王美林

[摘要]目的 探討保守療法對老年人低能量頸部損傷所致急性中央脊髓綜合征（ACCS）的治療效果。方法 選取2011年1月～2015年10月在我院接受治療的67例ACCS老年患者作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同分為保守組（35例）和手術(shù)組（32例）。保守組采用保守治療，手術(shù)組接受手術(shù)治療，比較兩組的治療效果。結(jié)果 兩組隨訪1年的ASIA及SCIM-Ⅲ評(píng)分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)組隨訪1年時(shí)的ASIA評(píng)分和SCIM-Ⅲ評(píng)分與保守組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（25.71% vs. 37.50%，P>0.05）。結(jié)論 對于老年人低能量頸部損傷所致的ACCS，保守療法與手術(shù)具有相似的臨床療效。

[關(guān)鍵詞]急性中央脊髓綜合征；低能量頸部損傷；保守療法；老年患者

[中圖分類號(hào)] R651.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（a）-0086-03

急性中央脊髓綜合征（acute central cord syndrome，ACCS）是一種急性中央頸脊髓損傷，多因頸部過伸性損傷所致，臨床表現(xiàn)為上肢神經(jīng)功能受損明顯，而下肢受累較輕或不受累，直腸膀胱功能、損傷平面以下感覺功能有不同程度的減退或喪失[1-2]。相關(guān)資料顯示，ACCS患者以老年人群居多，原因在于老年人身體功能衰退，應(yīng)急能力下降，且多伴有頸椎管狹窄等頸椎疾病，容易導(dǎo)致ACCS的發(fā)生[3-4]。近年來，隨著我國人口老齡化程度的加深，低能量頸部損傷所致ACCS的發(fā)病率不斷上升，引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[5]。目前，保守治療和手術(shù)療法均是ACCS的主要治療方法，各具優(yōu)缺點(diǎn)[6]，因此，選擇何種治療方法對ACCS患者獲益最大，一直是臨床研究的熱點(diǎn)。本研究旨在探討保守療法對老年人低能量頸部損傷所致ACCS的治療效果，以期為臨床治療提供可靠的參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2015年10年在我院接受治療的67例ACCS老年患者作為研究對象，均為低能量頸部損傷所致，表現(xiàn)為四肢不全癱，上肢神經(jīng)功能受損大于下肢，部分患者可見直腸膀胱功能受累，不同平面的觸痛覺、溫覺減退或消失，但位置覺、振動(dòng)覺等深感覺皆存在，符合ACCS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影響學(xué)檢查確診；排除肝腎功能不全、凝血障礙、藥物敏感以及其他原因所致ACCS患者。根據(jù)治療方法的不同，將入選患者分為保守組（35例）和手術(shù)組（32例）。保守組中，男25例，女10例；年齡63～81歲，平均（72.84±7.12）歲；傷后至入院時(shí)間為30 min～5 d，平均（2.06±0.82）d；損傷機(jī)制：頸椎過伸性損傷23例，屈曲性損傷7例，壓縮性損傷3例，側(cè)屈性損傷2例；致傷原因：頸后部重物壓砸13例，交通事故11例，墜跌7例，扭傷4例；美國脊柱損傷協(xié)會(huì)（ASIA）神經(jīng)功能分級(jí)：B級(jí)3例，C級(jí)12例，D級(jí)17例，E級(jí)3例。手術(shù)組中，男23例，女9例；年齡62～80歲，平均（73.01±7.36）歲；傷后至入院時(shí)間1 h～6 d，平均（2.18±0.87）d；損傷機(jī)制：頸椎過伸性損傷22例，屈曲性損傷6例，壓縮性損傷3例，側(cè)屈性損傷1例；致傷原因：頸后部重物壓砸14例，交通事故10例，墜跌6例，扭傷2例；ASIA分級(jí)：B級(jí)2例，C級(jí)13例，D級(jí)16例，E級(jí)1例。兩組的性別、年齡、損傷至入院時(shí)間、損傷機(jī)制、致傷原因、ASIA分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

保守組采用保守療法，入院后即刻行顱骨或四頭帶牽引，重量1～1.5 kg，牽引力線向前屈5°～10°，持續(xù)牽引6～8周后，改為頸托固定12周左右；常規(guī)應(yīng)用脫水劑甘露醇250 mg，30 min內(nèi)靜脈滴注，2次/d，連用7 d；同時(shí)給予激素沖擊治療，甲基潑尼松龍30 mg/kg，15 min內(nèi)靜脈滴注，再以5.4 mg/（kg·h）維持24 h（受傷≤3 h）或48 h（受傷3～8 h），并使用H2受體阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；受傷>8 h者，以甲基潑尼松龍80 mg/kg靜脈滴注，3 h后改為40 mg/kg，維持3 h。使用甲鈷胺等神經(jīng)支持藥物，并給予吸氧、翻身、擦背、患肢功能鍛煉等常規(guī)護(hù)理。

