歐斐 彭成忠 張正賢 姚春

超聲造影結(jié)合細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在甲狀腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值

歐斐 彭成忠 張正賢 姚春

目的 探討超聲造影（CEUS）結(jié)合細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查在甲狀腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇經(jīng)二維超聲檢查提示惡性甲狀腺結(jié)節(jié)可能并進(jìn)行手術(shù)切除的患者68例（82個(gè)結(jié)節(jié)），術(shù)前分別進(jìn)行FNAC和CEUS檢查，將兩種檢查方法單獨(dú)及聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的結(jié)果進(jìn)行比較。 結(jié)果 聯(lián)合FNAC與CEUS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率明顯高于CEUS單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4．18、6．77、12．23，P＜0．05）。結(jié)論CEUS聯(lián)合FNAC檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)有利于提高良惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

甲狀腺癌 超聲造影 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)

甲狀腺癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率，及時(shí)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有助于提高治療效果。臨床上常使用血清促甲狀腺素和甲狀腺激素、甲狀腺超聲檢查和甲狀腺核素顯像等方法診斷甲狀腺癌，但其診斷效果一般，良惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)存在一定的重疊性，術(shù)前對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的定性存在困難[1-3]。但是在早期對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行良惡性鑒別與診斷十分重要。本研究對(duì)經(jīng)二維超聲檢查提示惡性甲狀腺結(jié)節(jié)可能并進(jìn)行手術(shù)治療的患者分別進(jìn)行超聲造影（CEUS）和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查，比較兩種檢查方法單獨(dú)及聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2015年8月在本院經(jīng)二維超聲檢查結(jié)果可疑的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者86例，均進(jìn)行手術(shù)治療，其中男30例，女56例；年齡22～72（48.95±10.52）歲；病程1個(gè)月～6年，平均（2.52±1.39）年；甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)52例，右側(cè)葉結(jié)節(jié)30例；結(jié)節(jié)直徑為0.52～4.92（2.69±1.01）cm。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理確診為甲狀腺癌，均進(jìn)行CEUS和FNAC檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：檢查前均未接受過(guò)甲狀腺手術(shù)、甲狀腺素片等治療；均在本院接受手術(shù)治療，并有相應(yīng)的病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：有麻醉藥物過(guò)敏史者[4]；躁動(dòng)無(wú)法配合檢查者；精神疾病者。所有患者均自愿作為研究對(duì)象，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 CEUS檢查 使用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦電子集團(tuán)生產(chǎn)），探頭型號(hào)：L12-5 Linear Probe，探頭頻率為5～12MHz。配備實(shí)時(shí)造影匹配成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)0.6，所有儀器參數(shù)造影前后保持一致。患者取仰臥位，行常規(guī)超聲檢查后囑患者盡量避免吞咽動(dòng)作，CEUS檢查使用意大利Bracco公司的對(duì)比劑 SonoVue（Bracco Suisse SA生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130045），每次抽取1.8 ml經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，后用5ml 0.9%氯化鈉溶液沖洗，選擇長(zhǎng)軸切面，使病灶周?chē)M可能有足夠的正常甲狀腺組織作為對(duì)照。并將結(jié)節(jié)內(nèi)對(duì)比劑灌注過(guò)程記錄下來(lái)。在第1次注射對(duì)比劑后用Flash方法使多發(fā)病灶的微泡爆破，并在15 min后再次用同樣方法行CEUS檢查。

1.2.2 FNAC檢查 患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)及凝血功能檢查?；颊呷⊙雠P位，墊肩，頸部過(guò)伸，充分暴露頸前區(qū)，超聲引導(dǎo)應(yīng)用高頻線(xiàn)陣探頭，頻率12MHz，對(duì)甲狀腺進(jìn)行常規(guī)檢查的同時(shí)常規(guī)消毒頸前區(qū)，2%利多卡因局部麻醉手術(shù)部位（山東華魯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147，每支規(guī)格：100mg/5ml），將穿刺針（23G×8cm）于超聲定位點(diǎn)進(jìn)針，不接負(fù)壓裝置，在5s內(nèi)變換不同針道進(jìn)行反復(fù)提插，再用超聲實(shí)時(shí)觀(guān)察進(jìn)針點(diǎn)，全程監(jiān)視穿刺針?lè)较蚝臀恢?，是否?duì)準(zhǔn)病灶區(qū)，并適當(dāng)邊進(jìn)針邊調(diào)節(jié)角度。穿刺部位棉球壓迫15min，吸出物注于載玻片上，病理科醫(yī)師實(shí)時(shí)涂片染色并在顯微鏡下評(píng)估細(xì)胞。FNAC和CEUS兩種檢查結(jié)果分別由2位有多年工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師完成。

