張永勤，巢仰云，郭群英

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院財務(wù)處，北京100050

醫(yī)院高值耗材內(nèi)部控制問題及完善措施

張永勤，巢仰云，郭群英

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院財務(wù)處，北京100050

該文基于PDCA管理理論，結(jié)合行政事業(yè)單位內(nèi)部控制管理規(guī)定，從準(zhǔn)入、采購、入庫、使用、計費等環(huán)節(jié)，對醫(yī)院高值耗材內(nèi)部控制管理中存在的問題進(jìn)行了認(rèn)真分析，然后結(jié)合醫(yī)院管理實踐，從財務(wù)管理的角度，通過梳理崗位和業(yè)務(wù)流程，針對上述問題對高值耗材內(nèi)部控制提出了完善措施，保證了收支同步，真正實現(xiàn)閉環(huán)管理，提高了財務(wù)信息準(zhǔn)確度，保障了資產(chǎn)安全，為醫(yī)院全面內(nèi)控建設(shè)提供一定的借鑒意義。

醫(yī)院；內(nèi)部控制；高值耗材

2012年11月財政部發(fā)布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》,北京市醫(yī)院管理局于2013年11月轉(zhuǎn)發(fā)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的文件，并要求通過“制定一個方案、啟動1次宣傳、設(shè)計1份調(diào)查問卷、下發(fā)1個文件、開展1次培訓(xùn)”的五個一措施來推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)。隨著政府部門對醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的不斷推進(jìn)，醫(yī)院內(nèi)部控制管理越來越彰顯它的重要性。該文選取醫(yī)院高值耗材內(nèi)部控制作為一個點，通過對某醫(yī)院高值耗材管理情況進(jìn)行實地調(diào)研，以個別訪談、查看、跟蹤測試等方式對醫(yī)院高值耗材內(nèi)部控制現(xiàn)狀進(jìn)行了細(xì)致的分析，闡明其存在的問題，并結(jié)合當(dāng)前內(nèi)部控制建設(shè)的相關(guān)要求，進(jìn)一步完善了醫(yī)院高值耗材內(nèi)部控制，加強(qiáng)了管理，控制醫(yī)療費用不合理增長，同時為全面推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)提供一點思路和方法。

1 PDCA管理理論

PDCA循環(huán)是按照Plan(計劃)-Do(執(zhí)行)-Check(檢查)-Action(行動)的順序進(jìn)行持續(xù)不斷地質(zhì)量改進(jìn)，就像打磨工藝品中的打磨工藝一樣，每經(jīng)過一次打磨，工藝品就變得更加潤滑，每經(jīng)過一次PDCA的循環(huán)，產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量就得到一次提升，這樣循環(huán)往復(fù)，最終實現(xiàn)質(zhì)量的精益求精。在這四個步驟中最關(guān)鍵的是檢查，通過檢查發(fā)現(xiàn)在計劃和執(zhí)行中的問題，同時為下一步的行動做好鋪墊，檢查是發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的關(guān)鍵，是總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)的階段，在此階段還要修訂計劃和標(biāo)準(zhǔn)，逐步實現(xiàn)流程的標(biāo)準(zhǔn)化。在PDCA循環(huán)的指導(dǎo)下，我們的工作步驟更清晰，工作程序更系統(tǒng)化和科學(xué)化，工作目標(biāo)更明確，工作質(zhì)量提高更快。PDCA循環(huán)是能使任何一項活動有效運行的一種合乎邏輯的工作程序，是全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的基本方法[1]，PDCA管理循環(huán)更多地運用在產(chǎn)品質(zhì)量管理中，但我認(rèn)為內(nèi)控建設(shè)也同樣適用PDCA管理，尤其是醫(yī)院高值耗材的內(nèi)控建設(shè)，目前各醫(yī)院普遍未建立起有效的高值耗材內(nèi)控管理制度和體系，存在較多內(nèi)控風(fēng)險，需要不斷改進(jìn)和完善。如果將PDCA管理循環(huán)引入高值耗材內(nèi)控建設(shè)的過程，將高值耗材內(nèi)控建設(shè)也視同為一種醫(yī)療產(chǎn)品，不斷通過建設(shè)計劃、建設(shè)執(zhí)行、建設(shè)情況檢查和完善建設(shè)方案及體系，來不斷循環(huán)往復(fù)地修正高值耗材內(nèi)控建設(shè)中的問題，評估存在的風(fēng)險，使內(nèi)控制度和體系日趨完善，全面提升質(zhì)量管理水平。詳見圖1。

