孫莉

下頜是口部結(jié)構(gòu)中最基本的運(yùn)動(dòng)部分，從發(fā)育的角度來(lái)看，是口部結(jié)構(gòu)中功能發(fā)育最早的部分，下頜運(yùn)動(dòng)的發(fā)育水平?jīng)Q定著唇和舌運(yùn)動(dòng)的成熟水平，下頜的開(kāi)合程度直接影響言語(yǔ)的響度和清晰度。下頜可以在各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)：向上、向下、向左、向右、向前、向后和旋轉(zhuǎn)[1]。患有構(gòu)音語(yǔ)音發(fā)育遲緩或障礙和口部運(yùn)動(dòng)功能不良的兒童，可出現(xiàn)一種或幾種下頜運(yùn)動(dòng)異常現(xiàn)象，即下頜運(yùn)動(dòng)受限、下頜運(yùn)動(dòng)過(guò)度、下頜分級(jí)控制障礙以及下頜轉(zhuǎn)換運(yùn)動(dòng)障礙。造成下頜運(yùn)動(dòng)障礙的原因是下頜感知覺(jué)異常、顳頜關(guān)節(jié)不靈活或肌張力異常，其原因有面部肌張力過(guò)高和面部肌張力過(guò)低兩種。

下頜運(yùn)動(dòng)障礙治療主要包括增強(qiáng)下頜感知覺(jué)、提高咬肌肌力和促進(jìn)下頜運(yùn)動(dòng)的治療，其目的是提高下頜的感知覺(jué)和下頜運(yùn)動(dòng)肌群的力量，延長(zhǎng)下頜持續(xù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，增大下頜運(yùn)動(dòng)范圍，提高下頜的控制力，增強(qiáng)下頜穩(wěn)定性，抑制下頜的異常運(yùn)動(dòng)模式，建立下頜的正常運(yùn)動(dòng)模式，為唇和舌的高級(jí)運(yùn)動(dòng)奠定基礎(chǔ)，最終為言語(yǔ)語(yǔ)言的發(fā)展提供精細(xì)的分級(jí)運(yùn)動(dòng)模式。

本研究對(duì)1例因面部肌張力過(guò)高而導(dǎo)致下頜運(yùn)動(dòng)受限的兒童進(jìn)行評(píng)估和矯治，探討康復(fù)過(guò)程中的評(píng)估方法和針對(duì)性治療策略，以供康復(fù)教師在臨床下頜運(yùn)動(dòng)障礙治療時(shí)參考。

1 研究方法

1.1 被試

陳某，2.5歲，右耳植入人工耳蝸，言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育遲緩。對(duì)其下頜、唇、舌進(jìn)行口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其下頜上下運(yùn)動(dòng)不充分，不能模仿下頜左右及前后運(yùn)動(dòng)；唇肌張力過(guò)高，不能模仿圓唇、展唇運(yùn)動(dòng)；舌肌力偏高，不能前伸。此外，對(duì)其進(jìn)行構(gòu)音語(yǔ)音能力評(píng)估，該兒童僅習(xí)得聲母/m/。

1.2 評(píng)估方法

采用《口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估工具》和《構(gòu)音能力評(píng)估詞表》對(duì)幼兒的口部運(yùn)動(dòng)功能及構(gòu)音語(yǔ)音能力進(jìn)行評(píng)估。前者包括《下頜口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》以及《下頜口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估記錄表》[2]。通過(guò)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其存在下頜運(yùn)動(dòng)受限、下頜分級(jí)控制障礙、下頜轉(zhuǎn)換運(yùn)動(dòng)障礙等。

1.3 治療策略

根據(jù)幼兒的情況對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性治療。主要由下頜口部運(yùn)動(dòng)治療、構(gòu)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、重讀訓(xùn)練3部分組成。每周一～周五進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每天1次，每次治療1小時(shí)。

下頜口部運(yùn)動(dòng)治療主要包括下頜促進(jìn)治療和自主運(yùn)動(dòng)。根據(jù)幼兒的情況，首先選擇指尖控制法和手掌控制法增強(qiáng)下頜的感知覺(jué)及對(duì)下頜的控制能力。其次，用深壓咬肌法、敲打咬肌法、拉伸咬肌法以及振動(dòng)咬肌法提高咬肌力量和下頜的感知覺(jué)，增強(qiáng)下頜的運(yùn)動(dòng)范圍。最后，通過(guò)針對(duì)性治療改善下頜運(yùn)動(dòng)受限情況。其中，主要包括咀嚼法和下頜抵抗法。咀嚼法有助于改善患者的肌張力問(wèn)題。對(duì)于下頜運(yùn)動(dòng)受限障礙的下頜抵抗法采用高位抵抗法和高低位交替抵抗法。抵抗會(huì)增加口部運(yùn)動(dòng)的阻力，有助于擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)范圍。

下頜的構(gòu)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是在下頜運(yùn)動(dòng)障礙逐漸消除的同時(shí)，根據(jù)患者的年齡特點(diǎn)，選擇與下頜不同開(kāi)合度相對(duì)應(yīng)的單音節(jié)、雙音節(jié)對(duì)下頜的不同運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。被試的訓(xùn)練主要包括下頜高位訓(xùn)練、低位訓(xùn)練以及高低位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練。

下頜重度訓(xùn)練是在下頜構(gòu)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，針對(duì)下頜不同開(kāi)合度的單韻母以及不同韻母對(duì)其進(jìn)行訓(xùn)練。通過(guò)下頜重讀訓(xùn)練可增加下頜運(yùn)動(dòng)的幅度，提高下頜與其他構(gòu)音器官之間協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的靈活性和穩(wěn)定性，還可以提高構(gòu)音音位的準(zhǔn)確性和清晰度，為被試之后過(guò)度到聲韻調(diào)結(jié)合的整體訓(xùn)練打好基礎(chǔ)。在被試的重讀訓(xùn)練中，主要采用慢板二和行板一的節(jié)奏[3]。

