關(guān)雪劍+李婧子+李永生

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)髁狀突骨折治療效果，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。方法 方便選取該院2010—2015年接診120例下頜骨髁狀突骨折，其中82例采用切開、復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定治療，其余采用保守治療。術(shù)式采用耳屏前垂直向下做切口，4例超過耳垂，顯露困難14例做輔助切口，適當(dāng)延長(zhǎng)切口；1例兒童患者，懸顱頜彈力 固定，固定2周，早期進(jìn)行開口訓(xùn)練，1周后，評(píng)價(jià)愈合情況，咬合不佳者，適當(dāng)延長(zhǎng)牽引時(shí)間，部分患者進(jìn)行修整。結(jié)果 手術(shù)均獲得成功，術(shù)后隨訪時(shí)間6～10個(gè)月、平均（7.4±1.4）個(gè)月；術(shù)前張口度低于術(shù)后（3.3±0.3）mm，術(shù)前張口偏斜發(fā)生率、頦點(diǎn)偏斜低于術(shù)后5.0%、（0.5±0.2）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生42例次，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，末次隨訪未見咬合不良等并發(fā)癥。結(jié)論 髁狀突骨折治療方法基本成熟，內(nèi)固定治療是首選，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率高，需做好對(duì)癥處理。

[關(guān)鍵詞] 髁狀突骨折；內(nèi)固定；咬合

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）01（b）-0075-03

[Abstract] Objective To evaluate the treatment effect for fracture of condylar process and summarize the treatment experience. Methods 120 cases of patients with fracuture of mandibular condyloid process admitted and treated in our hospital from 2010 to 2015 were convenient selected， and 82 cases were treated with incision and reduction and rigid internal fixation ， and the other adopted the conservative treatment， the operative way was making temporo-preauricular incision vertically downward， 4 cases exceeded the earlobes， 14 cases were extremely difficult to be exposed and the auxiliary incision was made and the incision was properly extended， 1 case of child was fixed by the Xuanlu elasticity for 2 weeks， and the mouth open training was conducted in the early period， and the healing situation was evaluated after 1 week， and for the persons with malocclusion， the pull-in time was properly prolonged， and some patients need to be adjusted. Results The operation was successful， the postoperative follow-up time was from 6 month to 10 month， and the average time was（7.4±1.4）months， and the preoperative mouth opening degree was lower than that after operation， the incidence rate of mouth opening deviation and genion deviation before operation was lower than those after operation， and the preoperative mouth opening degree， incidence rate of mouth opening deviation and genion deviation after operation were respectively（3.3±0.3）mm， 5.0% and （0.5±0.2）mm， and the differences had statistical significance（P<0.05）， 42 cases were with complications during the hospitalization period after operation， and improved after the symptomatic treatment， and the last follow-up showed that there was no complications such as malocclusion. Conclusion The fracture of condylar process treatment method is basically mature， and the internal fixation is the first choice， and the incidence rate of early complications after operation is high， and we need to do a good job in the symptomatic treatment.

[Key words] Fracture of condylar process； Internal fixation； Occlusion

下頜骨面下1/3及兩側(cè)面中1/3部分，是人體頜面部暴露部位，解剖位置較突出，易受暴力傷害而引起骨折。髁狀突骨折占下頜骨骨折的16%～52%，多見于青壯年。盡管髁狀突骨折不具有致死性，但直接影響咀嚼功能[1]，影響面部美觀性、口腔頜面協(xié)調(diào)性，最終影響患者社交，可能導(dǎo)致心理障礙。髁狀突骨折治療方法主要分為內(nèi)固定、牽引治療兩種，目前尚無規(guī)范的治療策略[2]。該院2010—2015年接診120例下頜骨髁狀突骨折，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該組120例患者，其中男89例、女31例，年齡15～70歲、平均（32.4±10.4）歲。合并上頜骨骨折24例、顴骨骨折18例，合并其它部位骨折34例?；颊弑憩F(xiàn)為骨折區(qū)域紅腫、壓痛、咬合關(guān)系改變、頜骨運(yùn)動(dòng)受限等癥狀，經(jīng)影像學(xué)診斷為下頜骨髁狀突頸部骨折82例、囊內(nèi)骨折38例。受傷原因：交通事故68例、打架斗毆20例、跌倒摔傷17例、其它15例。

