王詩琪 劉榮輝

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 遼寧 沈陽 110032）

淺論對(duì)腦出血患者進(jìn)行分型辨治的方法

王詩琪1劉榮輝2

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 遼寧 沈陽 110032）

腦出血（intracerebral hemorrage，ICH）是臨床上常見的一種急重癥。該病的致殘率及致死率均較高。腦出血在中醫(yī)理論中可歸為“中風(fēng)”的范疇。近年來，中醫(yī)對(duì)腦出血的認(rèn)識(shí)逐漸加深，提出了對(duì)腦出血患者進(jìn)行分型辨治的方法，認(rèn)為對(duì)中經(jīng)絡(luò)型腦出血患者進(jìn)行治療的原則是平肝風(fēng)、通經(jīng)絡(luò)，對(duì)中臟腑型腦出血患者進(jìn)行治療的原則是化瘀熱、豁痰開竅，對(duì)處于恢復(fù)期及后遺癥期的腦出血患者進(jìn)行治療的原則是補(bǔ)肝腎、益氣血、兼治表證。在此基礎(chǔ)上對(duì)腦出血患者隨癥治之，能提高對(duì)其治療的效果，改善其預(yù)后。

腦出血；中風(fēng)；分型辨治；中經(jīng)絡(luò)；中臟腑

腦出血是指腦實(shí)質(zhì)出血。根據(jù)腦出血患者發(fā)病的原因，可將腦出血分為原發(fā)性腦出血和外傷性腦出血。該病發(fā)病突然，致殘率及致死率均較高。腦出血在中醫(yī)理論中可歸為“中風(fēng)”的范疇。目前，中醫(yī)理論中缺少對(duì)腦出血進(jìn)行辨證論治的明確規(guī)范。近年來，中醫(yī)積累了大量的治療腦出血的臨床經(jīng)驗(yàn)，提高了中醫(yī)對(duì)該病發(fā)生的原因及病理機(jī)制的認(rèn)知水平。這為中醫(yī)辨證分型治療腦出血提供了理論基礎(chǔ)。筆者從中醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，總結(jié)腦出血發(fā)生的原因及發(fā)病機(jī)制，分析了對(duì)腦出血患者進(jìn)行分型辨治的方法，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 腦出血發(fā)生的原因及發(fā)病機(jī)制

1.1 腦出血發(fā)生的原因 腦出血患者的臨床癥狀為發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙和語言障礙、頭痛、頭暈、嘔吐、意識(shí)不清等。中風(fēng)患者的典型癥狀是昏迷不醒、半身不遂、偏身麻木及舌僵語蹇等。該病患者一般突然發(fā)病，癥狀較輕的患者可能只有昏迷不醒、半身不遂及口眼歪斜等癥狀[1]。從臨床癥狀看，西醫(yī)學(xué)中的腦出血與中醫(yī)學(xué)中的中風(fēng)相似。因此，腦出血可歸于“中風(fēng)”的范疇，并作為中風(fēng)來分型辨治。風(fēng)、火、痰、瘀等是導(dǎo)致腦出血發(fā)生的要素。該病發(fā)生的原因?yàn)閮?nèi)傷陰虛致陽亢，或過度耗氣傷陰、腎水不制肝火，或日常飲食無度，或過極的情志直中傷肝，或氣虛邪中、氣血痹阻。

