張 靜，任吉祥，趙建軍*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，長春 130021）

·經(jīng)驗傳承·

趙建軍教授運(yùn)用破血化瘀、填精補(bǔ)髓法治療腦出血

張 靜1，任吉祥2，趙建軍2*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，長春 130021）

趙建軍教授基于腦髓理論提出了腦出血的病機(jī)關(guān)鍵為髓虛毒損，并提出了破血化瘀、填精補(bǔ)髓的治療法則。主張在腦出血的治療過程中應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段輔助治療，重視患者肢體康復(fù)、言語功能康復(fù)、智能的鍛煉與恢復(fù)等方面，同時應(yīng)密切關(guān)注患者心理情緒方面的變化，將中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腦出血方面的優(yōu)勢。

破血化瘀；填精補(bǔ)髓；中風(fēng)；趙建軍

Abstract:?This paper introduced a special understanding from professor ZHAO Jianjun in the etiology,pathogenesis and treatment of stroke.Based on his theory of brains, the key pathogenesis of cerebral hemorrhage is marrow deficiency poisoning.It indicates that we can use Poxue Huayu Tianjing Busui in treating stroke, in the treatment of cerebral hemorrhage should be combined with modern medical treatment .And we should pay attention to the patient’s physical rehabilitation, speech function rehabilitation, mental exercise and recovery etc., and closely observe the changes in psychological and emotional aspects of patients, and advocated that we should unite Chinese medicine and modern medicine on the basis of the combination of the differentiation of disease and syndrome, give full play to the advantages of traditional Chinese medicine in the treatment of stroke.

Keywords:?Poxue Huayu; Tianjing Busui; stroke; ZHAO Jianjun

腦出血是指非外傷性所致的腦實質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血[1]。腦出血是卒中病中第二位最常見的亞型，其發(fā)病率占到所有卒中病例的10% ～50%[2]，據(jù)報道[3-4]，僅在2010年在全球范圍內(nèi)有530萬例和超過300萬人死于腦出血。且急性期病死率約為30%～40%[5]，是急性腦血管病中最高的，給社會和患者家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。雖然近20余年腦出血疾病無論是在基礎(chǔ)研究方面還是在臨床研究方面都取得了很大的進(jìn)步，但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種治療主要以手術(shù)為主，而尚無其他更有效的方法。由此可見，針對中醫(yī)藥方法治療腦出血的研究成為新的突破口。導(dǎo)師趙建軍教授臨床30余年，對于運(yùn)用中藥湯劑治療腦出血頗有體會。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師運(yùn)用破血化瘀、填精補(bǔ)髓法治療腦出血經(jīng)驗，總結(jié)于下。

1 病因病機(jī)

腦出血[6-7]屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。歷代醫(yī)家對中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識有不同見解，劉河間認(rèn)為“心火暴甚”為中風(fēng)熱象的病因，李東垣認(rèn)為正氣虧虛為中風(fēng)虛證的病因，朱丹溪[8]認(rèn)為“血虛有痰, 痰生熱, 熱生風(fēng)”，強(qiáng)調(diào)痰熱也是中風(fēng)發(fā)生的重要病因。明代張景岳主張“非風(fēng)”說，認(rèn)為本病病因為“內(nèi)傷積損”。葉天士認(rèn)為“陰虧陽亢”為中風(fēng)的病機(jī)，“精血衰耗,水不涵木……故肝陽偏亢”引發(fā)中風(fēng)。王清任專以氣虛血瘀立論，創(chuàng)治經(jīng)典方劑補(bǔ)陽還五湯，近代張伯龍、張錫純、張山雷認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生主要是由于陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦。如張錫純[9]在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中對內(nèi)風(fēng)作了進(jìn)一步闡發(fā)，形成了較為完整的中風(fēng)病證治理論?？梢娞扑我郧岸嘁酝怙L(fēng)立論；金元時期，多以內(nèi)風(fēng)立論；明清時期，豐富了內(nèi)風(fēng)立論理論；而近現(xiàn)代，多以風(fēng)、火、痰、瘀、虛、毒等病因立論。

國醫(yī)大師任繼學(xué)教授[10]在腦出血的論治中提出了腦髓理論，指出了腦髓理論在腦病方面的重要性。任老認(rèn)為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久患消渴、先天稟賦不足等因會導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)氣血逆亂，這些病因誘生“五毒”，即風(fēng)、火、痰、瘀、濁，此五毒傷及腦髓，造成髓虛毒損，此時若出現(xiàn)患者腦之氣血逆亂，邪火毒竄擾腦髓，使腦氣不能固血，腦脈不能束血，導(dǎo)致絡(luò)破血溢，從而發(fā)為中風(fēng)。臨證時要以“破血化瘀、泄熱醒神、豁痰開竅”[11]為治療法則，在臨床上對于腦出血的救治另辟蹊徑并取得了良好的成效。

