徐婷婷，沈 洪

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)， 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京 210029）

從伏邪學(xué)說角度論治胃食管反流病

徐婷婷1，沈 洪2*

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)， 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京 210029）

胃食管反流病的發(fā)病特點及發(fā)生發(fā)展過程與伏邪致病有諸多相似之處，其病因病機多為情志不調(diào)、飲食不節(jié)、素體虛弱而致脾胃運化功能虛弱，濁陰上逆。伏邪發(fā)病的三要素可概括為正氣、邪氣和環(huán)境，其致病特點多不易察覺即隱匿潛藏，且在一定條件下可伺機而發(fā)，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，表現(xiàn)為留連晚發(fā)的時間特點，深層潛藏的空間特點，并隨著時間推移而發(fā)生著動態(tài)變化的特點，這與胃食管反流病多由情志不暢、飲食不節(jié)，勞役失常等誘發(fā)，停藥后又極易復(fù)發(fā)的發(fā)病特點相似，而其表現(xiàn)除了反酸燒心等不適癥狀外，還同時伴隨許多食管外癥狀如咳嗽等，易誤導(dǎo)臨床的診斷。臨床治療多從調(diào)暢內(nèi)伏之肝胃氣機，清化內(nèi)伏之脾胃濕熱，補益脾胃、顧護正氣，未病先防、瘥后防復(fù)等角度著手，均有一定顯著的療效。

伏邪學(xué)說；胃食管反流病；中醫(yī)藥療法；治未病

胃食管反流?。℅RED）是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，根據(jù)2014年中國胃食管反流病專家共識意見[1]該病的癥狀主要分為食管癥狀和食管外癥狀，其中燒心和反流是作為最常見的典型癥狀被列出，以及不典型癥狀如胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等。在中醫(yī)的病證中常歸屬于“吐酸”“反胃”“嘈雜”“胸痹”“呃逆”“梅核氣”等范疇。而如今其不僅發(fā)病率有逐漸升高的趨勢[2]，更因其病勢反復(fù)、時發(fā)時止，遷延難愈等表現(xiàn)，而引起人們的重視。其發(fā)病方式、致病特點都類似于伏邪致病[3-5]，故本文從伏邪學(xué)說角度探討GRED的病因病機和辨證論治等，旨在為中醫(yī)藥治療GRED起到一定的指導(dǎo)作用。

1 胃食管反流病與伏邪理論的聯(lián)系

1.1 發(fā)病特點與伏邪理論的相關(guān)性 伏邪本質(zhì)的特征張鑫[6]曾歸納指出“動態(tài)時空”“隱匿潛藏”“自我積聚”3點，表現(xiàn)其有留連晚發(fā)的時間特點，深層潛藏的空間特點，并隨著時間推移而發(fā)生著動態(tài)變化的特點。胃食管反流病是一種常見的消化道動力障礙性疾病，是指胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。它屬于消化系統(tǒng)的疑難病，在臨床上的表現(xiàn)多種多樣，部分患者可無明顯癥狀，或只表現(xiàn)為是由燒心、反流的癥狀，而食管內(nèi)鏡檢查為陰性，或伴有胸痛、上腹痛等不典型癥狀，甚至還會出現(xiàn)食管外癥狀，這與伏邪致病，邪伏于內(nèi)，無跡可尋，具有隱匿潛伏的特點相類似。故臨床上必要時需應(yīng)用GerdQ問卷來補充診斷依據(jù)。

鄧金鳳等[7]從中醫(yī)體質(zhì)方面探討胃食管反流病的預(yù)防，認為氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)易出現(xiàn)本病。高曉偉[8]研究表明，GERD的危險因素由大到小為辛辣飲食、年齡、便秘和職業(yè)。辛辣飲食能夠刺激胃酸分泌，加重食管黏膜的炎癥，同時也會刺激腸胃蠕動，導(dǎo)致胃內(nèi)容物倒流。從中醫(yī)的角度來說，飲食傷人，脾胃首當其沖，積滯易生痰化濕，痰濕中阻，氣機運行不暢，上逆犯之而發(fā)為GERD。在其治療過程中也常出現(xiàn)病情反復(fù)發(fā)作以及停藥后常有復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，與伏邪致病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈的特點有著密切的聯(lián)系。