治療過(guò)程中，下頜口部運(yùn)動(dòng)治療、構(gòu)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和重讀訓(xùn)練三者不是獨(dú)立的單項(xiàng)訓(xùn)練，而是相互推進(jìn)、有機(jī)整合的綜合性康復(fù)治療。

1.4 效果監(jiān)控

本研究采用單一被試單基線試驗(yàn)設(shè)計(jì)A-B模式。基線期從被試就診第1周開(kāi)始，為期3周，在被試沒(méi)進(jìn)行下頜運(yùn)動(dòng)受限治療的情況下，對(duì)被試下頜的上下運(yùn)動(dòng)、下頜上下連續(xù)運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行觀察評(píng)估，并記錄得分。處理期從第4周開(kāi)始，為期4周，在對(duì)被試進(jìn)行下頜運(yùn)動(dòng)能力干預(yù)下進(jìn)行觀察，并記錄得分，評(píng)估其下頜運(yùn)動(dòng)能力，每次治療前后分別采集數(shù)據(jù)。由于處理期需對(duì)被試治療前后數(shù)據(jù)進(jìn)行分別采集，為了不影響被試的治療時(shí)間，因此每周平均采集2～3個(gè)點(diǎn)，被試每周治療5次，考慮到不影響被試治療，故基線期數(shù)據(jù)共采集7個(gè)點(diǎn)，處理期數(shù)據(jù)共采集8個(gè)點(diǎn)。

2 結(jié)果

治療前后基線期和處理期Bartlett比值的絕對(duì)值均小于1，說(shuō)明各組數(shù)據(jù)之間均不存在自相關(guān)。

圖1 下頜向上運(yùn)動(dòng)能力治療前后對(duì)比

通過(guò)對(duì)圖1進(jìn)行檢驗(yàn)，P=0.003，表明被試的下頜向上運(yùn)動(dòng)能力在治療前后存在極其顯著性差異（P＜0.01），治療后下頜向上運(yùn)動(dòng)的得分明顯高于治療前，且趨于穩(wěn)定，說(shuō)明治療是有效的。

圖2 下頜向下運(yùn)動(dòng)能力治療前后對(duì)比

通過(guò)對(duì)圖2進(jìn)行檢驗(yàn)，P=0.004，表明被試下頜向下運(yùn)動(dòng)能力在治療前后存在極其顯著性差異（P＜0.01），治療后下頜向下運(yùn)動(dòng)的得分顯著高于治療前，并且趨于穩(wěn)定，該治療對(duì)于改善下頜運(yùn)動(dòng)能力是有效的。

圖3 下頜上下連續(xù)運(yùn)動(dòng)能力治療前后對(duì)比

通過(guò)對(duì)圖3進(jìn)行檢驗(yàn)，P=0.004，可見(jiàn)被試下頜上下連續(xù)運(yùn)動(dòng)能力在治療前后存在極其顯著性差異（P＜0.01），治療后下頜上下連續(xù)運(yùn)動(dòng)的得分顯著高于治療前，且趨于穩(wěn)定，說(shuō)明治療是有效的。

3 討論

3.1 遵循ATM康復(fù)治療模式，提高康復(fù)效率

本研究結(jié)果表明針對(duì)性治療對(duì)于改善其下頜運(yùn)動(dòng)受限是有效的。當(dāng)患者的下頜運(yùn)動(dòng)能力水平接近正常時(shí)，便可不必再進(jìn)行此項(xiàng)治療。對(duì)于下頜運(yùn)動(dòng)治療而言，必須遵循ATM的治療模式[4]，即在開(kāi)始治療前必須對(duì)被試的情況有所了解，通過(guò)主觀評(píng)估和客觀測(cè)量發(fā)現(xiàn)被試存在的問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上有針對(duì)性地制訂下頜運(yùn)動(dòng)障礙治療策略及干預(yù)方案，同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)控治療效果，并根據(jù)效果對(duì)現(xiàn)行的方案做出相應(yīng)調(diào)整。

3.2 總結(jié)評(píng)估治療經(jīng)驗(yàn)，提高下頜左右及前后運(yùn)動(dòng)能力

本文通過(guò)對(duì)幼兒下頜向上運(yùn)動(dòng)、下頜向下運(yùn)動(dòng)及下頜上下連續(xù)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估和治療，取得了較好的療效。后續(xù)將總結(jié)評(píng)估治療經(jīng)驗(yàn)，采用下頜口部運(yùn)動(dòng)治療，通過(guò)分級(jí)運(yùn)動(dòng)和抵抗運(yùn)動(dòng)繼續(xù)幫助幼兒提高下頜左右運(yùn)動(dòng)及下頜前后運(yùn)動(dòng)的感知覺(jué)和運(yùn)動(dòng)能力。

[1]盧紅云，黃昭明.口部運(yùn)動(dòng)治療概述及其作用（一）[J].現(xiàn)代特殊教育，2009，2：37-38.

[2]黃昭明，杜曉新.言語(yǔ)障礙的評(píng)估與矯治[M].上海：華東師范大學(xué)出版社，2006.113-114.

[3]黃鶴年，萬(wàn)萍，等.嗓音言語(yǔ)的重讀治療法[M].Washinton：tigher DRS，Seattle，2002.55-57，65.

[4]黃昭明，沈吉，白銀婷，等.下頜運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)估與治療的個(gè)案研究[J].中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志，2010，2：65-66.