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目前圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管控主要以終末質(zhì)控為主，并且各個(gè)系統(tǒng)只關(guān)注自己業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的質(zhì)控信息，未與環(huán)節(jié)質(zhì)控相結(jié)合形成以患者安全為中心的質(zhì)控體系[1]。環(huán)節(jié)質(zhì)控主要通過管理人員到各個(gè)手術(shù)室現(xiàn)場抽查，根據(jù)具體情況填寫質(zhì)控表格，然后將其內(nèi)容進(jìn)行匯總，由管理部門進(jìn)行人工分析統(tǒng)計(jì)。主要存在以下問題：一是醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)(AIMS)、電子病歷系統(tǒng)(EMR)、實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng)(LIS)等只關(guān)注自己系統(tǒng)內(nèi)的質(zhì)控信息，未實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)層面的整合，很難實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期一體化管理；二是環(huán)節(jié)質(zhì)量內(nèi)容復(fù)雜，處理效率低下，并且多采用抽查方式進(jìn)行，管理不全面、不具體，未形成環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控相結(jié)合的全方位、立體化質(zhì)控體系；三是物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在環(huán)節(jié)質(zhì)控中應(yīng)用少，未實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量的閉環(huán)管理；四是無法獲取患者的手術(shù)進(jìn)程詳細(xì)信息及患者轉(zhuǎn)運(yùn)信息，不能為病區(qū)、手術(shù)室、ICU等相關(guān)臨床部門和患者家屬配合醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)提供幫助。

隨著ETL、數(shù)據(jù)倉庫、系統(tǒng)集成和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，以及臨床數(shù)據(jù)中心(CDR)和醫(yī)院信息平臺(tái)不斷建設(shè)與應(yīng)用，利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期的醫(yī)療質(zhì)量智能管控已成為一種必然的發(fā)展趨勢[2]。

1 圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量智能管控平臺(tái)的總體方案

在圍手術(shù)期的關(guān)健質(zhì)控環(huán)節(jié)上，利用數(shù)據(jù)清洗、射頻識(shí)別(RFID)、數(shù)據(jù)字典和智能管控引擎等關(guān)鍵信息技術(shù)，依托醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)(HIS、LIS、EMR、AIMS、血庫信息系統(tǒng)和病理信息系統(tǒng)等)，通過數(shù)據(jù)的共享、整合、重構(gòu)，建立圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量智能管控平臺(tái)，把分散在各個(gè)醫(yī)院信息系統(tǒng)中與圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管控相關(guān)的，以患者為中心的手術(shù)、醫(yī)囑、病歷、檢驗(yàn)、檢查、費(fèi)用等信息提取出來，再通過數(shù)據(jù)清洗、智能分析匯聚到管控引擎進(jìn)行智能化處理，并給出質(zhì)控結(jié)果反饋到相關(guān)醫(yī)院信息系統(tǒng)中，從而影響其業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化的圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量智能管控[3]。平臺(tái)功能結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1 圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量智能管控平臺(tái)結(jié)構(gòu)示意圖

平臺(tái)主要可以實(shí)現(xiàn)以下4方面的功能。一是幫助相關(guān)管理部門與科室實(shí)時(shí)獲取手術(shù)相關(guān)信息，監(jiān)測EMR、AIMS等系統(tǒng)中各種表單完整性的事務(wù)性工作。如麻醉隨訪缺項(xiàng)手術(shù)、沒有術(shù)前討論手術(shù)和未按要求審批的手術(shù)等，實(shí)現(xiàn)一體化管理，提高管理效率。二是建立以患者安全為中心的醫(yī)療質(zhì)量智能管控體系，建立疾病診斷、手術(shù)分級(jí)、手術(shù)者與麻醉者權(quán)限級(jí)別、抗生素級(jí)別等數(shù)據(jù)字典，結(jié)合管理制度制定各個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的管控規(guī)則，具體到每個(gè)質(zhì)控環(huán)節(jié)，真正做到全面立體化管控，實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期的實(shí)時(shí)管理與反饋，對(duì)手術(shù)進(jìn)程進(jìn)行術(shù)前核查與審批、術(shù)中過程記錄和術(shù)后追溯，有效減少醫(yī)療差錯(cuò)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障手術(shù)患者的安全[4-8]。三是通過規(guī)范的手術(shù)流程結(jié)合RFID等先進(jìn)技術(shù)，建立RFID手術(shù)流程追溯系統(tǒng)[7]、以患者為中心的服務(wù)體系、流程重建評(píng)估機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)患者圍手術(shù)期的閉環(huán)管理[9-10]。四是通過智能管控平臺(tái)獲取手術(shù)麻醉系統(tǒng)中的實(shí)時(shí)手術(shù)狀態(tài)數(shù)據(jù)，結(jié)合基于RFID物聯(lián)網(wǎng)的定位追蹤技術(shù)，實(shí)時(shí)顯示患者的位置信息和手術(shù)過程信息，讓家屬通過APP了解患者手術(shù)進(jìn)行到哪一步驟及患者的位置信息，積極配合醫(yī)務(wù)人員的工作；同時(shí)讓病區(qū)或ICU護(hù)士進(jìn)行相關(guān)的術(shù)后準(zhǔn)備，合理安排工作，提高工作效率。