1.2 病因病機與伏邪理論的聯(lián)系 國內(nèi)專家[9-10]認為本病主要與情志不暢、飲食不節(jié)、外邪犯胃（如藥物等）以及先天不足等因素有關(guān)。由于脾胃虛寒、肝胃熱盛、濕熱郁積、痰阻中焦、肝氣犯胃、宿食積聚等導(dǎo)致脾胃虛弱，脾胃運化功能受損,中焦氣機升降失常。情志不暢，憂思惱怒等導(dǎo)致氣機失調(diào)，氣郁傷肝，肝失疏泄，肝氣橫逆侵犯脾胃，胃失和降，而致反酸、噯氣；若氣郁日久化火，火熱熏蒸于肝胃，出現(xiàn)口苦口干，心煩易怒等癥狀。飲食不節(jié)，暴飲暴食或過失寒涼、辛辣、油膩之品，損傷脾胃，運化功能失調(diào)，宿食或濕熱之邪積聚，而致噯腐吞酸。若先天脾胃虛弱，納運失調(diào)，升降失常，不能散布水谷精微，而致其積聚或與它邪交結(jié)共同致病。

《素問·至真要大論》：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！彼釣楦沃?，且以熱證多見，性質(zhì)屬熱者多表現(xiàn)為肝郁化熱，橫逆犯胃；性質(zhì)屬寒者多由先天脾胃虛弱，土虛木乘，肝氣犯脾；更有寒熱錯雜之證，肝木上沖而致肺胃熱甚，下襲而致脾腎虛寒，出現(xiàn)氣上撞心之烏梅丸證。胃食管反流病臨床上常表現(xiàn)為本虛標實，虛實夾雜之證。內(nèi)伏之濕熱，肝火因中焦脾胃受損，氣機升降失調(diào)而上逆發(fā)為本病。

1.3 論治思路

1.3.1 調(diào)暢內(nèi)伏之肝胃氣機 胃食管反流病病位多涉及肝胃兩個臟腑。肝胃關(guān)系密切，肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，胃氣主降，喜潤惡燥。肝胃氣機升降失調(diào)表現(xiàn)為肝胃不和以及肝胃郁熱。肝胃不和臨床上多出現(xiàn)胸骨后脹悶疼痛不適，脅肋脹痛，噯氣頻繁，反酸呃逆等癥狀，這是由于情志不暢，引動肝中內(nèi)伏的上逆之氣，郁而不舒，肝木乘土，橫逆犯胃，故而欲養(yǎng)脾土，必先平肝木。治療上也提出了“培土抑木”之法，通過疏解肝郁之氣，從而達到理氣和胃之效。臨床上也有大量的實踐證明，謝微杳等[11]認為肝胃郁熱證中因包含肝胃不和證，李培教授認為本病總因脾胃氣機升降失調(diào)，肝脾不和為本，故治療上選用柴胡、香附、白術(shù)、茯苓等健脾疏肝理氣之品，陳皮、枳實、法半夏、枇杷葉等行氣降氣之品，調(diào)暢脾胃氣機從而消除上逆之證[12]。田英娟等[13]運用半夏厚樸湯加減治療32例患者，治愈率達68.75%，有效率達93.75%，復(fù)發(fā)率也明顯降低。高玉杰[14]運用半夏厚樸湯治療68例患者，總有效率達到92.60 %。賴林俊[15]運用加減啟膈散治療36例患者總有效率為88.90 %。姚桂芳[16]也運用啟膈散辨證加減治療60例患者總有效率達93.33 %。還有越鞠丸、分心氣飲、白術(shù)散、化氣湯、沉香降氣湯等[17]也被頻頻使用。

如若內(nèi)伏之氣久郁，則郁而化火，火性炎上，易擾亂心神，表現(xiàn)為胸骨后或劍突下灼熱感，口苦咽干，急躁易怒，舌紅苔黃脈弦數(shù)，證屬肝胃郁熱。此時治療上除了疏肝理氣和胃以外還需加以清熱瀉火之品，如黃連、黃芩、梔子、蘆根、郁金等，或選丹梔逍遙散、左金丸等古方，疏散內(nèi)伏之氣郁的同時清肝瀉火，肝的疏泄功能恢復(fù)正常，脾胃氣機得以調(diào)暢，升降得當，則反酸癥狀可隨之緩解。曹玉梅等[18]運用左金丸治療70例患者進行隨機平行對照研究，總有效率達94.29%，遠遠高于對照組的71.43%。秦曉光[19]運用四逆散加左金丸治療肝胃不和型胃食管反流患者116例，治療組總有效率為91.38%，對照組總有效率為87.93%。

