病人對(duì)疾病的易感性更強(qiáng),對(duì)疾病的耐受力下降,再入院率增加。許多研究表明,老年人體質(zhì)量偏低會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良和死亡風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)針對(duì)日本老年糖尿病病人BMI與死亡率關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn),老年人BMI<18.5 時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,在>75歲老年病人中更加明顯;首個(gè)針對(duì)中國(guó)老年2型糖尿病病人BMI與全因死亡率關(guān)系的研究結(jié)果顯示,較低的BMI具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。但較高的BMI又會(huì)增加高血壓、心臟病、癌癥等慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),擁有更高的BMI人群,在中老年期間的認(rèn)知功能更弱,可能與高BMI會(huì)引起炎癥水平升高,尤其是大腦中的炎癥對(duì)大腦的功能和認(rèn)知能力產(chǎn)生負(fù)面影響[4]。因此對(duì)老年人體質(zhì)量的要求應(yīng)給予個(gè)體化評(píng)價(jià)和指導(dǎo),保持適宜的穩(wěn)定體質(zhì)量是至關(guān)重要的。

中國(guó)居民膳食指南(2016)建議老年人BMI最好不低于20,最高不超過(guò)26.9[5]。老年糖尿病病人維持適宜的體質(zhì)量很重要。輕度的超重狀態(tài)對(duì)于老年糖尿病病人是可取的。超重和肥胖老年糖尿病病人可保持體質(zhì)量穩(wěn)定。老年人應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)體質(zhì)量變化,若未采取減重措施,與自身一段時(shí)間內(nèi)的正常體質(zhì)量相比,體質(zhì)量在1月內(nèi)下降>5%,或6月內(nèi)下降>10%,需了解與體質(zhì)量變化相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)和健康狀況。

2 飲食控制需放寬

一旦糖尿病被確診后,一些老年糖尿病病人因擔(dān)心血糖偏高,往往過(guò)度控制飲食,忌口很多食物,易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。老年糖尿病病人不必過(guò)度限制能量攝入,推薦總能量攝入約30 kcal/(kg·d)[6]。總能量的計(jì)算與標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)有關(guān),其公式為=身高(cm)-105。測(cè)量身高時(shí),能夠站立的老年病人測(cè)量時(shí)盡可能直立;無(wú)法站立的病人,可用兩臂伸展距離替代身高,從而計(jì)算出準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量。通過(guò)公式計(jì)算的能量是理論估算值,具體的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案還要結(jié)合老年病人的人體成分測(cè)定、基礎(chǔ)代謝率測(cè)定、膳食調(diào)查及實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果來(lái)制定。

碳水化合物是人體能量的主要來(lái)源,其供能快、排空快、為大腦供能重要來(lái)源等特點(diǎn),可彌補(bǔ)老年病人胃腸功能減退所造成的食物消化和吸收不良,保證老年病人的能量供給,以減少脂肪和蛋白質(zhì)的分解,預(yù)防酮癥。但碳水化合物攝入過(guò)高會(huì)升高血糖,增加胰島素負(fù)擔(dān)。中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南(2013)和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)《老年2型糖尿病管理全球指南》均強(qiáng)調(diào)了碳水化合物在老年糖尿病病人營(yíng)養(yǎng)支持中的重要作用,前者指出老年糖尿病病人的供能以碳水化合物為主,應(yīng)占總能量的45%～60%,無(wú)需過(guò)度嚴(yán)格禁食含蔗糖食物;后者指出對(duì)于功能獨(dú)立的糖尿病病人每餐應(yīng)提供足量的碳水化合物和適量的糖,但應(yīng)避免過(guò)量的糖、軟飲和果汁。

在老年糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療中,不需特別限制食物的類別,關(guān)鍵在于正確選擇食物的種類和進(jìn)食量。老年糖尿病病人宜多選擇能量密度高且富含膳食纖維、低血糖指數(shù)(glycemic index,GI)的食物。FAO/WHO專家建議以GI和血糖負(fù)荷(glycemic load,GL)為標(biāo)準(zhǔn)作為一種有益的工具,來(lái)幫助人們選擇適宜的碳水化合物食物。GI是指進(jìn)食含50 g碳水化合物食物的餐后2 h內(nèi)的血糖曲線下面積與參考食物(葡萄糖或白面包)餐后2 h血糖應(yīng)答面積比值,它是反映食物引起血糖應(yīng)答特性的生理學(xué)指標(biāo)。GI值分為3類[7]:低GI食物(GI值<55)、中等GI食物(GI值55～75)和高GI食物(GI值>75)。其中精白米面屬于高GI食物,蔗糖屬于中GI食物(GI為65),其升高血糖幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高,因此為保證病人生活質(zhì)量,無(wú)需過(guò)度嚴(yán)格限制老年病人使用蔗糖或含蔗糖的食物[8],但攝入蔗糖時(shí)常伴隨其他營(yíng)養(yǎng)素的攝入,因此也不常規(guī)推薦添加蔗糖。

