屈桂瓊

（欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000）

簡(jiǎn)述對(duì)腎病綜合征患兒血液高凝狀態(tài)的診斷與治療

屈桂瓊

（欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000）

腎病綜合征是兒童的多發(fā)病。高凝狀態(tài)是腎病綜合征患兒血液極易出現(xiàn)的一種病理狀態(tài)。腎病綜合征患兒血液的高凝狀態(tài)可導(dǎo)致其發(fā)生血栓，從而加重其病情，甚至導(dǎo)致其死亡。提高腎病綜合征患兒血液高凝狀態(tài)的診斷效果，并對(duì)其進(jìn)行積極有效的治療具有重要的臨床意義。本文對(duì)腎病綜合征患兒血液高凝狀態(tài)的發(fā)生機(jī)制、診斷及治療方法進(jìn)行簡(jiǎn)要的闡述。

腎病綜合征；血液高凝狀態(tài)；發(fā)生機(jī)制；診斷；治療

腎病綜合征是由多種病因所致的以腎小球基膜的通透性增加、腎小球的濾過(guò)率下降等腎小球病變?yōu)樘卣鞯囊唤M臨床癥候群。該病患者典型的臨床表現(xiàn)是可出現(xiàn)大量的尿蛋白、低蛋白血癥、高度水腫及血脂異常等。該病的發(fā)生與患者機(jī)體的免疫功能、凝血功能異常、發(fā)生炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)。學(xué)齡前兒童是該病主要的發(fā)病人群。高凝狀態(tài)是指患兒機(jī)體中的血液較正常情況易發(fā)生凝固的一種病理狀態(tài)。腎病綜合征患兒因機(jī)體的內(nèi)環(huán)境紊亂、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)不平衡，極易出現(xiàn)血液的高凝狀態(tài)。腎病綜合征患兒出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)可使其機(jī)體中纖維蛋白原的水平升高、血漿中第V、VII凝血因子的含量增加、抗凝血酶III的含量和血漿纖溶酶原的活性下降、血小板的數(shù)量增加，從而使其腎靜脈、外周靜脈甚至動(dòng)脈形成血栓，導(dǎo)致其發(fā)生殘疾和死亡[1]。因此，對(duì)腎病綜合征患兒血液高凝狀態(tài)進(jìn)行積極有效的診斷和治療十分重要。本文對(duì)腎病綜合征患兒血液高凝狀態(tài)的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法進(jìn)行簡(jiǎn)要的闡述，旨在提高該病患兒治療的效果。

1 腎病綜合征患兒血液高凝狀態(tài)的發(fā)生機(jī)制

1）血管內(nèi)皮損傷。血管內(nèi)皮細(xì)胞具有防止血液凝固的功能。完整、未受損的血管內(nèi)皮具有防止血小板和凝血因子活化的作用。腎病綜合征患兒因機(jī)體中的免疫復(fù)合物、自身抗體等損傷血管內(nèi)皮[2]，使組織因子不斷釋放、外源性凝血途徑被啟動(dòng)（或使膠原暴露，XII因子被激活、內(nèi)源性凝血途徑被啟動(dòng)），導(dǎo)致血小板發(fā)生聚集，形成血液高凝狀態(tài)[3]。2）血液流變學(xué)異常。血流速度緩慢是血栓形成的重要原因之一[4]。腎病綜合征患兒存在低蛋白血癥、血漿膠體的滲透壓降低、血脂異常及高纖維蛋白原血癥等病癥，使其血容量降低、血液的黏滯度增加、血流速度減慢，從而使被激活的凝血因子和凝血酶在局部達(dá)到發(fā)生凝血所必需的濃度，使血液高凝狀態(tài)形成[5]。3）血小板異常。腎病綜合征患兒血小板的功能亢進(jìn)、數(shù)目增加、凝聚性增強(qiáng)可導(dǎo)致血栓形成。有研究表明，患者的血小板功能發(fā)生異常與其機(jī)體存在低蛋白血癥、血脂異常及高纖維蛋白原血癥，或血管內(nèi)皮受損、血漿成分滲出，滲出血漿與膠原纖維相結(jié)合，使血小板黏附在血管內(nèi)皮上有關(guān)[6]。而血小板發(fā)生聚集可誘發(fā)血液高凝狀態(tài)。4）凝血因子增加。腎病綜合征患兒機(jī)體中凝血因子含量的增加可升高其纖維蛋白原的合成率，進(jìn)而增加其血漿纖維蛋白原的濃度，使其血液的黏稠度升高，從而誘發(fā)血液高凝狀態(tài)。5）抗凝物質(zhì)不足。抗凝血酶III是重要的抗凝物質(zhì)，其分子量較小[7]。腎病綜合征患兒因體內(nèi)的抗凝血酶III經(jīng)尿液丟失的量較大，使其血漿中該物質(zhì)的含量降低、血液的抗凝能力減弱，從而使其發(fā)生血液高凝狀態(tài)。6）纖溶系統(tǒng)異常。纖溶酶的分子量很小。腎病綜合征患兒可出現(xiàn)纖溶酶經(jīng)尿液大量丟失、纖溶酶抑制劑增加的現(xiàn)象，從而使其體內(nèi)纖溶酶的含量和活性明顯降低[8]，加重其血液高凝狀態(tài)。

2 腎病綜合征患兒血液高凝狀態(tài)的臨床表現(xiàn)

