汪峰　陳世楨　吳豐財　袁治

【摘要】 目的：探討不同內(nèi)固定方法用于股骨粗隆間粉碎性骨折（CIFF）的治療效果，為臨床應(yīng)用提供參考。方法：選取2010年1月-2014年12月本院收治的CIFF患者80例作為研究對象，將采用動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定治療的26例分入DHS組，采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療的29例分入PFNA組，采用Gamma釘內(nèi)固定治療的25例分入Gamma組，比較三組的治療效果。結(jié)果：PFNA組術(shù)中出血量、住院天數(shù)及骨折愈合時間均顯著低于DHS組和Gamma組（P<0.05），PFNA組和Gamma組手術(shù)時間均明顯低于DHS組（P<0.05）；各組間術(shù)后不同時間Harris評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；PFNA組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（6.90%）明顯低于DHS組（30.77%）（P<0.05）。結(jié)論：PFNA在促進(jìn)CIFF患者骨折愈合、加速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及減少并發(fā)癥方面，更具優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 股骨近端防旋髓內(nèi)釘； 股骨粗隆間骨折； 動力髖螺釘； Gamma釘

Comparison of Different Internal Fixation Methods in the Treatment of Intertrochanteric Comminuted Fracture/WANG Feng，CHEN Shi-zhen，WU Feng-cai，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：127-130

【Abstract】 Objective：To explore the therapeutic effect of different internal fixation methods in the treatment of intertrochanteric comminuted fracture （CIFF），and to provide reference for clinical application.Method：80 CIFF patients treated in our hospital from Jan 2010 to Dec 2014 were selected.26 cases of internal fixation with DHS were divided into DHS group，29 cases treated by PFNA were divided into PFNA group，25 cases treated by Gamma screw fixation were divided into Gamma group.The treatment effect of the three groups were compared.Result：The amount of intraoperative bleeding，hospitalization time and healing time in PFNA group were significantly lower than other groups （P<0.05），operation time of PFNA group and Gamma group were significantly lower than group DHS，the differences were statistically significant （P<0.05）.The Harris score differences in different time after operation among groups were statistically significant （P<0.05）.The postoperative complication rate of PFNA group was 6.90%， significantly lower than 30.77% of DHS group（P<0.05）.Conclusion：PFNA has more advantages in promoting the healing of CIFF patients fracture，accelerating the recovery of hip joint function and reducing the complications.

【Key words】 Proximal femoral nail anti-rotation； Intertrochanteric fracture of femur； Dynamic hip screw； Gamma nail

First-authors address：Ruichang Peoples Hospital，Ruichang 332200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.032

近年來，隨著交通事故的頻發(fā)，股骨粗隆間粉碎性骨折（CIFF）的發(fā)生率不斷上升，發(fā)生的部位血運(yùn)豐富，骨折后容易愈合，以往多采用保守療法治療，但臥床時間長，易發(fā)生多種并發(fā)癥[1-2]。因此，推薦采用手術(shù)復(fù)位后行切開內(nèi)固定治療，以促進(jìn)骨折恢復(fù)、減少并發(fā)癥。目前，內(nèi)固定法方法很多，主要包括動力髖螺釘（DHS）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、Gamma釘?shù)?，而哪種方法對CIFF患者獲益最大仍存在爭議[3-6]。本研究旨在探討不同內(nèi)固定方法用于CIFF的治療效果，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2014年12月本院收治的CIFF患者80例，均經(jīng)股骨粗隆部影像學(xué)檢查確診，且為新鮮骨折；排除病理性及伴其他部位骨折或合并肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙者。將本組患者根據(jù)內(nèi)固定方法不同分為DHS組（26例）、PFNA組（29例）和Gamma組（25例）。其中，DHS組，男14例，女12例；年齡23～78歲，平均（58.13±5.26）歲；骨折原因：交通事故致傷10例，墜跌8例，摔傷5例，砸傷3例；AO分型：A1型

