吳福倉(cāng)，鄭 輝，李曉華，梁鳳迪

（山東省濟(jì)寧市傳染病醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272131）

淋巴結(jié)結(jié)核中醫(yī)稱(chēng)為“瘰疬”，多見(jiàn)于兒童和青年人。約占肺外結(jié)核的25%，淋巴結(jié)核以頸部淋巴結(jié)結(jié)核多見(jiàn)。本課題是研究一組外用制劑，具有活血祛瘀，軟堅(jiān)散結(jié)功效，輔助全身抗結(jié)核藥物治療表淺淋巴結(jié)核，增加抗結(jié)核藥物在局部的藥物滲透性，增加局部藥物濃度，增強(qiáng)抗結(jié)核藥物療效的作用，從而適當(dāng)相對(duì)縮短抗結(jié)核藥物化療療程，防治淋巴結(jié)結(jié)核向液化壞死方向發(fā)展，減少痛苦，提高生活質(zhì)量為主要目的?，F(xiàn)將我院確診的50例淋巴結(jié)結(jié)核，在給予常規(guī)抗結(jié)核治療的同時(shí)加用五蟲(chóng)散結(jié)膏局部外敷治療效果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

從2016年1月～2017年01月間來(lái)濟(jì)寧市傳染病醫(yī)院就診的表淺淋巴結(jié)腫大患者，應(yīng)該嚴(yán)格按照本研究所設(shè)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，進(jìn)行入組。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①淋巴結(jié)活檢：在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行淋巴結(jié)穿刺活檢或者根據(jù)患者情況直接手術(shù)摘除淋巴結(jié)活檢[2]，行病理檢查的同時(shí)行抗酸特殊染色及結(jié)核桿菌培養(yǎng)[3-4]。②B超或CT影像學(xué)檢查：一般胸部CT提示肺內(nèi)有典型結(jié)核病灶影像或肺門(mén)淋巴結(jié)鈣化。B超提示多個(gè)淋巴結(jié)腫大或粘連融合，顯示為滲出、增殖及壞死不同時(shí)期的病理改變共存的特點(diǎn)[5]。③結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)：PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性或血清結(jié)核抗體檢測(cè)陽(yáng)性。④抗結(jié)核試驗(yàn)治療：動(dòng)態(tài)觀察抗結(jié)核試驗(yàn)性治療有效。⑤淋巴結(jié)結(jié)核診斷計(jì)分辦法：淋巴結(jié)腫大融合、出現(xiàn)淋巴結(jié)皮膚竇道、胸部CT提示存在活動(dòng)性結(jié)核各為2分，年齡＜30歲，＞3個(gè)淋巴結(jié)，多發(fā)，PPD試驗(yàn)硬結(jié)＞10 mm，各為1分，總計(jì)10分，如計(jì)分≥5分者，則以淋巴結(jié)結(jié)核可能性大。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凡不符合以上淋巴結(jié)結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②伴有HIV、糖尿病、應(yīng)用免疫抑制劑等慢性病史者；③入組病例在研究組治療過(guò)程中，未按規(guī)定規(guī)范用藥，或治療過(guò)程中有淋巴結(jié)破潰；④治療過(guò)程中接受手術(shù)治療者；⑤治療過(guò)程中失訪者。兩組間在性別、年齡、病程等基本情況需具有可比性。研究組50例患者，平均年齡34歲，男20例，女30例；對(duì)照組50例患者，平均年齡35.5歲，男22例，女28例。

1.2 研究方法

（1）用藥方案：兩組入組病例均予2HRZE/10HRE抗結(jié)核治療方案。治療組加用五蟲(chóng)散結(jié)膏外敷，每個(gè)病例2日更換膏藥1次，共用2個(gè)月。

（2）五蟲(chóng)散結(jié)膏制備方法：蜈蚣、守宮、全蝎、水蛭、地鱉蟲(chóng)等份研磨成末，與凡士林按1:5的比例均勻配置成軟膏。方義：之于淋巴結(jié)結(jié)核患者，由于其痰瘀較重，已非為草木所能取效，必以“飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，追拔沉混氣血之邪”的蟲(chóng)類(lèi)藥以“搜剔絡(luò)中混處之邪”，送透病根，從而達(dá)到“血無(wú)凝著，氣可宣通”的目的。本方義中，蜈蚣“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)”，有化瘀及解毒、消結(jié)、散腫之功，全蝎走五臟六腑，行于經(jīng)絡(luò)，開(kāi)氣血之凝滯，解毒、醫(yī)瘡，蜈蚣為伍藥，其力相得益彰。地鱉蟲(chóng)破而不峻，軟堅(jiān)而散結(jié)。守宮既善于攻散氣血之凝結(jié)，又有解毒及消堅(jiān)之功。

（3）療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：總有效率為治愈+顯效+有效。①治愈：腫大淋巴結(jié)消失，全身及局部癥狀完全消失，血沉正常。②顯效；腫大淋巴結(jié)縮小顯著（較原包塊縮小≥75%），癥狀基本消失，血沉下降明顯，接近正常。③有效：腫大淋巴結(jié)縮?。s小至原包塊≥10%），全身及局部癥狀有所好轉(zhuǎn)，血沉較前有下降。④無(wú)效：經(jīng)治療后淋巴結(jié)未見(jiàn)縮小或較前增大，全身及局部癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，血沉無(wú)變化或增快。

（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將所有數(shù)據(jù)資料均輸入計(jì)算機(jī)SPSS 16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

