秦浩人楊文華

1天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津市 300193 2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科 天津市 300193

楊文華教授應(yīng)用清肝化瘀法異病同治骨髓增殖性腫瘤

秦浩人1楊文華2

1天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津市 300193 2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科 天津市 300193

異病同治指針對不同病癥，在其發(fā)展過程中，由于出現(xiàn)了相同的病機，因而采用同一方法治療的法則。真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥均屬于骨髓增殖性腫瘤（MPD），但又是兩種不同的疾病，臨床表現(xiàn)不一。在這兩種疾病發(fā)展過程中可出現(xiàn)病機相同，病癥相似的的階段，以肝熱血瘀證為主要特征。本文通過兩則病例分析其病因病機，從而總結(jié)楊文華教授運用清肝化瘀法治療真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥臨床經(jīng)驗。

異病同治；清肝化瘀；骨髓增殖性腫瘤；真性紅細胞增多癥 原發(fā)性血小板增多癥

“異病同治”是中醫(yī)的診療特色之一。異病同治指不同的疾病，若其發(fā)病的病機相同，可用同一種方法治療。而“異病同治”的根源是“證候”相同。中醫(yī)學(xué)認為“有諸于內(nèi)，必諸形于外”，即具有相似外在癥狀表現(xiàn)的不同疾病，在體內(nèi)一定具有引發(fā)該組癥狀的本質(zhì)的、有內(nèi)在聯(lián)系的物質(zhì)基礎(chǔ)，即“證候”相同?！吨袊t(yī)學(xué)百科全書》[1]將“證候”概況為“綜合分析了各種癥狀和體征，對于疾病處于一定階段的病因、病位、病變性質(zhì)以及邪正雙方力量對比的各方面的情況的病理概況?！?/p>

真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥雖為兩種不同疾病，但其本質(zhì)均為骨髓克隆性造血，腫瘤增殖特性共存，外周血細胞增多，血液呈高黏滯狀態(tài)，易形成血栓、栓塞，從而臨床癥狀相似，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、頭脹、肢體麻木疼痛、活動不利等癥狀，與中醫(yī)“異病同治”具有相同的“證候”具有相似之處。根據(jù)其臨床癥狀特點，楊師將其歸為肝熱血瘀證，中醫(yī)治以清肝化瘀，輔以清熱解毒，行氣通絡(luò)。

1 驗案二則

1.1 原發(fā)性血小板增多癥

張某，男，38歲。主訴：頭暈間作伴四肢麻木2年余，加重一周。就診時頭暈、頭痛，四肢麻木，體倦乏力，時有胃痛，納可，夜寐安，大便干，小便正常，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細。血常規(guī)：白細胞8.77×109/ L，紅細胞4.08×1012/L，血紅蛋白124g/L，血小板1393×109/L；骨髓活檢：皮質(zhì)下低增生骨髓伴出血，造血細胞少見，巨核細胞少見，淋巴細胞散在分布；網(wǎng)狀纖維染色（MF-0級）；骨髓血片分類：血小板增多骨髓象；融合基因：JAK2/V617F∶陽性。西醫(yī)診斷為原發(fā)性血小板增多癥[2]；中醫(yī)診斷：血積；肝熱血瘀證。治以清肝瀉火，活血化瘀，處方：天麻10克，鉤藤10克，菊花15克，赤芍15克，丹參15克，川芎15克，燙水蛭10克，生地黃15克，全蝎6克，白花蛇舌草30克，桃仁15g，生黃芪20克，當歸10克，火麻仁30克。同時配合羥基脲1G 2次/周、干擾素300萬Qod治療。

服藥2周后復(fù)診：頭暈頭痛癥狀減輕，肢體麻木未見好轉(zhuǎn)，雙下肢乏力，偶便溏，查血小板降為893×109/L。肝火過旺，肝木乘脾，加之藥物寒涼傷脾，發(fā)為溏泄，遂上方減桃仁、火麻仁、舌草，加茯苓、炒薏米以健脾止瀉，加秦艽、威靈仙、杜仲以增強祛濕通絡(luò)之力。服藥兩周，同時羥基脲減量，一月后復(fù)診查血小板降至450×109/L，患者便溏，四肢麻木明顯好轉(zhuǎn)，未訴其他不適。繼續(xù)服用上方加減，查血小板305×109/L，遂停用羥基脲，其后間斷服用上方加減，血小板控制在正常水平，臨床癥狀消失。

