文/中日醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 柯元南

白大衣高血壓和隱匿性高血壓

測(cè)量血壓是診斷高血壓的基本依據(jù)?；颊呔驮\時(shí)，醫(yī)生常用水銀柱血壓計(jì)、電子血壓計(jì)等來測(cè)量患者的坐位血壓，這種血壓叫作診室血壓。非同日診室血壓超過140/90mmHg(毫米汞柱)是醫(yī)生診斷高血壓的依據(jù)。根據(jù)診室血壓診斷高血壓有一定的缺陷。有些患者常常告訴醫(yī)生自己在家測(cè)量血壓是正常的，而到診室由醫(yī)生測(cè)量的血壓卻是增高的，這種情況叫作“白大衣高血壓”?！鞍状笠赂哐獕骸钡漠a(chǎn)生往往是由于患者到醫(yī)院就診要經(jīng)過坐車、掛號(hào)、排隊(duì)等候等過程，再加上醫(yī)院或診室嘈雜環(huán)境的影響，精神不免緊張，而引起血壓升高。也有些患者主訴平時(shí)有高血壓，但是醫(yī)生測(cè)量的診室血壓是正常的，這種情況叫“隱匿性高血壓”。產(chǎn)生“隱匿性高血壓”的原因是一個(gè)人24小時(shí)的血壓常有高低波動(dòng)，如果正好在自己血壓低谷的時(shí)候來就診，就可能測(cè)到“正?！钡难獕?。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

正是因?yàn)槌Ｒ?guī)血壓測(cè)量方法的局限性，臨床上需要一種隨時(shí)能夠測(cè)量患者血壓的方法，這種血壓測(cè)量方法叫作“動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)”。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀是一種小型可隨身攜帶的電子血壓測(cè)量裝置，可以人工設(shè)定血壓測(cè)量的頻度。一般分清醒時(shí)間(6點(diǎn)到22點(diǎn))血壓和睡眠時(shí)間(22點(diǎn)到次日6點(diǎn))血壓。清醒時(shí)間一般每15～20分鐘測(cè)量一次血壓，睡眠期間每20～30分鐘測(cè)量一次血壓。這樣24小時(shí)共測(cè)量64～84次血壓，并予以記錄。儀器每次測(cè)量血壓還同時(shí)記錄心率。如果一次測(cè)量血壓失敗，儀器會(huì)再次進(jìn)行測(cè)量。檢查結(jié)束后，醫(yī)生將儲(chǔ)存在儀器中的血壓和心率數(shù)據(jù)輸入電腦，用預(yù)先設(shè)定的軟件進(jìn)行分析，總結(jié)出一系列結(jié)果。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以提供以下結(jié)果。

●24小時(shí)每次血壓測(cè)量值。

●24小時(shí)血壓日/夜周期性波動(dòng)的曲線(健康人一般夜間血壓較日間低10%～20%，即所謂的“杓型血壓”)。

●24小時(shí)平均收縮壓和平均舒張壓。

●日間(清醒時(shí))平均收縮壓和平均舒張壓。

●夜間(睡眠時(shí))平均收縮壓和平均舒張壓。

●日間(清醒時(shí))收縮壓測(cè)量值超過135mmHg和舒張壓測(cè)量值超過85mmHg次數(shù)比例(稱為日間收縮壓和舒張壓的血壓負(fù)荷)。

●夜間(睡眠時(shí))收縮壓測(cè)量值超過120mmHg和舒張壓測(cè)量值超過70mmHg次數(shù)比例(稱為夜間收縮壓和舒張壓的血壓負(fù)荷)。

動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量值判斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，一般要比診室血壓低5mmHg。一般日間清醒時(shí)測(cè)得的血壓超過135/85mmHg，夜間睡眠時(shí)測(cè)得的血壓超過120/70mmHg，就認(rèn)為血壓過高。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)和用途

根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量的一系列血壓數(shù)值，可以幫助檢出“白大衣高血壓”和“隱匿性高血壓”。此外，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與診室血壓相比還有如下優(yōu)點(diǎn)。

●去除了診室血壓的偶然性，避免了情緒、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、吸煙、飲酒等因素對(duì)血壓的影響，較為客觀真實(shí)地反映血壓情況。

●可獲知更多的血壓數(shù)據(jù)，能實(shí)際反映血壓在全天內(nèi)的變化規(guī)律。

目前，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)主要用于以下情況。

●懷疑有“白大衣高血壓”或“隱匿性高血壓”者。

●進(jìn)行降壓治療的患者，用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以了解降壓的療效，哪些時(shí)段血壓得到控制，哪些時(shí)段血壓控制得不好，為修改治療方案提供了依據(jù)。

●頑固性高血壓患者，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以幫助選擇藥物，制訂治療方案。

●幫助了解患者血壓日夜變化的周期規(guī)律是否正常。健康人夜間血壓較日間血壓低10%～20%，描記的24小時(shí)血壓變化曲線呈“杓型”。有些患者夜間血壓降低不到10%，甚至比白天還高，即所謂的“非杓型”或“反杓型”。有些人夜間血壓降低超過20%，動(dòng)態(tài)血壓曲線呈“超杓型”。研究表明，血壓周期性變化異常者更易有心、腦、腎、血管等靶器官損害，是預(yù)后不良的表現(xiàn)。

●了解有無血壓的晨峰現(xiàn)象。健康人夜間睡眠時(shí)的血壓較低。一旦覺醒，由于光亮、聲音等環(huán)境因素刺激，血壓會(huì)立刻升高，這是由于人類“日出而作、日落而息”長(zhǎng)期生活習(xí)慣而形成的。如果早晨清醒后血壓較夜間最低血壓升高37mmHg以上，或者早晨起床后2小時(shí)內(nèi)所有的動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量值均超過135/85mmHg，就可以判定患者有血壓晨峰現(xiàn)象。血壓晨峰被認(rèn)為與早晨腦卒中和心肌梗死等心血管病事件高發(fā)有關(guān)。

●動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在降壓新藥的研發(fā)中也有重要作用。動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量的各項(xiàng)指標(biāo)，如24小時(shí)降壓幅度、日間(清醒時(shí))降壓幅度、夜間(睡眠時(shí))降壓幅度、降壓幅度的谷/峰比值等，均作為新降壓藥降壓療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。所謂降壓幅度的谷/峰比值，即服藥后次日早晨體內(nèi)血藥濃度最低時(shí)的谷值降壓幅度，與服藥后6～8小時(shí)體內(nèi)血藥濃度最高時(shí)的峰值降壓幅度比較，還保留多少降壓作用。一般該值在0.5(即次日早晨還保留50%以上降壓作用)以上，被認(rèn)為是相對(duì)長(zhǎng)效的降壓藥，可以每日服藥1次；如果谷/峰比值＜0.5，則不是長(zhǎng)效的降壓藥，需要每日服藥2～3次。

總的說來，診室血壓測(cè)量因?yàn)楹?jiǎn)單和易于重復(fù)，仍是我們?cè)\斷高血壓的基本方法。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)則為我們提供一個(gè)更科學(xué)、更客觀、包含更多信息的測(cè)量血壓的方法，可作為診室血壓測(cè)量的重要補(bǔ)充。