4例，A2型17例，A3型5例。PFNA組中，男16例，女13例；年齡22～81歲，平均（58.64±5.37）歲；骨折原因：交通事故致傷12例，墜跌9例，摔傷

4例，砸傷4例；AO分級：A1型5例，A2型18例，A3型6例。Gamma組中，男13例，女12例；年齡24～79歲，平均（58.51±5.28）歲；骨折原因：交通事故致傷11例，墜跌9例，摔傷3例，砸傷2例；AO分級：A1型5例，A2型16例，A3型4例。三組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會審核通過，所有患者均知情同意且簽字確認(rèn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。DHS組：C臂機(jī)下持續(xù)牽引并內(nèi)收患肢，待位置滿意后于髖外側(cè)大粗隆頂點向下作12 cm左右縱切口，逐層切開，顯露股骨上端和大粗??；在導(dǎo)向器引導(dǎo)下于大粗隆下3 cm處按前傾15°于股骨干135°向股骨頭方向鉆入定位克氏針，C臂X線機(jī)透視下調(diào)整導(dǎo)針位置，滿意后依次鉆孔、攻絲、測深，擰上相應(yīng)長度DHS螺釘固定，透視滿意后退出導(dǎo)針，安裝股骨干外側(cè)板及加壓尾帽，依次上好螺釘固定，沖洗傷口、徹底止血、留置引流管、逐層閉合切口，術(shù)畢。PFNA組：C臂機(jī)下持續(xù)牽引并內(nèi)收患肢，待位置滿意后于髖外側(cè)大粗隆頂點作5 cm左右縱切口，逐層切開，在大粗隆頂點前1/3插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓后順導(dǎo)針旋入合適的PFNA主釘，透視滿意后連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，于股骨頸內(nèi)插入導(dǎo)針，鉆孔、攻絲、測深，敲入合適長度的螺旋刀片并進(jìn)行鎖定，然后打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，透視滿意后沖洗、止血、置引流管，逐層閉合切口；術(shù)畢。Gamma組：C臂機(jī)下持續(xù)牽引并內(nèi)收患肢，待位置滿意后于大轉(zhuǎn)子頂點上方5～8 cm處縱行切開，顯露大粗隆內(nèi)側(cè)及梨狀肌窩后側(cè)，擴(kuò)髓至較所選Gamma釘直徑>1 mm時，將Gamma釘置入鉆孔，透視下復(fù)位滿意后借助導(dǎo)向器擰入拉力螺釘至股骨頭下方5 mm處，沖洗傷口、置引流管、逐層閉合，術(shù)畢。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后1～2 d拔除引流管。術(shù)后2 d即可在床上借助被動訓(xùn)練器（CPM）進(jìn)行踝泵、股四頭肌等功能訓(xùn)練；定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨痂塑性愈合情況逐漸增加活動量，待骨折完全愈合后開始負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)情況：記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及骨折愈合時間；（2）髖關(guān)節(jié)功能評估：分別于術(shù)后1、3、6和12個月時采用髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（Harris評分）系統(tǒng)評估患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分100分，得分越高代表髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[7]；（3）統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，治療前后數(shù)據(jù)的比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)情況比較 PFNA組術(shù)中出血量、住院天數(shù)及骨折愈合時間均顯著低于DHS組和Gamma組（P<0.05），PFNA組和Gamma組手術(shù)時間均明顯低于DHS組（P<0.05），見表1。

2.2 三組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后1個月時，三組Harris評分學(xué)習(xí)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3、6、12個月時，各組間Harris評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中PFNA組最高、Gamma組次之，DHS最低，見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組（P<0.05），見表3。

3 討論

CIFF是髖部骨折中較常見的一種類型，多發(fā)于中老年人群。保守療法和手術(shù)治療均是CIFF的主要治療方法，而保守治療療程長，愈合不佳，且長時間臥床容易引發(fā)壓瘡、墜積性肺炎、感染等多種并發(fā)癥[8-9]，常被用于CIFF的輔助療法；手術(shù)治療療效明確，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，是CIFF的推薦治療方法[10-11]，其中DHS、PFNA、Gamma釘?shù)葍?nèi)固定是常用方法，均各具優(yōu)缺點。DHS內(nèi)固定是治療CIFF的經(jīng)典方法，通過加壓和滑動雙重作用，使近端骨折塊壓縮靠近而獲得穩(wěn)定，但此方法需充分暴露骨折斷端、剝離骨膜，創(chuàng)傷較大；由于DHS為髓外偏心固定，容易發(fā)生應(yīng)力集中，導(dǎo)致螺釘切割股骨頭、接骨板斷裂等并發(fā)癥[12-13]。Gamma釘為髓內(nèi)固定，不剝離骨折部位的骨膜，創(chuàng)傷小，且操作簡單，術(shù)后愈合快；但其釘尖部與遠(yuǎn)端鎖釘位置較近，造成遠(yuǎn)端應(yīng)力集中，易發(fā)生股骨干骨折，且股骨頸方向僅一枚拉力螺釘，長期應(yīng)力刺激下，可發(fā)生內(nèi)固定物切出或髖內(nèi)翻[14-15]。PFNA內(nèi)固定是近年來新興的治療方法，在Gamma釘優(yōu)點的基礎(chǔ)上，提高了復(fù)位穩(wěn)定性，同時避免了多種并發(fā)癥的發(fā)生，其良好的力學(xué)和生物學(xué)特性，幾乎適用于所有不同類型的CIFF，對嚴(yán)重粉碎的不穩(wěn)定骨折尤佳[16-17]。螺釘穿出股骨頸是PFNA治療后普遍存在問題，原因在于術(shù)中所選螺釘?shù)拈L度不足，但可采取適當(dāng)措施避免[18-19]。因此，PFNA安全性較高。本研究結(jié)果顯示，PFNA組術(shù)中出血量、住院天數(shù)及骨折愈合時間均顯著低于DHS組和Gamma組（P<0.05），手術(shù)時間低于DHS組（P<0.05）；PFNA組在術(shù)后3、6、12個月時的Harris評分均顯著高于其他兩組（P<0.05），且并發(fā)癥發(fā)生率最低，與陸曉濤等[20]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，DHS、PFNA和Gamma釘內(nèi)固定均是CIFF的主要治療方法，各具優(yōu)缺點，而PFNA在促進(jìn)骨折愈合、加速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及減少并發(fā)癥方面，更具優(yōu)勢。

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（收稿日期：2016-11-08） （本文編輯：程旭然）