（1）入組淋巴結(jié)結(jié)核患者研究組和對(duì)照組治療結(jié)果比較，患者臨床表現(xiàn)改善有效率，治療1個(gè)月后，研究組50例患者，腫大淋巴結(jié)消失6例，腫大淋巴結(jié)顯著縮小24例，腫大淋巴結(jié)縮小10%以上但小于75%有6例，血沉回復(fù)正常有28例，血沉明顯下降的有8例，血沉略有下降的有2例，總有效率為72.7%（36/50）；對(duì)照組患者，腫大淋巴結(jié)消失2例，腫大淋巴結(jié)顯著縮小18例，腫大淋巴結(jié)縮小10%以上但小于75%有4例，血沉回復(fù)正常有4例，血沉明顯下降的有16例，血沉略有下降的有2例，總有效率為52%（24/50），P＜0.01。治療2個(gè)月后研究組50例患者，腫大淋巴結(jié)消失10例，腫大淋巴結(jié)顯著縮小30例，腫大淋巴結(jié)縮小10%以上但小于75%有2例，血沉回復(fù)正常有30例，血沉明顯下降的有12例，血沉略有下降的有4例，總有效率為84%（42/50）。對(duì)照組患者，腫大淋巴結(jié)消失4例，腫大淋巴結(jié)顯著縮小20例，腫大淋巴結(jié)縮小10%以上但小于75%有6例，血沉回復(fù)正常有8例，血沉明顯下降的有22例，血沉略有下降的有4例，總有效率為、60%（30/50），P＜0.01。見(jiàn)表1。

（2）兩組中出現(xiàn)淋巴結(jié)結(jié)核病灶液化壞死需要外科切開(kāi)引流的患者例數(shù)，研究組有6例，對(duì)照組有24例，切開(kāi)引流的患者，需要定期給予局部換藥及給予利福平、異煙肼局部抗結(jié)核藥物，清理壞死組織，增加患者痛苦，住院時(shí)間平均延長(zhǎng)15～20天，住院費(fèi)用增加約20%左右[7]。合并感染的患者研究組2例，對(duì)照組6例。

表1 治療1個(gè)月、2個(gè)月后兩組患者的總有效率

3 討 論

在結(jié)核病人中，肺外結(jié)核約占5%～30%，而淋巴結(jié)結(jié)核在肺外結(jié)核中多見(jiàn)，體表淋巴結(jié)和深部淋巴結(jié)均可發(fā)病，體表淋巴結(jié)結(jié)核最為多見(jiàn)，占淋巴系統(tǒng)結(jié)核病的80%～90%，體表淋巴結(jié)結(jié)核大多數(shù)由結(jié)核分支桿菌感染引起，由于機(jī)體免疫功能下降，結(jié)核分支桿菌可通過(guò)淋巴或血行感染發(fā)病。其發(fā)病機(jī)制：（1）最多見(jiàn)的頸部淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病多來(lái)自頭頸部器官、肺內(nèi)等部位的結(jié)核病的原發(fā)灶內(nèi)結(jié)核分支桿菌沿淋巴管引流至頸部淋巴結(jié)核而發(fā)?。唬?）血源性感染通過(guò)血行播散至淋巴結(jié)發(fā)病，是全身結(jié)核病的一個(gè)局部表現(xiàn)；（3）淋巴結(jié)結(jié)核病變的再燃，既往被感染的淋巴結(jié)結(jié)核病變當(dāng)遇到機(jī)體免疫力低下時(shí)引起再燃。其病理變化一般為增殖性、干酪樣壞死、滲出炎癥。結(jié)核表淺淋巴結(jié)結(jié)核的治療目前已達(dá)到國(guó)內(nèi)外的共識(shí)：（1）應(yīng)該注意營(yíng)養(yǎng)和休息。（2）全身給予規(guī)范的抗結(jié)核桿菌治療1年以上。（3）局部結(jié)核性淋巴結(jié)治療。（4）少數(shù)局限的、稍微大的、能夠推動(dòng)的淋巴結(jié)，應(yīng)手術(shù)切除。（5）給予規(guī)范抗結(jié)核治療過(guò)程中仍有50%淋巴結(jié)結(jié)核病灶會(huì)發(fā)展成干酪樣壞死、液化而形成膿腫。淋巴結(jié)結(jié)核為肺外結(jié)核病，常規(guī)抗結(jié)核治療療程一般為12個(gè)月以上，治療時(shí)間較長(zhǎng)，并且在正規(guī)抗結(jié)核治療過(guò)程中往往會(huì)遇到20%～50%以上的體表淋巴結(jié)結(jié)核會(huì)發(fā)生化膿，形成結(jié)核性膿腫，此時(shí)往往需要切開(kāi)充分引流，切需要延長(zhǎng)強(qiáng)化期，增加藥物不良反應(yīng)，給病人帶來(lái)了較大痛苦，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；還有一部分淋巴結(jié)核化療效果欠佳，因?yàn)檫@部分患者的淋巴結(jié)外都有完整的纖維包膜，全身結(jié)核藥物難以進(jìn)入病灶內(nèi)達(dá)到有效的殺菌濃度[9]。本課題充分發(fā)揮我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，研究的一組具有活血祛瘀，軟堅(jiān)散結(jié)功效的外用制劑，輔助全身抗結(jié)核藥物治療表淺淋巴結(jié)結(jié)核，具有顯著增加抗結(jié)核化療藥物療效的作用，從而能夠適當(dāng)縮短療程，減少了結(jié)核性膿腫的形成，降低了淋巴結(jié)結(jié)核瘺道及竇道發(fā)生率，極大降低了混合性感染，避免了手術(shù)切開(kāi)引流術(shù)，減輕了患者痛苦，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高了患者生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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