腎病綜合征患兒在發(fā)生血液高凝狀態(tài)，且未形成血栓時(shí)多無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，故易被忽視。該病患兒若出現(xiàn)定位癥狀，提示其血管中已形成血栓[9]。血液高凝狀態(tài)可導(dǎo)致腎病綜合征患兒機(jī)體的各部位形成動(dòng)靜脈血栓。發(fā)生腎靜脈血栓的患兒可出現(xiàn)劇烈的肋腹痛、大量蛋白尿、肉眼血尿及腎功能減退等臨床表現(xiàn)[10]。發(fā)生其他部位血栓的患兒常有如下的臨床表現(xiàn)：1）下肢深靜脈血栓。這類患兒的臨床表現(xiàn)為兩側(cè)肢體出現(xiàn)差異程度固定的水腫。2）下肢動(dòng)脈血栓。這類患兒的臨床表現(xiàn)為突發(fā)性、迅速擴(kuò)散的皮膚紫癜、陰囊水腫（呈紫色）、下肢疼痛伴足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、頑固性腹水等。這類患兒若未得到及時(shí)有效的溶栓治療，可發(fā)生肢端壞死，甚至需要截肢。3）腦栓塞。這類患兒的臨床表現(xiàn)為突發(fā)面癱、偏癱、失語(yǔ)及神志改變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（不發(fā)生高血壓腦病及顱內(nèi)感染）[11]。4）肺栓塞。這類患兒的臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)原因不明的咳嗽、咳血或呼吸困難（無(wú)肺部陽(yáng)性特征）。

3 腎病綜合征患兒血液高凝狀態(tài)的診斷方法

3.1 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查

目前，臨床上尚缺乏對(duì)腎病綜合征患兒血液高凝狀態(tài)的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)以及為其用藥的特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。有醫(yī)院采用DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）高凝期的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該病患兒進(jìn)行診斷。然而，DIC高凝期與腎病綜合征的病理及生理特征均不完全一致[12]。只有在腎病綜合征患兒出現(xiàn)出血的傾向時(shí)，才考慮其發(fā)生了DIC。腎病綜合征患兒出現(xiàn)的血液高凝狀態(tài)不消耗其體內(nèi)的凝血因子[13]。該病患兒在合并重度低蛋白血癥、高膽固醇血癥及高纖維蛋白原血癥時(shí)，應(yīng)考慮其是否發(fā)生血液高凝狀態(tài)。同時(shí)，應(yīng)結(jié)合患兒凝血酶原的時(shí)間、血小板的數(shù)目、抗凝血酶Ⅲ的濃度及纖維蛋白肽A、D-二聚體的含量等判斷其是否發(fā)生血液高凝狀態(tài)[14]。

3.2 進(jìn)行影像學(xué)檢查

臨床上對(duì)腎病綜合征患兒血液高凝狀態(tài)進(jìn)行診斷的影像學(xué)檢查方法包括B超、彩色多普勒超聲、靜脈腎盂造影、下腔靜脈造影、選擇性腎靜脈造影、數(shù)字減影血管造影、CT及 MRI檢查等[15]。

4 腎病綜合征患兒血液高凝狀態(tài)的治療方法

4.1 用抗凝藥進(jìn)行治療

1）普通肝素。該藥屬于預(yù)防性使用的抗凝藥，其價(jià)格低廉，在兒科臨床上的應(yīng)用廣泛[16]。該藥的用法一般為：將62.5～125 U/kg的普通肝素與100 ml濃度為10%的生理鹽水混勻，用該藥液進(jìn)行靜脈滴注或分次經(jīng)靜脈側(cè)管給藥。以用藥2～4周為1個(gè)療程。用該藥進(jìn)行治療的目的是可使患兒的APTT（活化部分凝血活酶的時(shí)間）較治療前延長(zhǎng)1倍。2）低分子肝素。該藥的半衰期長(zhǎng)、抗凝效果顯著，且可抗炎、抗增殖、抑制細(xì)胞外基質(zhì)合成等。有研究顯示[17]，用該藥對(duì)原發(fā)性腎病綜合征所致血液高凝狀態(tài)患兒進(jìn)行治療的效果及安全性均優(yōu)于用潑尼松進(jìn)行治療。3）尿激酶。該藥多被臨床上用于治療動(dòng)靜脈血栓。初始使用該藥時(shí)一般用6萬(wàn)U尿激酶+生理鹽水，進(jìn)行靜脈滴注[18]。4）用阿司匹林腸溶片進(jìn)行治療。該藥的用法一般為：口服，3～5 mg/kg·d。

4.2 用中西藥聯(lián)合進(jìn)行治療

1）用血栓通聯(lián)合抗凝藥物進(jìn)行治療。血栓通有抗凝、降血脂、活血化瘀及改善微循環(huán)的作用。有研究報(bào)道[19]，用血栓通聯(lián)合低分子肝素治療腎病綜合征的效果優(yōu)于單獨(dú)使用低分子肝素，且可降低患者膽固醇及甘油三酯的水平，改善其凝血功能。2）用活血化瘀中藥方聯(lián)合常規(guī)西藥進(jìn)行治療。有研究報(bào)道[20]，用具有活血化瘀、利水消腫功能的中藥（如黃芪、丹參、黨參、益母草、三七、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂等）聯(lián)合西藥（如尿激酶及低分子肝素等）對(duì)腎病綜合征所致血液高凝狀態(tài)患者進(jìn)行治療的效果要優(yōu)于單獨(dú)使用西藥。

綜上所述，對(duì)腎病綜合征患兒血液高凝狀態(tài)進(jìn)行積極有效的診斷和治療對(duì)于預(yù)防其發(fā)生血栓、降低其殘疾率和死亡率具有重要的意義。使用肝素、低分子肝素及尿激酶等抗凝藥物聯(lián)合具有活血化瘀、改善微循環(huán)、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化等功效的中藥對(duì)該病患兒進(jìn)行治療可取得顯著的療效。

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