圖1 PDCA質(zhì)量環(huán)

為進(jìn)一步完善質(zhì)量環(huán)，將PDCA質(zhì)量管理工具有效地應(yīng)用到醫(yī)院管理中，還需將監(jiān)督和考核加入其中，通過過程監(jiān)督和對循環(huán)結(jié)果的考核來保證質(zhì)量環(huán)的有效運行。

2 醫(yī)院高值耗材內(nèi)部控制現(xiàn)狀分析

從2006年原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定(試行)》到2012年北京市衛(wèi)生局發(fā)布《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動內(nèi)部控制基本規(guī)范》《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動內(nèi)部控制指南》和財政部發(fā)布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，這一系列規(guī)范的發(fā)布對醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)起到了一定的指導(dǎo)和推動作用。盡管各醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動內(nèi)控建設(shè)已有雛形，但由于醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境普遍較差，重視程度不夠，造成各醫(yī)院內(nèi)部控制管理仍存在一些問題。高值耗材是指單價價值較大，種植、埋藏或固定于機(jī)體受損或病變部位，支持、修復(fù)或替代其功能的一種特殊醫(yī)用消耗性材料[2]。高值耗材由于其高昂的價格和植入人體等特點，各醫(yī)院都格外重視，部分醫(yī)院對其已實行條碼管理，雖然條碼管理在一定程度上實現(xiàn)了高值耗材的使用監(jiān)控，但高值耗材整體內(nèi)控建設(shè)仍存在如下問題：（1）相應(yīng)制度不健全。雖然在某些制度中對高值耗材的管理有所涉及，但描述過于簡單，不足以指導(dǎo)具體工作，缺乏專門針對高值耗材的管理制度，缺乏相應(yīng)崗位的職責(zé)要求，工作流程也沒有形成詳細(xì)的制度文件，更沒有針對特殊事項的處理辦法。（2）預(yù)算管理過于粗放。醫(yī)院對于耗材的預(yù)算管理僅限于總額控制，根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療收入預(yù)算和上年的耗占比來計算當(dāng)年的耗材預(yù)算總額，未細(xì)分高值耗材和普通耗材的總額控制，未詳細(xì)分解到科室，缺乏具體到每一類或每一種耗材的詳細(xì)預(yù)算管理和控制，預(yù)算管理沒有起到真正的控制作用。（3）耗材名稱不統(tǒng)一，缺乏標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，造成管理困難?？茖W(xué)技術(shù)的快速發(fā)展促進(jìn)了很多新材料、新技術(shù)、新工藝的廣泛應(yīng)用，而行政管理存在多頭管理的現(xiàn)象，各相關(guān)部門各有各的規(guī)定，至今沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)的物資分類標(biāo)準(zhǔn)和名稱[3]。高值耗材的不同廠商針對同一種耗材還有不同的命名原則，因此存在“一械多名”的情況，造成在醫(yī)院不同的信息系統(tǒng)模塊中同一耗材的名稱不一致，如在物資管理系統(tǒng)中的“植入式神經(jīng)刺激系統(tǒng)”和“椎體成型器”，對應(yīng)的物價收費系統(tǒng)中名稱分別為“腦深部電極植入系統(tǒng)”和“可膨脹骨成型器”。有時還存在耗材注冊證上的名稱與通俗叫法不一致，物資管理系統(tǒng)按注冊證名稱進(jìn)行維護(hù)后，使用人員因只知道通俗叫法而誤認(rèn)為該產(chǎn)品無存貨。醫(yī)院在采購和計費過程中需要反復(fù)與供應(yīng)商、使用科室多次核對名稱和使用用途，給采購、入庫、計費和使用帶來很大困難。（4）采購方式不規(guī)范。2012年12月原衛(wèi)生部等六部門聯(lián)合發(fā)布《高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范（試行）》，明確規(guī)定從2010年起高值醫(yī)用耗材集中采購工作由各?。▍^(qū)、市）負(fù)責(zé)組織實施，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購高值醫(yī)用耗材必須全部參加集中采購。但北京市最近一次統(tǒng)一的耗材招標(biāo)采購是2007和2008年組織的，距今已8年時間，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，已出現(xiàn)很多新型耗材，而這些耗材均未經(jīng)過規(guī)定的集中采購程序，也沒有統(tǒng)一的招標(biāo)采購流程和標(biāo)準(zhǔn)，完全依靠各醫(yī)院自己選擇遴選方式，有的醫(yī)院由采購部門自己詢價、比價、選定供應(yīng)商，或者只依據(jù)供應(yīng)商提供的三家同級醫(yī)院采購發(fā)票來確定采購價格，自行采購，造成決策和執(zhí)行不分離，采購過程不透明，缺乏監(jiān)管，程序不規(guī)范，評價專業(yè)性不強(qiáng)，有的產(chǎn)品價格居高不下，存在廉政風(fēng)險和醫(yī)療風(fēng)險。（5）收費依據(jù)嚴(yán)重滯后。