1.2 腦出血發(fā)生的機(jī)制 頭者，精明之府。腦者，元神之府。心者，君主之官。三者主人的生命活動(dòng)，掌控著人的精神、意識(shí)、感覺、運(yùn)動(dòng)，使人對(duì)外界客觀事物作出反應(yīng)。頭、腦、心若有損傷，則人精神萎靡模糊，情志異常，步履維艱，言語不利。故腦出血患者的心腦必有所損。歷代醫(yī)籍中記錄了腦出血對(duì)其他臟腑的影響，如“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“陰虛陽亢，水不涵木，木旺生風(fēng)而氣升火升痰升，沖擊腦神經(jīng)，導(dǎo)致頃刻敝亂，神志迷蒙，或失知覺，或失運(yùn)動(dòng)”。中醫(yī)認(rèn)為，腦出血患者發(fā)生病變的位置是心和腦，其肝腎也會(huì)有所變化。該病患者可因發(fā)生肝陰虛、腎陰虛或肝腎俱虛而導(dǎo)致肝陽亢盛，在飲食起居不規(guī)律、情志失節(jié)時(shí)氣血上沖犯腦，出現(xiàn)蒙蔽腦竅等失神的表現(xiàn)。由此可見，腦出血是本虛標(biāo)實(shí)之證。中醫(yī)根據(jù)邪中人體的深淺程度，將腦出血分為中經(jīng)絡(luò)型腦出血與中臟腑型腦出血。中經(jīng)絡(luò)型腦出血患者的病情較輕，因四肢缺乏濡養(yǎng)而發(fā)生四肢機(jī)能受損。中臟腑型腦出血患者的病情相對(duì)較重，其肝風(fēng)及痰火直沖神竅，氣血逆亂瘀阻，進(jìn)而發(fā)生心腦失神。中經(jīng)絡(luò)型腦出血與中臟腑型腦出血的關(guān)鍵區(qū)別在于是否伴有神志異常的情況。腦出血患者的病情若得不到控制，則會(huì)使痰火邪瘀熾盛，灼傷、損耗其體內(nèi)陰精。而陰精虧損可累及真陽，最后導(dǎo)致患者陰竭陽亡，出現(xiàn)口開目合、四肢濕冷無力、氣息虛衰等虛脫之象[1]。根據(jù)腦出血患者的致病因素，可將中經(jīng)絡(luò)型腦出血分為風(fēng)痰入絡(luò)型腦出血、風(fēng)陽上擾型腦出血及陰虛風(fēng)動(dòng)型腦出血；將中臟腑型腦出血分為閉證型腦出血和脫證型腦出血，其中閉證型腦出血又分為痰熱腑實(shí)型腦出血、痰火瘀閉型腦出血及痰濁瘀閉型腦出血[2]。

2 對(duì)腦出血患者進(jìn)行分型辨治的方法

許金林[3]認(rèn)為，臨床上多種治療腦出血的方法均無法收到理想效果的原因是，忽略了該病患者的病情是動(dòng)態(tài)的、變化的。腦出血可按照患者發(fā)病的時(shí)間分為急性期腦出血（患者發(fā)病后2周內(nèi)）、亞急性期腦出血（患者發(fā)病后的第3周和第4周）、恢復(fù)期腦出血（患者發(fā)病后的第5周至第6個(gè)月）。該病患者在不同的時(shí)期會(huì)發(fā)生相應(yīng)的癥狀變化。接下來，筆者從中醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，簡(jiǎn)單地論述對(duì)腦出血患者進(jìn)行分型辨治的方法。

2.1 為中經(jīng)絡(luò)型腦出血患者進(jìn)行治療的原則是平肝風(fēng)、通經(jīng)絡(luò) 在經(jīng)脈能“行氣血而營(yíng)陰陽”的前提下，氣血才能起到營(yíng)養(yǎng)和濡潤(rùn)外在腠理和內(nèi)在臟腑的作用。若邪中于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)失其運(yùn)營(yíng)，則影響氣血的功能，使氣血內(nèi)不能養(yǎng)臟腑，外不能潤(rùn)經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而使患者表現(xiàn)出西醫(yī)學(xué)中的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腔隙性腦梗塞、局灶性微量出血等病癥[4]。肝主升發(fā)，可對(duì)人體的氣機(jī)造成影響，若肝的生發(fā)功能過強(qiáng)，則易化火生風(fēng)，引動(dòng)肝風(fēng)。風(fēng)夾痰，血脈阻絡(luò)，則氣血難榮。肝腎同源，腎精虧致肝血虛，腎陰為原陰，腎陰不足可累及肝陰。對(duì)此類患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)行平肝風(fēng)，通經(jīng)絡(luò)之法。無風(fēng)無熱，無痰無瘀，氣機(jī)暢達(dá)，則脾胃功能正常，不生痰邪；情志順暢，則心腦能得到及時(shí)的濡養(yǎng)。吳蔚清等人[5]將78例腦出血患者隨機(jī)分成治療組（40例）和對(duì)照組（38例）。為所有患者均使用西藥進(jìn)行治療，然后為治療組患者加用“中風(fēng)Ⅱ號(hào)”，以達(dá)到益氣健脾、平肝熄風(fēng)的目的。治療3周后，治療組患者治療的總有效率為90.25%，對(duì)照組患者治療的總有效率為 73.68%。治療組患者治療的總有效率明顯高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。這說明，使用平肝熄風(fēng)法治療急性腦出血的效果顯著。