手術(shù)組采用手術(shù)治療，患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉，術(shù)前影像學(xué)檢查明確頸椎管狹窄節(jié)段數(shù)量及脊髓受壓方向，根據(jù)檢查結(jié)果選擇手術(shù)入路。①前路減壓：適用于單、雙節(jié)段狹窄且脊髓前方受壓，于頸前偏右切開皮膚，顯露頸椎體前方，切除病變椎間盤，充分減壓，自體髂骨或鈦網(wǎng)植骨融合，調(diào)整頸部位置恢復(fù)其正常生理彎曲度并行鋼板內(nèi)固定。②后路減壓：適用于多階段狹窄，于頸后正中做直切口，顯露頸椎附件，行C3～7單開門頸椎管成形術(shù)。③前后路聯(lián)合減壓：適用于前后方均有受壓，首先采取頸后方入路，行單開門椎管成形術(shù)，使后方充分減壓，然后脊髓后移，行前方減壓，并重建脊柱。術(shù)后常規(guī)引流48～72 h，引流量<30 ml時(shí)撤去引流管；頸托固定12周。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前、隨訪1年后采用ASIA標(biāo)準(zhǔn)及脊髓獨(dú)立性評(píng)定量表（SCIM）-Ⅲ評(píng)估患者的損傷程度及脊髓功能獨(dú)立性，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況，其中ASIA標(biāo)準(zhǔn)分為ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分和感覺評(píng)分兩部分[7]，具體如下。①ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分：測定四肢10組關(guān)鍵?。ㄉ现珵殡哦^肌、肱三頭肌、屈腕肌、腕伸肌和手內(nèi)在肌，下肢為髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、腓腸肌和趾長伸?。┑募×Γ?～5計(jì)分，總分100分，得分越高，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。②ASIA感覺評(píng)分：包括痛覺和輕觸覺，共測定28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，以0～2計(jì)分，總分112分（左、右側(cè)各56分），得分越高，感覺功能越好。SCIM-Ⅲ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：主要評(píng)估自我照顧、呼吸及括約肌管理和移動(dòng)能力3個(gè)方面，共17個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分值越高表示功能獨(dú)立性越強(qiáng)?；颊叩腁SIA評(píng)分和SCIM-Ⅲ評(píng)分均由同一醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后ASIA及SCIM-Ⅲ評(píng)分的比較

兩組隨訪1年的ASIA及SCIM-Ⅲ評(píng)分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)組隨訪1年時(shí)的ASIA評(píng)分和SCIM-Ⅲ評(píng)分與保守組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

保守組的并發(fā)癥總發(fā)生率為25.71%，與手術(shù)組的37.50%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

ACCS是臨床最常見的急性不完全性頸脊髓損傷，其病理及生物力學(xué)機(jī)制尚無明確結(jié)論。有資料顯示，各種原因造成的椎管狹窄是其發(fā)病基礎(chǔ)[9]，而當(dāng)此處受到低能量過伸性暴力時(shí)，脊髓受到椎管前后側(cè)損傷組織的擠壓，可造成中央管周圍出血或水腫，其中位于脊髓中央部分的灰質(zhì)最先受累，而灰質(zhì)由神經(jīng)細(xì)胞、突出及短軸突組成，較脆弱；白質(zhì)位于脊髓周圍，由長纖維組成，排列緊密，對外力具有較強(qiáng)的抵抗力[10]；支配骨骼肌運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)脊髓側(cè)支位于灰質(zhì)內(nèi)，而下肢在白質(zhì)，因此，ACCS發(fā)生后，上肢癱瘓較下肢重[11]。低能量頸部損傷所致ACCS的治療目在于最大程度地降低脊髓的繼發(fā)性損傷，恢復(fù)脊髓功能。目前，選擇保守療法還是手術(shù)治療ACCS仍存在爭議[12-13]。

有研究顯示，ACCS具有自愈傾向，采用保守治療時(shí)，神經(jīng)功能可自行恢復(fù)，更重要的是避免了對患者的二次創(chuàng)傷，但治療時(shí)間較長，恢復(fù)較慢[14]。隨著對ACCS研究的深入，手術(shù)治療也日趨積極，研究顯示，手術(shù)療法可盡早解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)頸椎序列及功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，但此方法具有再次損傷脊髓的可能，且術(shù)后并發(fā)癥多[1]。老年患者頸椎普遍存在退行性變、椎管狹窄、后縱韌帶骨化等情況，容易發(fā)生ACCS，但其身體功能衰退，抵抗力下降，且常合并多種并發(fā)癥，對手術(shù)不耐受，因此應(yīng)選擇保守療法。本研究結(jié)果顯示，兩組隨訪1年的ASIA及SCIM-Ⅲ評(píng)分均較治療前明顯提高（P<0.05）；兩組隨訪1年的ASIA及SCIM-Ⅲ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（25.71% vs 37.50%，P>0.05）。保守組中的壓瘡發(fā)生率稍高于手術(shù)治療組，主要體現(xiàn)于下頜壓瘡，這與患者入院后立即行四頭帶牽引有關(guān)，治療過程中應(yīng)注意預(yù)防壓瘡情況。

綜上所述，對于老年人低能量頸部損傷所致的ACCS，保守療法與手術(shù)具有相似的臨床療效。筆者認(rèn)為，在臨床治療中，應(yīng)綜合考慮患者的具體情況選擇最佳的治療方式。

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（收稿日期：2016-11-27 本文編輯：祁海文）