目前醫(yī)院執(zhí)行的物價收費政策是1999年制定的，據(jù)今已有17年時間，在這17年中醫(yī)療技術(shù)發(fā)生了翻天覆地的變化，很多新技術(shù)得到發(fā)展，新材料得到應(yīng)用，這些新材料在物價收費項目中難以找到收費的依據(jù)，為滿足病人需要，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，要使用新材料只能依據(jù)類似項目來收費，造成收費依據(jù)不準(zhǔn)確。存在政策風(fēng)險。（6）先使用計費，后補辦入庫、出庫手續(xù)，造成收入和成本不匹配。由于高值耗材極強(qiáng)的專業(yè)性和適應(yīng)性，一般需要根據(jù)患者手術(shù)中的實際情況確定所需耗材的規(guī)格型號，所以在使用過程中采用反向流方式，先給病人使用、計費，確認(rèn)醫(yī)院收入，一個月結(jié)束后，再按統(tǒng)計的月使用量，通知供應(yīng)商開票結(jié)算，辦理正式入庫和出庫手續(xù)，才計入醫(yī)療成本，造成計費日期早于出入庫日期和發(fā)票日期，收入和成本嚴(yán)重不配比，不但影響會計信息質(zhì)量，增加成本控制難度，存在財務(wù)風(fēng)險，而且存在安全風(fēng)險。（7）存在信息孤島。醫(yī)院HIS收費系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)和財務(wù)核算系統(tǒng)相互獨立，形成信息孤島，不能實現(xiàn)耗材在使用過程中的聯(lián)動記錄，不能保證耗材數(shù)據(jù)的一致性，導(dǎo)致耗材使用統(tǒng)計信息各系統(tǒng)不一致。而且信息流未實現(xiàn)供應(yīng)鏈上下游的整體貫通，也存在醫(yī)院信息孤島[4]，帶來統(tǒng)計風(fēng)險和決策風(fēng)險。（8）缺乏閉環(huán)管理，存在隱患。高值耗材的入庫、出庫使用、計費、付款等未實現(xiàn)閉環(huán)管理，付款前無專人審核是否已收取病人費用，給病人使用計費后，是否已辦理正式出入庫并確認(rèn)應(yīng)付賬款，也無系統(tǒng)自動審核控制或?qū)Ｈ藦?fù)核，造成對耗材的計費和付款監(jiān)管不到位，影響計費和付款的準(zhǔn)確性，帶來財務(wù)風(fēng)險。如：從2009年至今已累計有約6 000多萬元的耗材在醫(yī)療計費系統(tǒng)中已給病人使用并計費，但因未收到供應(yīng)商發(fā)票，未辦理財務(wù)入庫和出庫結(jié)算，造成潛虧，存在財務(wù)風(fēng)險。（9）未建立供應(yīng)商資質(zhì)審核和信息評價管理系統(tǒng)。醫(yī)院采購的每種耗材應(yīng)建立供應(yīng)商檔案，包括醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、供貨商的經(jīng)營許可證、生產(chǎn)商的生產(chǎn)許可證及廠家對供應(yīng)商的層層授權(quán)等各種資質(zhì)[5]。醫(yī)院采購每一種耗材首先要審查上述各種資質(zhì)文件，但這些信息只在第一次采購該產(chǎn)品時進(jìn)行審查，審查后將紙質(zhì)文件進(jìn)行存檔，并未將相關(guān)信息維護(hù)在信息系統(tǒng)中，未實現(xiàn)有效期管理的自動提醒功能，在后續(xù)的采購中往往會忽略查詢資質(zhì)，再加上資質(zhì)信息更新不及時，難以保證供應(yīng)商和產(chǎn)品的每一項資質(zhì)都在有效期內(nèi)，對耗材的安全使用帶來風(fēng)險，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。使用科室有時會對某些產(chǎn)品有一些使用反饋，例如產(chǎn)品質(zhì)量問題等，一般是采取打電話告訴庫管人員，再由庫管人員告知采購人員。這些重要信息的反饋流程太長，也沒有明確的后續(xù)處理結(jié)果，對供應(yīng)商和產(chǎn)品的信息評價存在缺失。（10）缺乏對高值耗材規(guī)范使用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。高值醫(yī)用耗材的使用貫穿于整個醫(yī)療活動，其質(zhì)量和醫(yī)療安全息息相關(guān)，國家也出臺了多項監(jiān)管政策，2010年10月藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥品醫(yī)療器械進(jìn)口和使用管理的通知》，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療器械必須從具備相應(yīng)資質(zhì)條件的企業(yè)購入，不得使用未經(jīng)注冊、過期或淘汰的醫(yī)療器械。2011年6月原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療器械召回管理辦法（試行）》（衛(wèi)生部令第82號）。2014年3月國務(wù)院法制辦對《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》進(jìn)行了修訂，國家對醫(yī)療器械的監(jiān)管程度越來越高，但在給病人治療過程中該不該使用，如何使用，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，何種適應(yīng)證應(yīng)使用何種耗材，應(yīng)用多少，目前，只是由主治醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗判斷決定，容易造成醫(yī)療安全，帶來醫(yī)療糾紛，存在醫(yī)療風(fēng)險。（11）缺乏后期追蹤和使用監(jiān)管。對植入類醫(yī)用耗材，缺乏對病人的定期隨訪機(jī)制和追蹤管理，無法對耗材質(zhì)量進(jìn)行跟蹤調(diào)查，以評估耗材質(zhì)量，作為后期使用的依據(jù)。使用后廢棄的一次性高值耗材缺乏正規(guī)的專門回收路徑及有關(guān)規(guī)定，使用過程缺乏監(jiān)管，可能存在消毒后又重復(fù)使用現(xiàn)象，造成醫(yī)療安全風(fēng)險。

