黎普茜

[摘要] 目的 探討宮腔鏡電切術對持續(xù)宮內(nèi)妊娠物殘留患者并發(fā)癥的影響。方法 選取我院2013年1月～2015年12月行宮腔鏡電切術的持續(xù)宮內(nèi)妊娠組織殘留患者32例為治療組，另選取同期行常規(guī)清宮術的持續(xù)宮內(nèi)妊娠組織殘留患者32例為對照組，比較兩組患者手術時間、術中出血量及月經(jīng)恢復時間，并于術后第1、2周行B超檢查觀察比較兩組患者的宮內(nèi)組織殘留情況，及比較術后1、3個月兩組患者的宮腔粘連發(fā)生情況，觀察兩組患者術中并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 治療組患者的手術時間、術中出血量及月經(jīng)恢復時間均優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療組患者術后第1、2周B超檢查顯示均無宮內(nèi)組織殘留，對照組術后第1周B超檢查顯示6.25%（2/32）宮內(nèi)組織殘留，第2周顯示18.75%（6/32）有宮內(nèi)組織殘留（P<0.05）；治療組有1例發(fā)生子宮穿孔，1例發(fā)生低鈉血癥，對照組子宮穿孔發(fā)生率3例，無低鈉血癥發(fā)生，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1個月治療組發(fā)生宮腔粘連與對照組發(fā)生宮腔粘連比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后3個月治療組有6.25%（2/32）發(fā)生宮腔粘連，對照組有25.00%（8/32）發(fā)生宮腔粘連（P<0.05）。結論 宮腔鏡電切術治療持續(xù)宮內(nèi)組織殘留患者具有治療徹底、創(chuàng)傷小及恢復快的優(yōu)點，且并發(fā)癥少，但需做好預防準備，并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)并及時恰當?shù)奶幚?，使預后良好。

[關鍵詞] 宮腔鏡電切術；宮內(nèi)組織殘留；并發(fā)癥；宮腔粘連

[中圖分類號] R719.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）20-83-04

Influence of hysteroscopy in the treatment of residual intrauterine tissue residual

LI Puqian

Dongguan People's Hospital， Dongguan 523000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of hysteroscopy on the complications of continuous intrauterine pregnancy. Methods 32 cases of continuous intrauterine pregnancy patients treated with hysteroscopy surgery in pregnancy in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as treatement group， and cases of continuous intrauterine pregnancy patients treated with routine curettage were selected as control group. The operation time， blood loss and menstruation recovery time of the two groups were compared. In the organization of the two groups were observed and compared at first and 2 weeks after operation by B-ultrasound residue. The incidence of intrauterine adhesion was compared between the two groups after 1 months and 3 months after operation. The incidence of complications in the two groups were observed. Results The operation time， blood loss and menstruation recovery time in the treatment group were better than those in the control group（P<0.05）. In the treatment group， the first and second weeks after operation， the B ultrasound examination showed no residual.The control group after first week ultrasound examination showed 6.25%（2/32） intrauterine residue， second weeks showed that 18.75% （6/32） with fetal tissue residues（P>0.05）. In the treatment group， there were 1 cases of uterine perforation， 1 cases of hyponatremia. 3 cases of uterine perforation in the control group， no incidence of hyponatremia.There was no significant difference between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference（P>0.05） between the treatment group and the control group after 1 months of the treatment group. After 3 months of treatment group was 6.25%（2/32） and intrauterine adhesions， 25%（8/32） in the control group and intrauterine adhesions（P<0.05）. Conclusion Hysteroscopic resection in the treatment of patients with sustained intrauterine tissue residue has the advantages of thorough treatment， less trauma and faster recovery， and fewer complications， but it needs to be prepared to take preventive measures， early detection and timely treatment of complications of the right， the prognosis is good.

[Key words] Hysteroscopy； Intrauterine residue； Complication； Intrauterine adhesion