餐后血糖不僅與碳水化合物的GI高低有關(guān),還與食物中碳水化合物的總量有關(guān),1997年哈佛大學(xué)的Salmeron等[9]提出了GL,綜合考慮了食物中的碳水化合物的質(zhì)量和含量,公式為:GL=GI×碳水化合物含量(g)/100。GL值分為3類:低GL食物(GL值<10)、中等GL食物(GL值10～20)、高GL食物(GL值>20)。如高GI的食物,若碳水化合物含量少,其對(duì)血糖的總體影響也不大。因此老年糖尿病病人不要拒食高GI的蔬菜、粗糧及豆類食物,有選擇性地食用定量的水果,從而攝取更全面的膳食纖維及微量元素。膳食纖維可延長(zhǎng)胃排空時(shí)間,延緩葡萄糖的消化吸收,從而有利于血糖的控制。其具體推薦量為25～30 g/d或10～14 g/1000 kcal,但老年人勿攝入過(guò)多的高膳食纖維食物,以免影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收及胃腸道功能。

3 蛋白攝入是關(guān)鍵

隨著機(jī)體的衰老,人體成分也發(fā)生變化,表現(xiàn)為體脂增加、去脂體質(zhì)量減少和骨骼肌數(shù)量減少,加之老年人對(duì)蛋白質(zhì)的攝入和利用率均降低,易引起肌肉衰減癥,表現(xiàn)為骨骼肌質(zhì)量下降和功能減退。研究表明,老年2型糖尿病病人肌肉減少癥的患病率是健康人群的2～3倍[10],且四肢肌肉質(zhì)量和腿部伸展力量比血糖正常組下降[11],可能與胰島素抵抗、氧化應(yīng)激等因素有關(guān),因此預(yù)防肌肉減少癥在老年糖尿病病人中顯得更為重要。老年糖尿病病人蛋白攝入量為1.0～1.3 g/(kg·d),以維持氮平衡,且以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。

筆者通過(guò)臨床分析發(fā)現(xiàn),有些老年病人傾向于將全天蛋白質(zhì)集中于某一餐食用,我們建議為保證攝入足量的蛋白質(zhì),將全日蛋白質(zhì)平均分配至1日的餐次中,這樣更有利于機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的吸收利用,且不會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān);同時(shí)存在咀嚼困難的老年病人更易出現(xiàn)膳食蛋白質(zhì)攝入不足的現(xiàn)象,可以通過(guò)改變烹調(diào)方式或口服營(yíng)養(yǎng)制劑的方式來(lái)糾正。對(duì)于正常飲食的老年病人,建議以富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物(如魚、瘦肉、奶類、蛋類、大豆及豆制品)來(lái)增加膳食蛋白質(zhì)的攝入。

目前指南中尚未特別指出老年糖尿病腎病病人的蛋白質(zhì)攝入量,建議一般糖尿病腎病病人若出現(xiàn)顯性蛋白尿可適量限制飲食蛋白,推薦蛋白攝入量為0.8 g/(kg·d);2013年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)《成人糖尿病病人管理的營(yíng)養(yǎng)治療建議》,不建議蛋白質(zhì)的攝入量減少至正常水平以下[0.8 g/(kg·d)]。因低蛋白飲食在老年病人中更易導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮其施行的安全性,或在營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師的監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)于飲食差的老年糖尿病病人,更無(wú)需控制飲食中的蛋白質(zhì)。

4 補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素要合理

老年人常因生理功能的減退,導(dǎo)致礦物質(zhì)和某些維生素?cái)z入不足,常出現(xiàn)鈣、維生素D、維生素A、鐵等營(yíng)養(yǎng)素的缺乏。合理補(bǔ)充復(fù)合無(wú)機(jī)鹽和維生素可能有益,特別是長(zhǎng)期食物或營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足的老年糖尿病病人,可在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下,選擇適合自己的營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑。但對(duì)不存在缺乏的糖尿病病人,無(wú)明確證據(jù)表明補(bǔ)充維生素或礦物質(zhì)補(bǔ)充劑對(duì)其有益,因此建議通過(guò)合理平衡的膳食來(lái)滿足機(jī)體的需要。