1.2 方法

髁狀突囊內(nèi)骨折均采用保守治療，髁狀突骨折82例中79例采用內(nèi)固定治療，其余采用保守治療。保守治療均為頜間牽引。內(nèi)固定采用鈦合金接骨板內(nèi)固定系統(tǒng)。鈦合金接骨板具有較好的可塑性，具有多種形狀、多個(gè)厚度的型號(hào)，螺釘長(zhǎng)度有兩個(gè)型號(hào)?；颊咝g(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的檢查，行頜面部CT頜平掃，上下頜骨三維CT檢查。進(jìn)行詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室檢查，聯(lián)合X線片檢查，明確診斷，骨折部位、類型、骨折段移位程度及方向。部分復(fù)雜骨折患者術(shù)前行多科會(huì)診，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)鼻插管靜吸復(fù)合麻醉下手術(shù)，術(shù)中恢復(fù)正確咬合關(guān)系?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側(cè)，耳屏前垂直向下做切口，4例超過耳垂，顯露困難14例做輔助切口，適當(dāng)延長(zhǎng)切口。切開皮下組織，向前翻瓣，達(dá)到腮腺，鈍性分離腮腺筋膜層，面神經(jīng)上下頰支之間行鈍性分離，注意輕柔操作，避免造成神經(jīng)、組織醫(yī)源性損傷。止血鉗鈍性分離至骨折處，暴露骨折斷端，依據(jù)咬合關(guān)系，復(fù)位骨折段。術(shù)中注意避免損傷顳下頜關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盤。直視下觀察復(fù)位骨折端，再次確認(rèn)咬合關(guān)系，確保復(fù)位良好，安置鈦板后螺釘固定。髁狀突頸部下方骨折在髁狀突頸部后外側(cè)張力區(qū)域固定一枚微型鈦板，以維持穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，對(duì)于有細(xì)小骨折塊固定較困難者，鋼絲栓結(jié)，也可直接摘除，不進(jìn)行固定。生理鹽水沖洗，觀察有無出血點(diǎn)，內(nèi)置引流，對(duì)位縫合。保守治療者，通過牙列附著鋼絲牙弓夾板固定，手法復(fù)位，將上下牙列結(jié)扎進(jìn)行頜間彈性牽引，恢復(fù)咬合關(guān)系。1例兒童患者，懸顱頜彈力繃帶固定。固定2周，早期進(jìn)行開口訓(xùn)練。

術(shù)后，頭部八字繃帶加壓包扎，內(nèi)置引流條，24～48 h拆除引流條，評(píng)價(jià)咬合情況，若仍出現(xiàn)咬合不穩(wěn)，則進(jìn)行牽引治療。術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑，做好飲食管理。1周后，評(píng)價(jià)愈合情況，若良好，骨痂形成，則拆除牽引，進(jìn)行張口訓(xùn)練。咬合不佳者，適當(dāng)延長(zhǎng)牽引時(shí)間，部分患者進(jìn)行修整。

1.3 觀察指標(biāo)

并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，術(shù)前術(shù)后張口度比較，張口偏斜水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以WPS xls數(shù)據(jù)表錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述統(tǒng)計(jì)，采用柯爾莫哥羅夫-斯米爾諾夫（Kolmogorov-Sminmov）檢驗(yàn)法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，若不服從正態(tài)分布采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）描述統(tǒng)計(jì)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲得成功，術(shù)后隨訪時(shí)間6～10個(gè)月、平均（7.4±1.4）個(gè)月。術(shù)前張口度（2.1±0.2）mm，術(shù)后（3.3±0.3）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前張口偏斜32例，發(fā)生率26.7%，頦點(diǎn)偏斜（0.8±0.2）cm，術(shù)后偏斜6例，發(fā)生率5.0%，偏斜（0.5±0.2）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后住院期間，并發(fā)關(guān)節(jié)疼痛4例、咬合關(guān)系欠佳18例、開口受限6例、面神經(jīng)損傷13例，感染1例，合計(jì)42例次?；颊邔?duì)癥處理后，癥狀明顯改善，咬合不佳等經(jīng)牽引、張口訓(xùn)練等逐漸恢復(fù)，術(shù)后攝口腔全景片、顳下頜關(guān)節(jié)許氏位片顯示骨折愈合正常，咬合關(guān)系良好，張口正常，療效滿意。末次隨訪，未見咬合關(guān)系不佳等并發(fā)癥。