導(dǎo)師認(rèn)為，除任老提出的五毒損傷腦髓外，“虛”也應(yīng)列入其中，因老年人素體肝腎陰虛，髓海不足，這種生理狀態(tài)已經(jīng)造成腦髓的不足，所以當(dāng)患者發(fā)生腦出血后，瘀、痰、熱、毒等會重傷腦髓，使腦髓更虛。故導(dǎo)師認(rèn)為髓虛毒損[12]是腦出血的病機(jī)核心，應(yīng)在辨病與辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上，運(yùn)用“破血化瘀，填精補(bǔ)髓”的方法治療腦出血。

2 臨證經(jīng)驗

導(dǎo)師認(rèn)為，由于腦出血的病程、發(fā)病機(jī)制、癥狀特點(diǎn)在不同階段有不同特點(diǎn)，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。故在患者急性期的救治中特別注重患者腹氣是否暢通，如果患者平素便秘，或近幾日未排便，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，提示患者內(nèi)有痰熱，導(dǎo)師善用星蔞承氣湯先通其腹氣，因“六腑以通為用”，認(rèn)為通利大便，可使腦中離經(jīng)之瘀血從大便排出，使邪有出路。因此，治療時要注重腹氣的暢通與否。經(jīng)常強(qiáng)調(diào)在臨床上應(yīng)該注意患者的體質(zhì)問題，因為素體虛弱的患者不宜使用瀉法，故在臨床上要注重大黃、膽南星、瓜蔞等寒涼藥的配伍與劑量，以免傷及患者脾胃之氣，使邪氣深入。

鑒于腦出血的病癥特點(diǎn)，導(dǎo)師認(rèn)為腦髓虧虛伴隨腦出血病程的始終，故主張將“破血化瘀，填精補(bǔ)髓”的治療方法貫穿始終。認(rèn)為腦出血的發(fā)病分為三個時期：即肝腎陰虛期，陰虛陽亢期，陽亢動風(fēng)期。此三期逐步推進(jìn)，密切聯(lián)系。認(rèn)為瘀、痰、熱、毒等病理產(chǎn)物同時也是致病因素之一，在發(fā)生腦出血后瘀、痰、熱、毒等會重傷腦髓，使腦髓更虛。

抵當(dāng)湯作為《傷寒論》中的經(jīng)典方劑，臨床運(yùn)用廣泛，具有破血化瘀之功，常用于下焦蓄血證。導(dǎo)師以此方為方底，自擬“破血化瘀，填精補(bǔ)髓”基本方，君藥為大黃、水蛭；臣藥為生蒲黃、瓜蔞、虻蟲；佐使藥為三七、龜板膠、石菖蒲。此基礎(chǔ)方雖藥味少卻組方明確，正所謂“大道至簡”。大黃，其可泄熱、通下，推陳出新，給邪以出路，使邪速去 。水蛭，《神農(nóng)本草經(jīng)》中云：其去瘀血而不傷新血，破腦中血瘀 。二藥配伍祛瘀生新，使瘀血從二便而解共為君藥。生蒲黃，行瘀血而斂新血，主血而獨(dú)入肝。虻蟲與水蛭功效類似，此二藥活血力強(qiáng)，卻不傷胃腹，二者為血肉有情之品，活血而不傷正。二藥共助君藥去瘀血以利生新血，為臣藥。瓜蔞，可清熱滌痰通腹，故為臣藥。三七，其可散瘀止血，活血而兼止血之力。以上諸藥共奏破血化瘀，去瘀生新之功。龜板膠為佐使藥之一，可滋陰、養(yǎng)血、止血。其為血肉有情之品，滋陰、補(bǔ)血，以益受傷之腦髓。石菖蒲，其輔君藥臣藥理五臟，通九竅，醒腦以復(fù)神明，并可治療舌蹇語澀。諸藥合用，破血化瘀，填精補(bǔ)髄，消痰利水，開竅醒神。

導(dǎo)師認(rèn)為，對于腦出血患者治療應(yīng)在口服湯劑的基礎(chǔ)上重視其他療法的應(yīng)用，對于患者肢體康復(fù)、言語功能康復(fù)，智能的鍛煉與恢復(fù)都應(yīng)加以重視。并且應(yīng)密切關(guān)注患者心理情緒方面的變化，因為該病發(fā)病急，癥狀重，致殘率高，未發(fā)病時患者如同常人，但一旦發(fā)病，患者就會出現(xiàn)肢體功能方面的障礙，生活能力下降，此時患者對于病情心理上不易接受，加之康復(fù)訓(xùn)練痛苦而漫長，且見效緩慢，易使患者心理上受到打擊，使患者喪失信心，甚至產(chǎn)生輕生念頭。故導(dǎo)師認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時與患者本人及其家屬溝通，鼓勵患者建立信心，必要時鼓勵患者尋求心理醫(yī)生的幫助。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對患者多進(jìn)行人文關(guān)懷。