按：本案患者以四肢麻木乏力，頭暈頭痛為主癥，肝火旺盛，上擾頭目，故發(fā)為眩暈；熱迫血行于脈外而成瘀，瘀阻清竅，故發(fā)為頭痛；瘀阻脈絡(luò)，肢體失以濡養(yǎng)，故四肢麻木乏力。方中天麻、鉤藤平肝潛陽，清肝瀉火，赤芍、丹參入肝經(jīng)，疏肝行氣，活血化瘀，配合川芎、水蛭以增活血之力；舌草清熱毒，涼血熱，以助解毒抗癌，并配合秦艽、威靈仙以通經(jīng)絡(luò)，使血行循于脈內(nèi)；生地黃涼血止血；患者病程日久，恐耗傷氣血，故以黃芪、當歸益氣生血。

1.2 真性紅細胞增多癥

張某，男，47歲。因“頭暈頭脹間作4年，加重伴肢體麻木1周”入院。癥見：面目紅赤，頭暈，頭脹痛，視物模糊，口干，肢體麻木偶有疼痛，自汗，納可，入睡困難，小便調(diào)，大便干結(jié)難下，舌質(zhì)紅苔黃厚，脈弦數(shù)。查體可觸及脾臟腫大，血壓170/100mmHg； 血紅蛋白201g/L。骨髓穿刺檢查后診斷為真性紅細胞增多癥。中醫(yī)診斷：血實；證型診斷：肝熱血瘀證。中醫(yī)治以清肝化瘀，活血通絡(luò)，方藥組成：天麻15克，鉤藤15克，菊花15克，牛膝15克，白花蛇舌草30克，鱉甲30克，全蝎10克，秦艽15克，桑枝15克，元胡20克，丹參30克，檀香10克，玄參15克，柏子仁15克，浮小麥20克，生龍骨20克，水煎服，150-200ml，Bid。配合干擾素300萬 U Qod、拜阿司匹林治療。服藥2周后復(fù)診：頭暈頭脹、自汗癥狀好轉(zhuǎn)，脾臟較前縮小，但仍可觸及，胃脹，納呆食少，夜寐安，二遍調(diào)。遂上方減柏子仁、浮小麥、生龍骨，加砂仁10克，木瓜15克醒脾化濕和胃，威靈仙15克，伸筋草15克，桃仁10g以舒筋活絡(luò)，活血化瘀。繼續(xù)服藥2周后復(fù)查血紅蛋白165g/L，四肢麻木、胃脹明顯好轉(zhuǎn)，余癥情穩(wěn)定。囑其停服阿司匹林，干擾素300萬 U改為2次/周，繼續(xù)服用上方加減。服上方加減半年后隨診：未訴明顯不適，血紅蛋白維持在正常水平。

按：縱觀本案，“熱”“瘀”貫穿始終。肝火旺盛，陽亢于上，以致面目紅赤，頭暈?zāi)垦?；肝火灼傷津血，津液虧損，故見口干，大便干結(jié)難下；血液凝滯，瘀阻脈絡(luò)，遂肢體麻木疼痛之癥。方中天麻、鉤藤、菊花入肝經(jīng)，有平肝清熱之效，用以為君；牛膝、丹參活血，秦艽、桑枝、全蝎通絡(luò)，上五味活血化瘀，通絡(luò)止痛，共為臣藥；檀香、砂仁行氣，助臣藥活血之力；玄參善清熱涼血，鱉甲消痞散結(jié)，舌草、半枝蓮清熱解毒，有抗癌之力，共為佐藥。全方以清肝化瘀為主，輔以舒筋活絡(luò)，余藥隨癥加減而收效。