2 圍手術(shù)期質(zhì)控依據(jù)和關(guān)鍵質(zhì)控節(jié)點(diǎn)梳理

首先收集國家及省衛(wèi)計(jì)委的《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系(2011年版)》《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012版)》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》《病歷書寫規(guī)范》《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范》《手術(shù)安全核查制度》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等規(guī)范文件[11]，同時(shí)參照國外JCI評(píng)審要求和徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)相關(guān)管理制度，梳理圍手術(shù)期的關(guān)鍵質(zhì)控節(jié)點(diǎn)和質(zhì)控規(guī)則(表1)。

表1 圍手術(shù)期的關(guān)鍵質(zhì)控環(huán)節(jié)列表

3 圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量智能管控平臺(tái)的建設(shè)內(nèi)容

3.1 圍手術(shù)期臨床數(shù)據(jù)中心建設(shè)

由于圍手術(shù)期的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)來自于HIS、LIS、EMR、AIMS等異構(gòu)系統(tǒng)，如采用實(shí)時(shí)查詢各系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控會(huì)耗費(fèi)過多現(xiàn)有系統(tǒng)資源，并且效率低下。在醫(yī)院未建設(shè)醫(yī)院信息平臺(tái)和臨床數(shù)據(jù)中心的情況下，根據(jù)圍手術(shù)期質(zhì)控的需求,利用Informatica Powercenter抽取各系統(tǒng)的相關(guān)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，建設(shè)圍手術(shù)期臨床數(shù)據(jù)中心(PCDR)，并結(jié)合智能管控引擎完成相關(guān)質(zhì)控。

ETL工具通過建立映射(session)完成每個(gè)醫(yī)療數(shù)據(jù)的抽取，由多個(gè)映射組成工作流(workflow)完成圍手術(shù)期相關(guān)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的抽取、轉(zhuǎn)化和加載。如抽取AIMS系統(tǒng)中的手術(shù)信息時(shí)，我們建立映射M_POP001_OPER_INFO1606,從VIEW_OPERATION_INFORMATION(AIMS)視圖中抽取相應(yīng)手術(shù)信息(患者信息、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、和手術(shù)狀態(tài)等)，然后轉(zhuǎn)換至POP001_ OPER_INFO(PCDR)表中。映射M_POP001_OPER_INFO1606的設(shè)計(jì)如圖2所示。

圖2 映射M_POP001_OPER_INFO1606設(shè)計(jì)圖

3.2 圍手術(shù)期智能管控引擎建設(shè)

根據(jù)相關(guān)規(guī)則可判定患者手術(shù)信息是否有質(zhì)控缺陷，都符合要求為質(zhì)控合格；手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、手術(shù)安全核查表、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論(三級(jí)、四級(jí))、手術(shù)記錄、麻醉訪視單、麻醉記錄單任意一項(xiàng)不符合質(zhì)控要求為重大缺陷；其余項(xiàng)有不符合質(zhì)控要求的項(xiàng)為一般缺陷。如簡單的文書完整性的質(zhì)控規(guī)則(有無、是否符合時(shí)限要求)在ETL抽取相應(yīng)文書數(shù)據(jù)時(shí)，依據(jù)質(zhì)控規(guī)則判斷輸出質(zhì)控結(jié)果，提高質(zhì)控效率；如手術(shù)安全核查和輸血閉環(huán)監(jiān)控等復(fù)雜的組合質(zhì)控規(guī)則通過Web服務(wù)實(shí)現(xiàn)，以Web Service接口形式供質(zhì)控平臺(tái)調(diào)用使用(圖3)。