宮內(nèi)妊娠組織殘留是一種常見于計劃生育手術的并發(fā)癥，會引起反復、不規(guī)則的陰道流血或閉經(jīng)等，甚至還會引發(fā)盆腹腔感染，使婦女的生育能力和生活質(zhì)量受到嚴重影響[1]。臨床上治療妊娠組織物殘留多以清宮術治療為主，但由于部分患者的子宮前屈或后屈過度，或?qū)m內(nèi)妊娠組織殘留位于宮角，或合并宮腔粘連及子宮畸形等，因此常規(guī)的清宮術是較難清理干凈，造成陰道反復流血，且病程長，引起的宮內(nèi)感染使組織殘留物機化，并與宮腔壁緊密粘連，引發(fā)反復閉經(jīng)、宮內(nèi)感染及不孕等并發(fā)癥[2]。隨著微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，宮腔鏡電切術現(xiàn)已發(fā)展成為較成熟的手術，本研究探討宮腔鏡電切術對持續(xù)宮內(nèi)妊娠組織殘留患者并發(fā)癥的影響，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2015年12月行宮腔鏡電切術的持續(xù)宮內(nèi)妊娠組織殘留患者32例為治療組，另選取同期行常規(guī)清宮術的持續(xù)宮內(nèi)妊娠組織殘留患者32例為對照組。治療組年齡 22～35歲，平均（28.2±2.4）歲，距離最近一次清宮術的時間15～120d，其中不全流產(chǎn)5例，人工流產(chǎn)2例，藥物流產(chǎn)13例，引產(chǎn)后4例，陰道分娩5例，剖宮產(chǎn)3例。孕次1～7次，平均（3.21±0.12）次；產(chǎn)次為0～4次，平均（1.32±0.11）次；流產(chǎn)次數(shù) 1～7次，平均（3.24±0.13）次；對照組年齡 23～36歲，平均（28.2±2.3）歲，距離最近一次清宮術時間13～150d，其中不全流產(chǎn)4例，人工流產(chǎn)3例，藥物流產(chǎn)12例，引產(chǎn)后5例，陰道分娩4例，剖宮產(chǎn)4例，孕次1～8次，平均（3.11±0.09）次；產(chǎn)次為0～4次，平均（1.16±0.21）次；流產(chǎn)次數(shù) 1～6次，平均（3.10±0.14）次。兩組患者臨床表現(xiàn)均為：有不規(guī)則子宮出血、閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、或經(jīng)期過長等，所有患者均行B超檢查后顯示異常宮腔內(nèi)回聲，且血HCG高于正常，兩組在年齡、流產(chǎn)方式、流產(chǎn)次數(shù)、孕次、月經(jīng)量等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者術前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、大便常規(guī)、心電圖、胸片檢查等常規(guī)檢查。對照組行常規(guī)清宮術，術中采用2%鹽酸利多卡因行宮頸神經(jīng)阻滯麻醉或靜脈全麻，擴張子宮頸，用刮匙或吸管伸到子宮腔內(nèi)刮除殘留組織。治療組采用奧林巴斯宮腔鏡機（型號：OTV-ST）進行宮腔鏡電切術，全自動膨?qū)m儀（2220Hystero pump），膨?qū)m壓力：12.0～16.0kPa（90～120mm Hg），膨?qū)m液體流速：200～240mL/min，膨?qū)m介質(zhì)：甘露醇，電切功率：80～100W。手術由2名有高級職稱且有腔鏡手術豐富經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作，術前晚及手術當日晨均在患者的陰道或肛門放置400μg米索前列醇，用以擴張宮頸，術前禁食及禁飲；術中檢查子宮位置，患者取膀胱截石位，對外陰陰道宮頸行常規(guī)消毒，鋪無菌巾，用宮頸鉗牽引宮頸，并用2%鹽酸利多卡因行宮頸神經(jīng)阻滯麻醉或靜脈全麻，探測宮腔深度，并將宮頸管用擴宮棒擴張至9號或9.5號，置宮腔鏡先對整個宮腔進行觀察并核對殘留組織位置，再按順序依次對殘留組織進行切除，可呈條塊狀切割大塊組織切，但切割靠宮壁較近或較薄的組織時，需對二者界線仔細辨認，切割細致小心，以防子宮穿孔，手術時間較長的患者在術中應給予速尿以盡量避免低鈉血癥、水中毒的并發(fā)癥發(fā)生，如殘留組織范圍較廣，術后應給予1～3個月戊酸雌二醇，以促進子宮內(nèi)膜生長避免宮腔粘連的發(fā)生。切下的所有組織均送病理檢查。于術后1、2周及第1次月經(jīng)來潮后進行返院復查B超，血HGG異常患者需同時復查，直至其恢復正常。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量及月經(jīng)恢復時間，并于術后第1、2周行B超檢查觀察比較兩組患者的宮內(nèi)組織殘留情況，及比較術后1、3個月兩組患者的宮腔粘連發(fā)生情況，根據(jù)閉經(jīng)、不孕、反復流產(chǎn)及體征下腹部有壓痛等臨床癥狀，并結合子宮探針檢查及子宮腔鏡檢查診斷是否有宮腔粘連發(fā)生，并觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件分析，比較兩組定量資料采用t檢驗，比較計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量及月經(jīng)恢復時間比較

治療組患的者手術時間、術中出血量及月經(jīng)恢復時間均優(yōu)于對照組（P<0.05），如表1所示。

2.2 兩組患者術后2周宮內(nèi)組織殘留情況比較

治療組患者術后第1、2周B超檢查顯示均無宮內(nèi)組織殘留，對照組術后第1周B超檢查顯示6.25%宮內(nèi)組織殘留，第2周顯示18.75%有宮內(nèi)組織殘留（P<0.05），如表2所示。

2.3 兩組患者術中并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療組有1例子宮穿孔發(fā)生，1例低鈉血癥，對照組子宮穿孔發(fā)生率3例，無低鈉血癥發(fā)生，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），如表3所示。