2 異病同治的理論探討

真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥在中醫(yī)古籍中并無明確記載，但根據(jù)其癥狀體征，可歸結(jié)于“血實”“血積”“虛勞”“癥積”等范疇[3]。楊師將其病因病機總結(jié)為“熱”“毒”“瘀”三方面，熱在肝經(jīng)，毒在骨髓，瘀在血脈。肝主疏泄，疏泄失常則氣滯或氣郁，導(dǎo)致血行不暢，瘀阻脈道，久而化熱。若肝熱上擾頭目，則面目紅赤，頭痛眩暈；若熱毒侵犯骨髓，毒瘀互結(jié)，侵髓傷絡(luò)，加重血瘀；瘀阻脈絡(luò)，四肢筋脈失于濡養(yǎng)，則見肢體麻木疼痛，活動受限。《圣濟總錄》曰：“毒熱內(nèi)瘀，則變?yōu)轲鲅?。”三者互為因果，相互影響，故此類病?jīng)久難愈，如不加以干預(yù)則會逐漸加重，甚則相互轉(zhuǎn)化，危及生命。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明骨髓增值性疾病是一組克隆型造血干細胞疾病[4]，表現(xiàn)為髓細胞一系或多系增殖，外周血細胞增多，從而出現(xiàn)血液黏滯，易形成血栓，或伴肝脾腫大，主要表現(xiàn)為頭痛頭暈、視力障礙、肢體麻木疼痛、腹痛腹脹、乏力自汗等癥狀，進展緩慢，但可轉(zhuǎn)為骨髓纖維化、急性白血病等惡性疾病。

楊師認為骨髓增殖性疾病的中醫(yī)治療應(yīng)以清肝化瘀解毒為基礎(chǔ)，清肝熱，疏肝氣，抑肝陽，通脈絡(luò)，化瘀血，解熱毒。方藥組成：天麻、鉤藤、菊花、金銀花、連翹、蒲公英、敗醬草、桃仁、紅花、川芎、牛膝、丹參、全蝎、秦艽、白花蛇舌草，同時根據(jù)不同疾病的臨床特點，輔以行氣導(dǎo)滯、消積散結(jié)等方法治療。如真性紅細胞增多癥患血液黏滯度高，出現(xiàn)頭痛、眩暈、多汗肢端麻木等癥狀，可在上方基礎(chǔ)上加秦艽、威靈仙、桑枝、地龍以活血通絡(luò)；血小板增多癥患者以出血或血栓形成為主要臨床表現(xiàn)，可加郁金、柴胡、檀香、砂仁等藥行氣導(dǎo)滯，以助活血之力；若出血甚者可加三七、蒲黃、茜草等化瘀止血藥；若見脾大者可加鱉甲、水蛭等藥消癥散結(jié)。病程日久氣血耗傷者，可加當歸、黃芪等藥物益氣補血，扶助正氣。

3 小結(jié)

真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥西醫(yī)治療[5]目前多以骨髓抑制藥物，干擾素為主，其治療目的是使紅細胞、血小板維持在正常范圍。治療后患者外周血細胞計數(shù)雖可明顯改善，但頭暈、頭痛、肢體麻木等癥狀緩解不顯，長期應(yīng)用可造成皮膚血管毒性反應(yīng)，出現(xiàn)色素沉著、血管潰瘍和血管壞死等副作用，嚴重影響生活質(zhì)量，甚至部分患者誘發(fā)自身免疫性疾病。通過辨證分型，應(yīng)用清肝化瘀法治療真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥，在改善患者臨床癥狀的同時，同時可減少羥基脲、干擾素等藥物劑量，從而減輕藥物毒副作用。其治療效果明確，副作用小，患者易于接受，在某些方面較單用西藥治療明顯提高療效，具有獨特優(yōu)勢。

[1]施奠邦.中國醫(yī)學(xué)百科全書[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1997.

[2]張之南.血液病診斷及療效標準[M].科學(xué)出版社,2007.

[3]陳信義,麻柔,李冬云.規(guī)范常見血液病中醫(yī)病名建議[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,29(11):1040-1041.

[4]王永炎,嚴世蕓.實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社,2009.

[5]王建祥.血液病診療規(guī)范[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2014.

秦浩人（1992-），男，北京市平谷區(qū)。碩士，天津中醫(yī)藥大學(xué)，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。