3 高值耗材內(nèi)部控制完善措施

3.1 細(xì)化預(yù)算管理

為貫徹落實北京市人民政府發(fā)布的《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》的政策要求，實現(xiàn)“百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下；全市醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制”的目標(biāo)。醫(yī)院必須細(xì)化預(yù)算管理，全院只有一個總額控制已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)院管理的需求，必須將全院高值耗材預(yù)算指標(biāo)按成本核算單元分解到不同的科室，實現(xiàn)科室成本的有效控制。對于高值耗材的使用，雖然需根據(jù)病人的病情而定，但對于醫(yī)院管理來說，根據(jù)歷年信息系統(tǒng)記錄的數(shù)據(jù)，完全可以統(tǒng)計出每年治療的病人數(shù)量、病種種類、耗材種類、使用科室及不同病情使用的不同耗材的數(shù)量和金額，對這些大數(shù)據(jù)進(jìn)行有效分析，是可以找出規(guī)律和測算依據(jù)的，同時結(jié)合每一科室的發(fā)展計劃和下一年預(yù)計實施的手術(shù)量，可測算科室計劃采購高值耗材的數(shù)量，再由采購部根據(jù)歷年采購價格來估算采購預(yù)算金額。財務(wù)部門根據(jù)政府監(jiān)管部門的要求，結(jié)合以前年度高值耗材實際采購量和采購金額，確定出全院的高值耗材采購預(yù)算，將其與采購部匯總的各科室申報的預(yù)算進(jìn)行對比分析，逐級審核科室預(yù)算的合理性，并結(jié)合全院的總額控制目標(biāo)，最終由預(yù)算管理委員會批復(fù)各科室的預(yù)算指標(biāo)，采購部據(jù)此制定高值耗材采購計劃。