1.3.2 清化內(nèi)伏之脾胃濕熱 高曉偉[8]通過對146例胃食管反流病患者進行觀察探討其發(fā)病的危險因素，得出年齡、職業(yè)、辛辣飲食和便秘都與胃食管反流病的發(fā)生有著密切的聯(lián)系。辛辣飲食會刺激胃酸分泌，加重黏膜炎癥和損傷，也會刺激腸胃蠕動，從而導(dǎo)致胃內(nèi)容物倒流。臨床可見為劍突下灼熱隱痛，脘腹脹滿，噯腐泛酸，厭食，可伴有大便臭穢，粘滯不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等。濕熱內(nèi)伏于脾胃，而致清氣不升，濁氣不降，氣逆于上而產(chǎn)生反酸，故用藥上應(yīng)清熱化濕，田德祿教授在董建華教授“通降論”基礎(chǔ)上提出了“清降法”治療脾胃病的學(xué)術(shù)觀點，且以“焦四仙”作為治療飲食停滯兼有濕熱氣阻基本組方配以連翹“透熱轉(zhuǎn)氣”，尤宜于舌質(zhì)紅或暗紅，胃鏡象表現(xiàn)為黏膜充血、糜爛者。清降內(nèi)伏之濕熱，恢復(fù)脾胃升清降濁之功，則反酸噯氣自除[20-21]。濕熱之邪內(nèi)生，蘊結(jié)與脾胃，脾胃運化受阻，故治療上當以清熱利濕為主，在清利內(nèi)伏之濕熱時，當然也需注意不可用藥過于燥濕，以防損傷陰液，而致病勢纏綿難愈。

1.3.3 補益脾胃，顧護正氣 脾胃為后天之本，脾胃虛弱是伏邪致病的重要條件，也貫穿于胃食管反流病發(fā)生發(fā)展變化的全過程，“邪之所湊，其氣必虛”，脾胃虛弱，運化無權(quán)，氣機運行失常而致反酸?！吨T病源候論》云：“噫醋者……脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息粗臭?！迸R床表現(xiàn)可見反吐酸水清稀，胸骨后隱痛不適，喜溫喜按，納谷欠佳，舌苔薄白，脈虛緩等。治療上《靈樞·終始》中提出：“陰陽俱不足，補陽則陰竭，泄陰則陽脫，如是者可將以甘藥，不可飲以至劑”明確指出當陰陽俱虛時不可用極寒或極熱之劑，而當用甘溫之劑健脾益氣，恢復(fù)中焦之運化功能，故可用黃芪建中湯以溫補脾胃?！毒霸廊珪吩唬骸捌⑽笟馓摷爸心隄u弱而飲食減少，時見吞酸、吐酸者，為宜溫補脾胃，以理中湯、溫胃飲、圣術(shù)煎之類主之，切不可用寒涼消耗等藥?！睔w脾丸、柴芍六君湯等健脾和胃之方亦可化裁用于臨床治療。補益脾胃，則脾胃運化功能正常，脾氣得升，胃得潤降，出入有序，胃則安和，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，在治療該病的全過程都應(yīng)重視補益脾胃，使得氣血生化有源可尋，伏邪有路可出。