2.2 為中臟腑型腦出血患者進(jìn)行治療的原則是化瘀熱、豁痰開竅 經(jīng)絡(luò)是一個(gè)橋梁，氣血的正常運(yùn)行及臟腑功能的維持均需要依賴經(jīng)絡(luò)，外界和體內(nèi)的信息交換也離不開經(jīng)絡(luò)。從中醫(yī)的表里之說來看，經(jīng)絡(luò)在表，臟腑在內(nèi)。腦出血患者的病情若由表入內(nèi)，則表示其病情進(jìn)展，離經(jīng)之血瘀阻腦絡(luò)，心腦失養(yǎng)，不知人事。中臟腑型腦出血對(duì)應(yīng)的是西醫(yī)學(xué)中的大面積腦梗死、腦部較大血管栓塞、中大量腦出血及腦干出血等病癥[4]?！把焕麆t化為水”，瘀血、痰水互為因果。不去除瘀阻的舊血，就很難重生新鮮的活血。若為腦出血患者進(jìn)行止血治療，則只止住了離經(jīng)之血，沒有除掉瘀阻的敗血，無法從根本上治療腦出血。對(duì)中臟腑型腦出血患者進(jìn)行治療的原則應(yīng)為化瘀熱以活血、豁痰以開竅。新血得以再生，則臟腑才能行使正常的功能。血行則氣行，氣行則痰祛，無痰則不會(huì)化熱動(dòng)風(fēng)。這種活血療法與西醫(yī)學(xué)中的骨瓣（或小骨窗）開顱清除血腫術(shù)及鉆孔（或錐孔）穿刺血腫清除術(shù)的治療目的相近[6]。西醫(yī)使用上述兩種手術(shù)治療腦出血的目的是盡可能清除血腫，避免血腫和水腫長(zhǎng)時(shí)間壓迫患者的腦組織，保留其殘余神經(jīng)的功能。需要注意的是，臨床醫(yī)師需把握好活血的程度，不能因活血而再次動(dòng)血、破血。劉榮輝等人[7]將116例高血壓性腦出血患者分為對(duì)照組（56例）和治療組（60例），治療組患者的病情均為中臟腑型腦出血。為對(duì)照組患者使用微創(chuàng)早期顱內(nèi)血腫清除術(shù)進(jìn)行治療，為治療組患者在進(jìn)行手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，為其每天鼻飼3次或讓其口服3次大黃粉，每次用1 g。治療3天后，再為治療組患者加用醒腦開竅活血的中藥湯劑。實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示，治療組患者的日常生活能力、殘疾的發(fā)生率、再出血的發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。若腦出血患者因痰熱內(nèi)阻致腑氣不通，或痰邪與瘀熱互結(jié)于內(nèi)，則表現(xiàn)為腹?jié)M便秘、神志欠清或躁擾不寧。宋海宏[8]通過研究發(fā)現(xiàn)，有90%以上的急性腦出血患者存在不同程度的便秘癥狀。此時(shí)應(yīng)及時(shí)為患者通腑泄熱，給邪以出路。下泄邪熱則上可神志清楚。處于急性期的腦出血患者有持續(xù)性高熱、面色赤紅或紫深、舌紅絳紫暗、舌苔燥及脈滑數(shù)等癥狀。因此，應(yīng)對(duì)處于急性期的腦出血患者使用涼血清熱、順降氣血的方法進(jìn)行治療。中醫(yī)常用的涼血藥有牡丹皮、牛膝、黃連、梔子及水牛角等。使用上述中藥對(duì)處于急性期的腦出血患者進(jìn)行治療，可達(dá)到?jīng)鲅寡涣麴?、通瘀散血而不破血的目的[9]。腦出血患者進(jìn)一步虛脫，陰損及陽，陰陽互損，正氣無力與邪相抗衡，可致陰陽即將離決。此類患者與西醫(yī)學(xué)中腦出血的血量大、有明顯的腦水腫、有腦疝征象及發(fā)病24 h內(nèi)神經(jīng)癥狀明顯惡化的腦出血患者相對(duì)應(yīng)。胡勝根[10]提出，使用清心醒腦開竅法、溫陽化痰開竅法、鎮(zhèn)肝降逆開竅法、通腑降濁開竅法、活血化瘀通竅法及益氣固脫回神法治療中臟腑型腦出血可獲得很好的效果。上述六法可單獨(dú)使用，也可多法合用。此外，使用針灸療法治療中臟腑型腦出血，既可祛邪，又可激發(fā)患者自身的正氣，獲得很好的效果。使用針灸療法治療中臟腑型腦出血時(shí)，可針刺患者的大椎穴、百會(huì)穴、合谷穴等具有瀉熱通竅功效的穴位，或艾灸其氣海穴、關(guān)元穴等具有回陽固脫功效的穴位[11]。