3.2 完善崗位設(shè)置，明確崗位職責(zé)

在高值耗材內(nèi)控建設(shè)中，對于崗位的設(shè)置必須有科學(xué)合理的安排，按照不相容崗位分離原則設(shè)置每一個崗位，比如耗材的使用計費和復(fù)核必須分離，耗材的采購決策與執(zhí)行必須分離，信息系統(tǒng)的維護(hù)操作和授權(quán)必須分離。明確崗位職責(zé)是完善內(nèi)控建設(shè)的主要步驟。根據(jù)高值耗材的業(yè)務(wù)特點，我們對相關(guān)崗位的職責(zé)規(guī)定如下：（1）申請人：即臨床科室的使用人，該崗位根據(jù)臨床業(yè)務(wù)需要，對醫(yī)療項目開展過程中需要的高值耗材進(jìn)行科室內(nèi)初步論證，并提出使用申請。（2）審批人：審批貫穿于高值醫(yī)用耗材從準(zhǔn)入到采購、使用、計費的各個環(huán)節(jié)，準(zhǔn)入審批中有醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、物價、績效等，均應(yīng)對各自專業(yè)領(lǐng)域的部分進(jìn)行審核批準(zhǔn)，最后由耗材管理委員會對最終耗材的準(zhǔn)入進(jìn)行論證審批。采購環(huán)節(jié)、使用環(huán)節(jié)、計費環(huán)節(jié)均應(yīng)設(shè)置執(zhí)行人和審批人。（3）采購員：按招標(biāo)結(jié)果并根據(jù)規(guī)范的采購流程予以采購，采購員只是采購活動的執(zhí)行人，要與采購決策人相互分離。（4）驗收員：負(fù)責(zé)對到貨耗材進(jìn)行品種、數(shù)量、規(guī)格型號、質(zhì)量等進(jìn)行驗收，驗收合格后，予以入庫。（5）保管員：對存放在庫房內(nèi)的耗材進(jìn)行日常保管和定期盤點，保證耗材的存放環(huán)境合格、數(shù)量準(zhǔn)確、質(zhì)量不變。（6）庫房會計：將耗材發(fā)票、出入庫單據(jù)與系統(tǒng)中數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，并查驗發(fā)票真?zhèn)?，審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，核對審核的內(nèi)容包括耗材的名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、金額、使用科室等相關(guān)信息。參與庫房月底年末的盤點，定期編制耗材入庫、出庫報表。（7）記賬會計：對庫房會計提供的報表進(jìn)行審核，并編制耗材增加和減少的會計記錄，確認(rèn)應(yīng)付賬款。（8）計費員：對于已給病人使用的耗材，及時在系統(tǒng)中做好計費記錄，保證計費準(zhǔn)確。（9）信息管理員：信息系統(tǒng)發(fā)展到今天，已成為所有工作中必不可少的一個組成部分，醫(yī)院也一樣，所有業(yè)務(wù)記錄都通過信息系統(tǒng)來完成，信息管理員擁有維護(hù)、修改信息系統(tǒng)的最大權(quán)限，但該權(quán)限必須有一定的授權(quán)和制約，若疏于管理，危害甚大。信息管理員只能依據(jù)相關(guān)部門的授權(quán)才可以更改信息系統(tǒng)記錄，并應(yīng)建立定期檢查機(jī)制，有更高一級的專人定期對信息系統(tǒng)中的所有更改記錄進(jìn)行檢查。