1.3.4 未病先防，瘥后防復(fù) 防治原則是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分之一，也是整體觀念和辨證論治在預(yù)防醫(yī)學(xué)和治療學(xué)中的具體表現(xiàn)。隨著時代的發(fā)展，人們的生活水平有了大幅度的提高，從滿足溫飽到現(xiàn)在追求生活質(zhì)量，“治未病”的思想也在人們的腦海中生根發(fā)芽。正氣的強弱在胃食管反流疾病的發(fā)生發(fā)展過程中占據(jù)著重要的地位，正氣充盛則不易受邪，伏邪將無從產(chǎn)生；提前用藥，給邪以出路，從而截斷扭轉(zhuǎn)病勢，邪去則正安。而正氣的強弱與個人的體質(zhì)密切相關(guān)，增強體質(zhì)要注意順應(yīng)自然、調(diào)養(yǎng)精神、鍛煉身體、飲食有節(jié)、生活起居樂觀、房事有節(jié)等方面[22]。對于胃食管反流患者陸為民教授對此也認為在情志方面應(yīng)給予病人以寬慰，讓其保持樂觀的情緒，力戒燥怒、抑郁；在飲食方面要有規(guī)律，避免刺激性食物，以軟食為主；睡眠時將床頭抬高約30°，以減少夜間反流[23]。國醫(yī)大師徐景藩教授對藥物的服用也更是提出湯藥頻服、濃煎糊劑（以藕粉、山藥粉或米粉調(diào)之）、臥位服藥等方式，都有助于藥到病所[24]。

在胃食管反流病治療中復(fù)發(fā)的現(xiàn)象也屢見不鮮，西醫(yī)常用維持PPI或手術(shù)治療（不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)）[25]，而中醫(yī)常將該階段歸于治療后期或恢復(fù)期，賀仲華教授對其治療主要以疏肝行氣活血法以及養(yǎng)陰柔肝法，用藥分別以血府逐瘀湯合啟膈散加減和一貫煎、益胃湯加減施治[26]。堅持用藥的同時也應(yīng)注重生活及飲食規(guī)律的調(diào)整，二者相輔相成，缺一不可。當然中醫(yī)也可以配合 西藥，在西藥減量的療程中，提高療效，防止復(fù)發(fā)，減少西藥的毒副作用，同時增強機體正氣，則正氣存內(nèi)，邪不可干。

2 小結(jié)

綜上所述，在胃食管反流病發(fā)病過程中，脾胃虛弱是邪之內(nèi)伏的前提，而伏邪則是情志不暢所致之氣郁及飲食不節(jié)所致之濕熱。把握住胃食管反流病之伏邪特點，在其發(fā)生發(fā)展過程中見微知著，辨證施治，不僅要找到伏邪所藏之地讓其無處可藏，及時運用相關(guān)藥物在伏邪未發(fā)之時讓其有路可出；還要做到中西醫(yī)結(jié)合，綜合治療，祛除宿根，防止內(nèi)伏之邪的復(fù)發(fā)；更要通過《內(nèi)經(jīng)》中強調(diào)的養(yǎng)慎之道發(fā)揮機體自身的調(diào)節(jié)能力，讓伏邪無源可生，防患于未然，從而進一步的提高患者的生活質(zhì)量，使得疾病被更好的治愈。

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會. 2014年中國胃食管反流病專家共識意見[J]. 中華消化雜志, 2014, 34(10): 649-661.

[2]EL-SERAG HB, SWEET S, W INCHESTER CC, ET AL. Update on the epidem iology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review[J]. Gut, 2014, 63(6): 871-880.

[3]楊進. 溫病學(xué)理論與實踐[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009: 27.

[4]任繼學(xué). 伏邪探微[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2005, 21(1): 4-5.

[5]李經(jīng)緯, 余瀛鰲, 蔡景峰, 等. 中醫(yī)大詞典[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1995: 526.

[6]張鑫. 中醫(yī)伏邪理論研究[D]. 濟南: 山東中醫(yī)藥大學(xué), 2006.

[7]鄧金鳳, 何潔茹, 曹少玲. 從中醫(yī)體質(zhì)談胃食管反流病的預(yù)防[J]. 中醫(yī)研究, 2009, 22(3): 11-13.

[8]高曉偉. 胃食管反流病患者的臨床特征及其影響因素分析[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2014, 23(11): 1267-1270.

[9]郭曉靖, 楊明. 甘愛萍教授治療胃食管反流病的經(jīng)驗淺析［J］. 中醫(yī)臨床雜志, 2015, 4(7): 72-74.

[10]梁國英, 李賀薇. 謝晶日教授論治“胃食管反流病”經(jīng)驗[J]. 中醫(yī)藥信息, 2015, 32(2): 84-85.

[11]謝薇杳, 謝慧民. 胃食管反流病中醫(yī)證型之肝胃不和與肝胃郁熱的關(guān)系[J]. 中國中醫(yī)急癥, 2014, 23(12): 2233-2235.