5 餐次分配要靈活

為防止血糖的波動(dòng),可根據(jù)病人的血糖水平、用藥時(shí)間和病情是否穩(wěn)定等情況,并結(jié)合其飲食習(xí)慣合理分配餐次,在保證1日總能量攝入不變的情況下,若1日3餐制血糖控制不佳,老年病人可采取將每餐飯量減少,并在餐間進(jìn)食少量零食的策略,即少量多餐,定時(shí)定量。如病人需監(jiān)測(cè)餐后2 h的血糖水平,測(cè)完血糖后可再行加餐。

6 營(yíng)養(yǎng)教育要到位

研究表明,定期給予老年糖尿病病人糖尿病教育和飲食指導(dǎo)可使糖化血紅蛋白明顯下降[12]。因此營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)積極參與到糖尿病多學(xué)科管理中,給予老年糖尿病病人更科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),發(fā)揮飲食管理作為糖尿病基礎(chǔ)治療的作用。由于老年病人受文化水平、對(duì)信息接受程度等因素的影響,建議定期對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育,并監(jiān)測(cè)其飲食治療的效果。

7 營(yíng)養(yǎng)治療個(gè)體化

老年糖尿病病人更應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療。飲食應(yīng)在考慮個(gè)體的年齡、體質(zhì)量、心理、情緒、文化因素、生活方式偏好、其他慢性疾病等因素的基礎(chǔ)上滿足其營(yíng)養(yǎng)需求,以預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥。IDF意識(shí)到良好區(qū)分老年糖尿病病人類別的臨床需要,其2013年發(fā)布的《老年2型糖尿病管理全球指南》將老年糖尿病病人分為主要3類,即功能獨(dú)立病人、功能依賴病人和臨終關(guān)懷病人,分別給予不同的營(yíng)養(yǎng)建議。

在臨床營(yíng)養(yǎng)工作中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年糖尿病病人的營(yíng)養(yǎng)管理,結(jié)合病人自身情況,制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療方案,糾正其認(rèn)識(shí)偏差,達(dá)到控制病情和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的目的,讓大多數(shù)老年病人與健康人同樣生活。

[1] Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.

[2] 李娟,李曙平,姜輝. 老年糖尿病住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)治療調(diào)查[J]. 中國(guó)臨床保健雜志,2015,18 (1):36-38

[3] Cheung KK, Jiang G, Lee JS, et al. Modifying effect of body mass index on survival in elderly type 2 diabetic patients: Hong Kong Diabetes Registry[J]. J Am Med Dir Assoc, 2016, 17(3):276.e15-22.

[4] Bourassa K, Sbarra DA. Body mass and cognitive decline are indirectly associated via inflammation among aging adults[J]. Brain Behav Immun, 2017,60:63-70.

[5] 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì). 中國(guó)居民膳食指南(2016)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:252.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南(2013) [J]. 中華糖尿病雜志,2015,7(2):73-88.

[7] 楊月欣.食物血糖生成指數(shù)——一個(gè)關(guān)于調(diào)節(jié)血糖的新概念[M]. 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004.

[8] Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications[J]. Diabetes Care, 2003, 26(Suppl 1):S51-S61.

[9] Salmeron J, Ascherio A, Rimm E, et al.Dietary fiber, glycemic load, and risk of NID in men[J].Diabetes Care, 1997,20(4):545-550.

[10]Kim TN, Park MS, Yang SJ, et al. Prevalence and determinant factors of sarcopenia in patients with type 2 diabetes: the Korean Sarcopenic Obesity Study (KSOS) [J]. Diabetes Care, 2010,33(7):1497-1499.

[11]Leenders M, Verdijk LB, van der Hoeven L, et al. Patients with type 2 diabetes show a greater decline in muscle mass，muscle strength，and functional capacity with aging[J].J Am Med Dir Assoc, 2013,14(8):585-592.

[12]Skelly AH，Carlson J，Leeman J，et al. Controlled trial of nursing interventions to improve health outcomes of older African America women with type 2 diabetes[J]. Nurs Res,2009, 58(6): 410-418.

610041四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科

胡雯，Email：wendy_nutrition@163.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.005

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