胡威

【摘要】 目的 分析無明顯中線結(jié)構(gòu)移位的重型顱腦損傷患者的治療方案及預(yù)后。方法 35例無明顯中線結(jié)構(gòu)移位的重型顱腦損傷患者， 依病情采取保守治療和手術(shù)治療， 8例患者采用非手術(shù)治療， 包括控制顱內(nèi)高壓， 防止腦水腫及各種并發(fā)癥治療。12例患者采用單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)， 其中4例同時(shí)行內(nèi)減壓術(shù)， 1例行小腦幕切開術(shù)。5例患者采用冠狀開顱去骨瓣減壓術(shù)。10例患者行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。觀察患者預(yù)后。結(jié)果 35例患者恢復(fù)良好12例， 中殘10例， 重殘6例， 植物生存狀態(tài)4例， 死亡3例。結(jié)論 無明顯中線結(jié)構(gòu)移位的重型顱腦損傷患者病情重， 預(yù)后差， 積極采取有效治療手段能降低死亡率， 改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 無明顯中線結(jié)構(gòu)移位；重型顱腦損傷；治療方法；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.03.043

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年1月～2015年1月本院收治的35例無明顯中線結(jié)構(gòu)移位的重型顱腦損傷患者， 其中男23例， 女12例， 年齡12～78歲。致傷原因：車禍傷25例， 高處墜落傷7例， 打擊傷3例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)擬定標(biāo)準(zhǔn)：重型顱腦損傷是指?jìng)蠡杳詴r(shí)間>12 h， 或傷后持續(xù)昏迷， 格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分[1]。

1. 2 臨床表現(xiàn) 患者入院后神志昏迷， GCS評(píng)分3～8分。其中雙側(cè)瞳孔散大8例， 單側(cè)瞳孔散大15例， 雙側(cè)瞳孔縮小4例， 雙側(cè)瞳孔直徑正常范圍8例。

1. 3 CT掃描 雙側(cè)額葉腦挫裂傷14例， 單側(cè)硬膜下血腫合并廣泛腦挫裂傷， 彌漫性腦腫脹基底池、環(huán)池消失15例， 一側(cè)硬膜外血腫合并對(duì)側(cè)對(duì)沖性硬膜下血腫、腦挫傷6例。所有患者中線結(jié)構(gòu)均無明顯移位（移位≤5 mm）。

1. 4 治療方法 8例患者采用非手術(shù)治療， 包括控制顱內(nèi)高壓， 防止腦水腫及各種并發(fā)癥治療。12例患者采用單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)， 其中4例同時(shí)行內(nèi)減壓術(shù)， 1例行小腦幕切開術(shù)。5例患者采用冠狀開顱去骨瓣減壓術(shù)。10例患者行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。

1. 5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 本組患者治療結(jié)果參照文獻(xiàn)[2]， 按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)判定， 分為恢復(fù)良好、中殘、重殘、植物生存狀態(tài)和死亡五種情況。

2 結(jié)果

35例患者按GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定：恢復(fù)良好12例， 中殘10例， 重殘6例， 植物生存狀態(tài)4例， 死亡3例。

3 討論

重型顱腦損傷CT中線結(jié)構(gòu)是否移位以及移位的程度一直都是神經(jīng)外科醫(yī)師治療方案選擇的重要依據(jù)， 對(duì)部分中線結(jié)構(gòu)無明顯移位（移位≤5 mm）[3]的患者， 仍存在手術(shù)減壓的必要性， 其手術(shù)指征的掌握及手術(shù)方式的選擇， 值得神經(jīng)外科醫(yī)師探討。另外， 重度顱腦損傷無明顯中線結(jié)構(gòu)移位的原因主要有以下幾個(gè)方面：①雙側(cè)額顳底部挫裂傷血腫形成以前， 重度顱腦損傷患者的中線結(jié)構(gòu)不會(huì)發(fā)生明顯位移；②患者的顱內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)血腫；③雙側(cè)的急性硬膜下血腫， 或伴有硬膜外血腫；④急性彌漫性腦腫脹患者也無明顯的中線結(jié)構(gòu)位移情況；⑤中線結(jié)構(gòu)部位出現(xiàn)損傷（如原發(fā)性腦干損傷、彌漫性軸索損傷）[4-6]。