3.3 優(yōu)化業(yè)務(wù)流程

（1）首先完善制度，梳理流程，編制高值耗材內(nèi)控管理手冊。高值耗材管理制度包括耗材準(zhǔn)入制度、采購管理制度、使用管理制度、財務(wù)管理制度、耗材監(jiān)督管理制度等。對高值耗材流轉(zhuǎn)程序進(jìn)行梳理，認(rèn)真評估每一個節(jié)點的風(fēng)險，通過梳理和分析評估，明確各部門、各崗位職責(zé)，將業(yè)務(wù)流程制度化，將制度信息化，將信息嚴(yán)格授權(quán)管理，最終形成高值耗材內(nèi)控管理手冊，依章辦事。（2）優(yōu)化采購流程。對于高值耗材的采購，不能只依賴于政府統(tǒng)一的招標(biāo)采購，在政府統(tǒng)一采購缺失的情況下，應(yīng)建立醫(yī)院自身科學(xué)規(guī)范的采購制度和流程，需要從以下幾方面進(jìn)行優(yōu)化：①正確選擇采購方式，規(guī)范采購。采購方式的正確選擇既是國家法規(guī)政策的嚴(yán)格要求，也是醫(yī)院節(jié)約采購成本的途徑，同時還是防范職務(wù)腐敗的有力工具。因此應(yīng)根據(jù)每次采購的種類、數(shù)量和預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)等詳細(xì)信息，選擇合適的采購方式，如招標(biāo)采購、協(xié)議采購、競爭性談判、詢價等，實現(xiàn)科學(xué)采購。②優(yōu)化采購流程，規(guī)范采購。每一種采購方式的采購流程都應(yīng)以制度的方式予以規(guī)范，將不相容崗位分離和合理授權(quán)貫穿于整個采購過程的每個環(huán)節(jié)，決策和執(zhí)行一定分離，保證執(zhí)行過程的嚴(yán)肅性。③加強(qiáng)采購監(jiān)督，增強(qiáng)采購?fù)该鞫取Ｃ恳豁棽少徯袨槎紤?yīng)該在紀(jì)檢或?qū)徲嫷谋O(jiān)督下進(jìn)行，增強(qiáng)采購的透明度，或建立定期抽查監(jiān)督制度，及時發(fā)現(xiàn)問題，予以糾正。④建立供應(yīng)商信息管理系統(tǒng)。通過建立供應(yīng)商信息管理系統(tǒng)可實現(xiàn)對供應(yīng)商信息的科學(xué)管理和評價，實現(xiàn)自動提醒功能，及時關(guān)注各種資質(zhì)證件的有效期，保證采購耗材的品質(zhì)和合規(guī)性。另外通過供應(yīng)商信息系統(tǒng)，還可以對供應(yīng)商供貨的及時性、產(chǎn)品的質(zhì)量等服務(wù)進(jìn)行日常評價和管理。⑤建立采購員定期輪崗制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。對于關(guān)鍵的高風(fēng)險崗位，必須建立定期輪崗制度，但有的醫(yī)院雖然建立了相關(guān)的制度，但并未執(zhí)行，存在廉政風(fēng)險。（3）整合信息管理系統(tǒng)，建立物資管理平臺。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，以合作和協(xié)同為特征的物流網(wǎng)絡(luò)成為快速響應(yīng)客戶需求和提高服務(wù)速度的運行新模式。物資管理平臺就是這一新模式的有效運用，它將醫(yī)院內(nèi)部物資管理系統(tǒng)與外部物流管理平臺緊密對接，建立協(xié)同關(guān)系，使其具有供應(yīng)商資質(zhì)評估、采購訂貨管理、財務(wù)管理、庫房管理、產(chǎn)品質(zhì)量追溯等多功能的物資管理綜合平臺。通過平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)院高值耗材的網(wǎng)上訂購和供應(yīng)商在各類移動終端上對醫(yī)院訂單進(jìn)行接收和確認(rèn)，快速將相應(yīng)物資配送至醫(yī)院指定地點，同時，供應(yīng)商、產(chǎn)品、配送情況和財務(wù)等信息同步至醫(yī)院內(nèi)部物資管理系統(tǒng)，最大化地達(dá)到信息交互與共享，增強(qiáng)管理效率，降低錯誤發(fā)生率，提升醫(yī)療安全和質(zhì)量[6]。（4）優(yōu)化計費和出入庫管理流程針對先使用計費，后補辦出入庫手續(xù)的問題，需要從系統(tǒng)和流程兩方面進(jìn)行優(yōu)化，首先從系統(tǒng)上應(yīng)實現(xiàn)HIS計費系統(tǒng)和物資管理系統(tǒng)的無縫對接，耗材送來時，先辦理暫估入庫，實行條碼管理，臨床科室領(lǐng)用后作為二級庫進(jìn)行管理，給病人使用時先掃條碼，再給病人使用，掃碼同時HIS系統(tǒng)中自動將費用計入患者費用清單，同時物資管理系統(tǒng)中的暫估入庫和出庫自動變?yōu)檎饺霂旌统鰩欤_認(rèn)成本和應(yīng)付款項。對于未給病人使用的耗材，及時由二級庫退至庫房，庫房退至供應(yīng)商，暫估入庫消除。（5）建立追蹤管理制度。高值耗材通常是植入病人身體的一種醫(yī)用材料，在給病人使用后，為防止后期并發(fā)癥的發(fā)生和及時監(jiān)督耗材質(zhì)量和使用效果，同時防止耗材的反復(fù)使用，以免造成患者感染，防范糾紛和預(yù)防醫(yī)療腐敗，應(yīng)建立耗材管理的追蹤制度，上可追溯到供應(yīng)商、生產(chǎn)商，下可追溯到病人[7]。應(yīng)設(shè)置專門部門對使用后耗材進(jìn)行定期隨訪和追蹤管理，對使用中作廢的耗材也應(yīng)建立專門的回收流程和監(jiān)督管理制度，防范耗材的重復(fù)使用，保證醫(yī)療安全。