圖3 圍手術(shù)期智能管控引擎示意圖

4 圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量智能管控平臺(tái)的應(yīng)用

醫(yī)院管理者和質(zhì)控人員通過本平臺(tái)可以查詢一段時(shí)間內(nèi)全院及各科室醫(yī)療組的圍手術(shù)期質(zhì)控信息，可以從科室(診療組)、手術(shù)等級(jí)、手術(shù)階段和文書類型4個(gè)維度直觀地表現(xiàn)出這段時(shí)間內(nèi)質(zhì)控的發(fā)展趨勢，以備質(zhì)控管理部門把握總體，制定相關(guān)獎(jiǎng)懲措施。

全院科室質(zhì)控分析系統(tǒng)見圖4。使用者可以選擇按質(zhì)控缺陷次數(shù)或質(zhì)控缺陷比例進(jìn)行分析，系統(tǒng)自動(dòng)從高到低進(jìn)行排序，讓管理者抓住質(zhì)控問題最多的相關(guān)科室進(jìn)行相關(guān)分析，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)可以下沉到相關(guān)診療小組和小組醫(yī)生。

圖4 圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量智能管控管控平臺(tái)全院科室質(zhì)控分析

按“更好地為臨床服務(wù)”的宗旨，醫(yī)生版APP可以查看手術(shù)患者的質(zhì)控信息和臨床信息，在某些關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，即將違反質(zhì)控規(guī)則前通過消息中心進(jìn)行智能提醒。如手術(shù)開始前提示手術(shù)同意書未簽署和術(shù)后提示24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄等，督促醫(yī)務(wù)人員完成相關(guān)內(nèi)容，提高醫(yī)療質(zhì)量。

患者的手術(shù)信息結(jié)合基于RFID物聯(lián)網(wǎng)的定位追蹤技術(shù)，實(shí)時(shí)顯示患者的位置信息和手術(shù)過程信息，讓家屬通過APP和等候區(qū)大屏了解手術(shù)患者的手術(shù)進(jìn)行到哪一步驟及患者的位置信息，積極配合醫(yī)務(wù)人員的工作，完成患者轉(zhuǎn)運(yùn)?；颊呒覍貯PP具體設(shè)計(jì)如圖5所示。還可以查詢患者的檢驗(yàn)、檢查和費(fèi)用等相關(guān)信息，更好地為患者及其家屬服務(wù)。同時(shí)讓病區(qū)或ICU護(hù)士了解其手術(shù)患者的手術(shù)狀態(tài)和位置信息，進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的相關(guān)準(zhǔn)備，合理安排工作，提高工作效率。

圖5 患者家屬APP查詢患者手術(shù)狀態(tài)

5 結(jié)語

通過建設(shè)圍手術(shù)期質(zhì)控平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的智能管控，質(zhì)控人員可以隨時(shí)監(jiān)控我院所有手術(shù)患者的醫(yī)療文書完成情況和第一臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率、手術(shù)分級(jí)管理、麻醉前訪視等環(huán)節(jié)質(zhì)控，并自動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管和提醒，提高了管理效率和圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量，保障了手術(shù)患者的安全。

圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)版APP，可以讓手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士實(shí)時(shí)獲取手術(shù)患者的質(zhì)控信息，并提醒相關(guān)人員及時(shí)完成相關(guān)內(nèi)容，極大地提高了工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士和家屬等通過圍手術(shù)期質(zhì)控平臺(tái)共享手術(shù)患者的相關(guān)信息，并進(jìn)行聯(lián)動(dòng)(麻醉訪視、患者轉(zhuǎn)運(yùn)等)，以更好地為手術(shù)患者服務(wù)。

患者手術(shù)狀態(tài)查詢APP讓患者家屬可以查到患者手術(shù)的詳細(xì)信息(麻醉狀態(tài)、位置信息等)，減少其焦躁情緒，更好地維護(hù)等待區(qū)域的秩序，并能讓家屬更積極配合手術(shù)過程中的相關(guān)工作。

下一步我們將結(jié)合規(guī)范的手術(shù)流程，建立RFID手術(shù)流程追溯系統(tǒng)，必要時(shí)可建立現(xiàn)場重建評(píng)估機(jī)制，保障患者安全和醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益，實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管控的閉環(huán)管理。