3. 1 手術(shù)方式的選擇 ①去骨瓣減壓術(shù)：去骨瓣減壓能有效降低顱內(nèi)壓， 增加腦血流量[7]， 明顯降低患者死亡率， 提高患者生存質(zhì)量， 改善預(yù)后。由于腦彌漫性腫脹， 中腦受壓嚴(yán)重， 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓骨瓣關(guān)鍵要足夠大， 并且要靠近顱底尤其是中顱窩底， 便于清除中顱底額極、顳極等處的挫裂傷壞死腦組織和血腫， 減壓充分。雙側(cè)開顱去骨瓣減壓的手術(shù)指征：a.單側(cè)大骨瓣減壓術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出， 關(guān)顱困難， 緊急關(guān)顱后復(fù)查CT， 對(duì)側(cè)出現(xiàn)腦內(nèi)血腫或硬膜外血腫或腦干周圍環(huán)池受壓無明顯改善者[8]。b.術(shù)前CT顯示雙側(cè)顱內(nèi)血腫或雙側(cè)硬膜下血腫或雙側(cè)硬膜外血腫均較多， 中線偏移不明顯， 單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大， 對(duì)光反應(yīng)消失。c.彌漫性腦腫脹， 腦室、腦池受壓明顯， 單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大， 對(duì)光反應(yīng)消失。②冠狀雙額顳開顱術(shù)：對(duì)雙額腦挫裂傷且挫裂傷血腫較少時(shí)可采用冠狀雙額顳開顱術(shù)。③內(nèi)減壓術(shù)：當(dāng)大骨瓣減壓術(shù)后腦腫脹仍明顯， 腦組織突出骨窗1 cm時(shí)應(yīng)高度警惕， 盡可能擴(kuò)大骨窗， 腦組織突出骨窗2 cm時(shí)可行內(nèi)減壓術(shù)， 徹底清除挫裂傷壞死腦組織， 切除部分額葉和顳葉；在生命體征穩(wěn)定情況下， 可同時(shí)行小腦幕切開術(shù)[9]。本組有4例患者術(shù)后腦組織仍腫脹， 去骨瓣減壓同時(shí)行內(nèi)減壓術(shù)。其中1例行小腦幕切開術(shù)。

3. 2 雙側(cè)開顱手術(shù)順序 雙側(cè)開顱手術(shù)中先選擇哪一側(cè)手術(shù)對(duì)手術(shù)效果非常關(guān)鍵。選擇開顱順序倒置會(huì)加重病情， 造成病情繼續(xù)惡化。①雙側(cè)腦挫裂傷患者， 應(yīng)選擇挫裂傷嚴(yán)重、腦血腫量較大的一側(cè)先行開顱較好， 如果體位允許可同時(shí)雙側(cè)開顱[10]。②一側(cè)瞳孔散大出現(xiàn)腦疝征象， 宜先行瞳孔散大側(cè)開顱。③雙側(cè)瞳孔散大者， 無論哪一側(cè)先開顱， 手術(shù)效果往往都不滿意[11， 12]。

3. 3 手術(shù)前后CT復(fù)查 對(duì)于早期無明顯中線結(jié)構(gòu)移位的重型顱腦損傷患者， 術(shù)前CT復(fù)查是必要的， 尤其對(duì)于入院后出現(xiàn)瞳孔散大， GCS評(píng)分下降患者， 可通過復(fù)查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫， 還可發(fā)現(xiàn)明顯中線結(jié)構(gòu)的移位， 本組不包括通過CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)移位>5 mm的患者。術(shù)后CT防護(hù)窗可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)性血腫， 本組有6例患者術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫， 術(shù)后患者恢復(fù)良好。

綜上所述， 無明顯中線結(jié)構(gòu)移位的重型顱腦損傷患者病情重， 預(yù)后差， 積極采取有效治療手段能降低死亡率， 改善預(yù)后。

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[收稿日期：2017-1-3]