2.3 為處于恢復(fù)期及后遺癥期的腦出血患者進(jìn)行治療的原則是補(bǔ)肝腎、益氣血、兼治表證 腦出血為本虛標(biāo)實(shí)之證。為患者祛邪，則必定損傷其正氣。加之腦出血患者通常要進(jìn)行手術(shù)或藥物急救等治療，其治療后更是一派正虛之象。因此，對(duì)處于恢復(fù)期及后遺癥期的腦出血患者進(jìn)行治療的原則是補(bǔ)肝腎、益氣血、兼治表證。臨床上常用的補(bǔ)益氣血的藥物有黃芪、當(dāng)歸及枸杞等，養(yǎng)陰益精的藥物有山萸肉、地黃及牛膝等，溫補(bǔ)腎陽的藥物有附子及肉桂等，息風(fēng)化痰通絡(luò)的藥物有天麻、陳皮及地龍等。在使用上述藥物對(duì)處于恢復(fù)期及后遺癥期的腦出血患者進(jìn)行治療的同時(shí)，刺激其手部和足部的相應(yīng)穴位來調(diào)節(jié)其腦神經(jīng)的興奮性，可達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[12]。此外，處于恢復(fù)期及后遺癥期的腦出血患者還應(yīng)注意臥床休息、合理飲食和進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)。

3 小結(jié)

目前，臨床上使用內(nèi)科藥物調(diào)理療法及外科手術(shù)療法治療腦出血均有不足之處，不能完全避免患者留有后遺癥或死亡。筆者經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，使用中醫(yī)分型辨治法治療腦出血有一定的可行性，對(duì)徹底治愈該病及改善患者的預(yù)后有一定的幫助。但臨床醫(yī)生也不能將理論生搬硬套，應(yīng)以挽救患者的生命、提高其生存質(zhì)量為首要目的，根據(jù)其具體病情合理地使用中醫(yī)及西醫(yī)各種療法對(duì)其進(jìn)行治療。

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R255.2

A

2095-7629-（2017）3-0005-03

王詩琪，女，1991年10月30日出生，漢族，籍貫為山東，學(xué)歷為研究生，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合。