3 討論

髁狀突骨折治療仍有許多基礎(chǔ)性問題未能得到統(tǒng)一規(guī)范，僅以骨折分類為例，便存在多種分類體系， 髁狀突骨折治療方法主要分為保守、手術(shù)治療，針對(duì)小兒手術(shù)可能破壞髁狀突生長(zhǎng)發(fā)育中心，導(dǎo)致面部畸形，故采用保守治療為宜，該組髁狀突頸部骨折采用保守治療即為小兒。除此之外，頸部骨折幾乎都采用內(nèi)固定手術(shù)。對(duì)于成人而言，患者傷情多較重，伴有嚴(yán)重功能障礙，張口受限，骨折位移明顯，采用保守治療難度大，首選手術(shù)治療[3]。當(dāng)然，考慮到手術(shù)可能造成面神經(jīng)損傷，引起面癱、遺留瘢痕，保守治療也有其應(yīng)用價(jià)值，該組成年人除囊內(nèi)骨折外，均采用手術(shù)治療[4]。單純從療效來看，在嚴(yán)格的掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥基礎(chǔ)上，保守與手術(shù)治療髁狀突骨折療效較好，患者術(shù)后張口度明顯增加，這對(duì)于咀嚼功能恢復(fù)具有重要意義，也反映了活動(dòng)受限得到改善[5]。治療后，頦點(diǎn)傾斜發(fā)生率5.0%、偏斜距離（0.5±0.2）mm顯著低于術(shù)前26.7%、（0.8±0.2）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示手術(shù)確實(shí)可改善頜面關(guān)系，對(duì)于提升美觀度，提升患者信心具有積極意義，且治療后，張口度為（3.3±0.3）mm，這與秦曉東[5]在關(guān)于《下頜骨高位髁突骨折閉合性治療的臨床體會(huì)》一文中所提到的經(jīng)治療后張口度2.4～4.1 cm，平均（3.1±1.5）cm相近，具有臨床意義。

由于術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，該組患者術(shù)后住院期間出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、咬合關(guān)系欠佳、開口受限、面部神經(jīng)損傷、感染等多種并發(fā)癥。術(shù)后需做好管理，及早處理，落實(shí)開口訓(xùn)練，及時(shí)調(diào)整牽引策略，以提高整體療效，預(yù)防面癱等后遺癥[6]。目前關(guān)于牽引治療的策略仍存在較大的爭(zhēng)議，一般認(rèn)為術(shù)后早期采用頜骨牽引釘牽引，組織相容性好，置入過程簡(jiǎn)單，牽引力大，但異物感強(qiáng)，可能會(huì)影響到術(shù)后張口訓(xùn)練，還會(huì)損傷牙齦，影響口腔健康。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的咬合不佳，可采用牙弓夾板、正畸矯正治療，特別適用于存在松動(dòng)牙，無法進(jìn)行牽引釘者，但術(shù)后需做好口腔衛(wèi)生管理。當(dāng)然無論是采用何種牽引方法，其對(duì)咬合關(guān)系的改善效果都并不穩(wěn)定，單純牽引改善效果較手術(shù)更差，除囊內(nèi)骨折外，無嚴(yán)格禁忌癥的患者還應(yīng)首選內(nèi)固定治療。無論采用何種治療方法，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、口腔健康管理都非常必要，同時(shí)還需積極防治面癱等并發(fā)癥，可聯(lián)合口腔外科、神經(jīng)內(nèi)科等多學(xué)科聯(lián)合治療，以獲得理想的療效[7-8]。

綜上所述，髁狀突骨折治療方法基本成熟，內(nèi)固定治療是首選，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，需做好對(duì)癥處理。

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