2.4 兩組患者術后1、3個月宮腔粘連發(fā)生情況比較

術后1個月治療組發(fā)生宮腔粘連與對照組發(fā)生宮腔粘連相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后3個月治療組有6.25%發(fā)生宮腔粘連，對照組有25.00%發(fā)生宮腔粘連（P<0.05），如表4所示。

3 討論

子宮位置過度屈曲或?qū)m腔形態(tài)異常，導致清宮手術操作困難，或殘留組織物與子宮壁粘連緊密或附著在宮角部，植入肌層或剖宮產(chǎn)瘢痕部位等均是難治且持續(xù)性的宮內(nèi)妊娠組織殘留常見的原因[4]。而產(chǎn)后或中期妊娠引產(chǎn)后的宮內(nèi)組織殘留均為高危妊娠組織殘留，因此時妊娠胎盤組織浸潤至子宮基底層，增加了殘留后發(fā)生植入的風險，因此不適宜選擇盲目清宮術進行組織殘留清除[5-6]。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組患者手術時間、術中出血量及月經(jīng)恢復時間均優(yōu)于對照組，治療組患者術后第2周B超檢查顯示均無宮內(nèi)組織殘留，而對照組術后第2周B超檢查顯示有宮內(nèi)組織殘留且與治療組相比差異有統(tǒng)計學意義，治療組有1例子宮穿孔發(fā)生，1例低鈉血癥，對照組子宮穿孔發(fā)生3例，無低鈉血癥發(fā)生，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況相比差異無統(tǒng)計學意義，且術后3個月治療組宮腔粘連的發(fā)生情況與對照組相比降低，說明宮腔鏡電切術治療持續(xù)宮內(nèi)組織殘留患者安全有效，能減少并發(fā)癥發(fā)生。其可能機制是對持續(xù)宮內(nèi)妊娠組織殘留進行治療，反復的宮腔操作，可能使子宮內(nèi)膜受損，導致發(fā)生宮腔粘連或不孕不育等并發(fā)癥[7]。而宮腔鏡電切術能克服傳統(tǒng)清宮術的缺陷，能對宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜直視、準確的觀察，明確妊娠組織殘留的位置及大小，并在準確定位下對異常病灶進行切除，術后再次鏡檢，以判斷手術是否徹底，不僅使反復宮腔操作次數(shù)減少，保證手術質(zhì)量，還降低了子宮內(nèi)膜損傷程度，克服了傳統(tǒng)清宮術的盲目性和風險性[8-9]。因此，在術后第2周，治療組經(jīng)檢查無宮內(nèi)組織殘留，而對照組有18.75%宮內(nèi)組織殘留。

有關研究顯示，腔鏡電切術治療胎盤殘留患者與傳統(tǒng)反復清宮術相比，減少了患者痛苦、縮短手術時間、減少出血量、對殘留組織切除徹底且術后恢復快，對反復清宮治療不徹底的患者是一種良好的治療方法[10]。本研究術后3個月宮腔粘連的發(fā)生率6.25%，與對照組相比減少，引起宮腔粘連的主要原因是吸宮和刮宮的操作不當，使過度損傷宮內(nèi)膜及宮頸管內(nèi)膜，不規(guī)范的手術操作包括過度搔刮、吸宮時負壓過高、吸刮時間過長，以及刮匙、吸頭或取環(huán)鉤等器具多次且反復地進出宮頸口，這些均易使子宮內(nèi)膜基底層損傷，對組織造成嚴重創(chuàng)傷，從而是肌層組織裸露以致宮腔粘連，而宮腔鏡電切術創(chuàng)傷小，治療徹底，能減少宮腔粘連的發(fā)生率[11-12]。而宮腔鏡電切術能有效減少上述因素造成的宮腔粘連的發(fā)生。宮腔鏡在治療組織物殘留扮演重要角色，尤其是持續(xù)宮內(nèi)妊娠組織殘留，宮腔鏡下清宮術應作為首選手術，減少發(fā)生并發(fā)癥，以減輕患者的痛苦[13]。子宮穿孔是宮腔鏡手術最為常見的并發(fā)癥之一，有文獻報道，宮腔鏡手術發(fā)生子宮穿孔的幾率約0.25%～25%[14]。而當由經(jīng)過良好訓練的宮腔鏡外科醫(yī)生操作時，子宮穿孔發(fā)生率降為1%，而本研究子宮穿孔發(fā)生率3.13%與對照組9.38%相比無差異，兩組手術均由2名有高級職稱且有腔鏡手術豐富經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作，因此，操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)生執(zhí)行手術切割組織時，可防子宮穿孔[15]。且宮腔鏡電切術切除徹底，積極預防可減少低鈉血癥等并發(fā)癥發(fā)生[16]。

宮腔鏡電切術治療持續(xù)宮內(nèi)組織殘留患者具有治療徹底、創(chuàng)傷小及恢復快的優(yōu)點，且并發(fā)癥少，但需做好預防準備，并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)并及時恰當?shù)奶幚恚诡A后良好。

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