3 病案舉例

韓某，男，72歲。因“言語不利7 h加重伴意識模糊5 h”于2016年7月27日由急診擬“腦室出血”收入我院?；颊呒覍俅龌颊? h前無明顯誘因出現(xiàn)言語不利、雙下肢活動無力，當(dāng)時未予診治，經(jīng)休息后患者癥狀進(jìn)一步加重，5 h前患者出現(xiàn)意識模糊，由120送至吉大一院，行頭部CT檢查示：雙側(cè)側(cè)腦室出血，腦室鑄型。具體診治不詳。后由120送入我院?，F(xiàn)癥：意識模糊，語言不利，雙下肢活動無力，小便數(shù)，大便6日未解，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。平素身體健康狀況較差，高血壓病史18年，血壓最高可達(dá)220 /110 mmHg，現(xiàn)口服硝苯地平控釋片30 mg，1次/d，平時血壓控制情況不詳。查體：意識模糊，對答不切題，查體不合作，被動體位。頭顱大小形態(tài)無畸形，雙眼眼球活動自如，雙側(cè)瞳孔等大同圓，瞳孔直徑約3.0 mm，雙側(cè)瞳孔對光反射存在。四肢肌力3級，肌張力正常。生理反射存在，雙巴氏征陽性。頸部抵抗感輕微，項強(qiáng)約3橫指。自帶頭部CT(吉大一院，片號；R 04406823)示：雙側(cè)腦室見團(tuán)塊樣高密度影，腦室鑄型，第三腦室、第四腦室可見高密度影。雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、左側(cè)半卵圓中心多發(fā)局灶性及點(diǎn)片狀密度減低影。診斷：出血性中風(fēng)，中臟腑；證屬血瘀髓虛。首診處方：治以破血化瘀，泄熱醒神，豁痰開竅為主擬方：瓜蔞30 g，膽南星5 g，大黃5 g，玄明粉10 g，枳實15 g，厚樸15 g，羌活15 g，水蛭5 g，土鱉蟲5 g。300 mL水煎取汁，2次/d口服，4劑。

8月1日2診：患者間斷清醒，反應(yīng)遲鈍，言語欠流利。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。上方加枳實12 g，黃芪10 g，紅景天15 g，五加皮10 g，竹茹12 g，陳皮12 g，茯苓20 g，炙甘草15 g，姜半夏12 g，人參10 g。減天竺黃、紅花、萊菔子。300 mL水煎取汁，2次/d口服，7劑。

8月7日3診：患者意識清醒，反應(yīng)遲鈍，言語欠流利。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。上方加巴戟天10 g，酒蓯蓉10 g。300 mL水煎取汁，2次/d口服，7劑。復(fù)查頭部CT結(jié)果回報：透明隔局部增寬密度稍增高，腦室系統(tǒng)內(nèi)未見異常密度。

8月14日4診：患者意識清醒，反應(yīng)遲鈍，言語欠流利。患者已能在家屬攙扶下短距離行走。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。上方加鹿角膠10 g，阿膠10 g，龜板膠10 g。300 mL水煎取汁，2次/d口服，7劑。后狀態(tài)穩(wěn)定，守方不變。于8月30日出院。出院時意識清醒，反應(yīng)遲鈍，言語欠流利。已能在家屬攙扶下短距離行走。

按：導(dǎo)師在治療該患時，認(rèn)為“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，該患發(fā)病之初痰熱之象明顯，故去其痰熱為首要，故側(cè)重于“破血化瘀”之法，故重用瓜蔞、膽南星等清熱滌痰，用大黃祛瘀生新，枳實、厚樸行氣、羌活去外風(fēng)、水蛭、土鱉蟲破血化瘀，正所謂“氣行則血性”“血行風(fēng)自滅”。后期患者病情穩(wěn)定，治療逐步偏重于“填精補(bǔ)髓”之法。故重用巴戟天、阿膠、鹿角膠、龜板膠、肉蓯蓉等血肉有情之品，以補(bǔ)受傷之腦髓。在臨證中應(yīng)將辨病與辨證相結(jié)合，重在辨證，

才能不貽誤病機(jī)。

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Experience in the treatment of cerebral hemorrhage based on the theory of Poxue Huayu Tianjing Busui by professor ZHAO Jianjun

ZHANG Jing1, REN Jixiang, ZHAO Jianjun2*
(1.Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130117, China;2.Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine Changchun 130021, China）

R255.2

A

2095-6258(2017)05-0723-03

2017-03-15）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.05.012

國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地項目（JDZX2015045）；吉林省衛(wèi)生計生科研計劃（2014Z100）。作者簡介：張 靜（1988 -），女，博士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腦病方向研究。

*通信作者：趙建軍，男，博士研究生導(dǎo)師，電話-（0431）86177276，電子信箱-zhaojianjun8777@163.com