3.4 建立監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察和審計部門作為監(jiān)督機(jī)構(gòu)，擁有系統(tǒng)查詢的最大權(quán)限，但沒有任何操作和修改權(quán)限，作為監(jiān)督機(jī)構(gòu)，能隨時查詢高值耗材的使用、計費、出入庫和付款情況。日常監(jiān)督和定期監(jiān)督相結(jié)合，每季度向領(lǐng)導(dǎo)報告醫(yī)院高值耗材的內(nèi)控運行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒相關(guān)部門予以糾正。

信息管理部門作為信息化建設(shè)部門，具有操作和修改任意信息化系統(tǒng)環(huán)節(jié)和權(quán)限的能力，但沒有操作和修改的權(quán)限，只有獲得相應(yīng)授權(quán)才可以操作，所有這些授權(quán)必須以紙質(zhì)形式留存管理。紀(jì)檢監(jiān)察部門也要定期檢查信息中心操作授權(quán)的授權(quán)文件，以保證授權(quán)的正確性。

4 實現(xiàn)閉環(huán)管理

從耗材準(zhǔn)入、采購、入庫，到最后給病人使用，收取病人費用，確認(rèn)收費后，執(zhí)行付款，通過物價人員審核收費的準(zhǔn)確性及收費記錄和使用記錄的一致性、庫管人員審核出庫記錄和使用記錄的一致性、庫房會計審核出庫記錄和發(fā)票信息的一致性、采購人員審核采購記錄與發(fā)票的一致性等多方多環(huán)節(jié)核對，實現(xiàn)了高值耗材流轉(zhuǎn)的閉環(huán)管理。在審核中發(fā)現(xiàn)問題，糾正問題，不斷提高物流、信息流、資金流的一致性和準(zhǔn)確性。在整個循環(huán)中，核對監(jiān)督始終是核心，貫徹于整個過程中。詳見圖2。

圖2 閉環(huán)管理圖

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Internal Control Issues and Improvement Measures of Hospital High-value Supplies

ZHANG Yong-qin,CHAO Yang-yun,GUO Qun-ying
Financial Department,Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing，100050 China

The paper carefully analyzes the issues in the internal control management of hospital high-value supplies from the links of access,procurement,warehousing,use and billing based on PDCA management theory and internal control management regulations in the administrative institutions,and puts forwards the improvement measures of internal control of high-value supplies by summarizing the positions and business course combined with the hospital management practice from the perspective of financial management,thus ensuring the balance of revenue and expenditure,truly realizing the close-loop management,improving the financial information accuracy,ensuring the asset safety and providing a certain reference for the hospital overall internal control construction.

Hospital;Internal control;High-value supplies

R197

A

1672-5654（2017）01（a）-0093-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.01.093

2016-10-09）

張永勤（1970-），女，河北人，研究生，高級會計師，研究方向：財務(wù)管理。