[12]邢文文, 王飛, 蘇春娟, 等. 李培教授治療胃食管反流病經(jīng)驗初探[J]. 時珍國醫(yī)國藥, 2014, 25(11): 2774-2775.

[13]田英娟, 王維亭, 黃維芝. 半夏厚樸湯加減治療胃食管反流病32例[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2014, 4(4): 3-4.

[14]高玉杰. 半夏厚樸湯加味治療反流性食管炎68例[J]. 山西中醫(yī), 2013, 29(1): 23-24.

[15]賴林俊. 加減啟膈散治療反流性食管炎36例觀察[J]. 實用中醫(yī)藥雜志,2014,30(1):9-10.

[16]姚桂芳. 啟膈散辨證加減治療60例胃食管反流病患者的臨床效果觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南,2015,13(18):194-195.

[17]宮瑋瓅. 胃食管反流病之反酸的中醫(yī)古籍文獻研究[D].北京: 北京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生論文,2013.

[18]曹玉梅, 林秀華, 歐宛新, 等. 左金丸治療胃食管反流隨機平行對照研究[J]. 實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2015,29(8):45-47.

[19]秦曉光. 四逆散加左金丸治療肝胃不和型胃食管反流病的臨床隨機對照觀察[J]. 中國新藥雜志,2015,24(11): 1275-1284.

[20]張廠. 田德祿教授治療胃食管反流病用藥規(guī)律聚類分析[J]. 現(xiàn)代中醫(yī)臨床,2014,21(6): 13-15.

[21]李志紅. 田德祿教授應(yīng)用“清降法”治療脾胃疾病的經(jīng)驗[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報（中醫(yī)臨床版）,2011,18(6): 34-36.

[22]曹洪欣. 中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M]. 北京: 中國中醫(yī)藥出版社, 2007: 253-254.

[23]梅雨枚. 陸為民主任醫(yī)師治療胃食管反流病經(jīng)驗[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2012, 28(1): 65-66.

[24]陸為民, 徐丹華, 周曉波. 國醫(yī)大師徐景藩教授診治胃食管反流病的經(jīng)驗[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2013, 28(3): 703-705.

[25]葛均波, 徐永健. 內(nèi)科學(xué)[M]. 8版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 358-359.

[26]胡梅. 賀仲華治療胃食管反流病經(jīng)驗[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2011, 6(7): 555-556.

Discussion about treatment methods of GRED from the theory of the potential pathogenic factors

XU Tingting1, SHEN Hong2*
(1. Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, China; 2. The First A ffi liated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, China)

The characteristics and the development process of gastroesophageal reflux disease have many similarities w ith the pathogenic factors induced disease. The etiology and pathogenesis of gastroesophageal reflux disease, mostly including gloomy mood, improper diet, week constitution are caused by the weakness of spleen and stomach function, inverse of turbid yin. The pathogenetic of potential pathogenic factors has three elements, includingvital qi, pathogenic qi and environment, its characteristics is imperceptible, and waiting to break out in certain conditions, repeatively attacks, diffi cult to cure. In other words, it’s occurrence is delayed in time features and hidden deeply in space characteristics, and have dynam ic changes as the time goes on. This is sim ilar to the inducement of gastroesophageal reflux disease, which is easily relapsed after drug w ithdrawal. In addition to the acid reflux and heartburn, it’s clinical feature also contain many extra esophageal symptoms such as cough, which may m isleading the clinical diagnosis. The treatment including regulating qi activity of liver and stomach, elim inating dampness and heat of spleen and stomach, replenishing spleen and stomach, protecting of vital qi, preventing before disease onset, preventing the recrudescence of disease. The methods have a signifi cant effect.

theory of potential pathogenic factors; gastroesophageal refl ux disease; therapy of traditional Chinese medicine；preventive treatment of disease.

R241.1

A

2095-6258（2017）03-0389-03

2016-10-03）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.015

江蘇省中醫(yī)局基金項目 江蘇省中醫(yī)院消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（BL2014100）。

徐婷婷（1991-），女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)學(xué)（消化方向）研究。

*通信作者：沈 洪，主任醫(yī)師，電話-15298384052，電子信箱- xutingting0818@163.com