1.2.3 判定標(biāo)準(zhǔn) （1）甲狀腺癌CEUS特征：邊緣不規(guī)則，有微鈣化和垂直生長(zhǎng)，有結(jié)節(jié)的環(huán)形鈣化局部破壞，且伴有破壞區(qū)的低回聲軟組織外突，有甲狀腺外侵，動(dòng)脈早期不均勻低增強(qiáng)。（2）FNAC分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：參照The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，具體分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)[5]。（3）所有患者均行手術(shù)，切除標(biāo)本行病理檢查。對(duì)比兩種檢查診斷結(jié)果與病理結(jié)果，計(jì)算兩種方法單獨(dú)及聯(lián)合使用時(shí)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，不同方法間的比較采用χ2檢驗(yàn)；以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性），特異度=真陰性/（假陽(yáng)性+真陰性），準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性+真陰性）/（真陽(yáng)性+假陰性+假陽(yáng)性+真陰性）。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 68例患者共計(jì)甲狀腺結(jié)節(jié)82個(gè)，其中單發(fā)54例，多發(fā)14例，患者最多有4個(gè)結(jié)節(jié)（左、右側(cè)葉分別為3個(gè)、1個(gè)），進(jìn)行3次CEUS；術(shù)后病理結(jié)果示：惡性53例，共計(jì)結(jié)節(jié)62個(gè)，其中髓樣癌3例、濾泡癌19例、乳頭狀癌31例；良性15例，共計(jì)結(jié)節(jié)20個(gè)，其中甲狀腺炎1例、甲狀腺囊腫3例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例。

2.2 CEUS檢查結(jié)果

2.2.1 良惡性結(jié)節(jié)相對(duì)增強(qiáng)時(shí)間比較 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)62個(gè)中，相對(duì)增強(qiáng)時(shí)間早于實(shí)質(zhì)6個(gè)（9.68%），同步于實(shí)質(zhì)19個(gè)（30.65%），晚于實(shí)質(zhì)37個(gè)（56.68%）；良性結(jié)節(jié)20個(gè)中，相對(duì)增強(qiáng)時(shí)間早于實(shí)質(zhì)9個(gè)（14.52%），同步于實(shí)質(zhì)7個(gè)（11.29%），晚于實(shí)質(zhì)4個(gè)（6.45%），良惡性結(jié)節(jié)相對(duì)增強(qiáng)時(shí)間早于實(shí)質(zhì)、晚于實(shí)質(zhì)百分率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.62、9.52，均P＜0.05）。

2.2.2 良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部增強(qiáng)特征比較 惡性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)增強(qiáng)強(qiáng)度特征有43個(gè)（69.35%），良性結(jié)節(jié)中有5個(gè)（25.00%），良惡性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)增強(qiáng)強(qiáng)度特征百分率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.26，P＜0.05）。惡性結(jié)節(jié)中增強(qiáng)強(qiáng)度整體均勻5個(gè)（8.06%），局部不增強(qiáng)45個(gè)（72.58%）；良性結(jié)節(jié)中增強(qiáng)強(qiáng)度整體均勻12個(gè)（60.00%），局部不增強(qiáng)6個(gè)（30.00%），良惡性結(jié)節(jié)中局部不增強(qiáng)百分率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.66，P＜0.05）。

2.2.3 良惡性結(jié)節(jié)邊緣特征比較 惡性結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則增強(qiáng)25個(gè)（40.32%），無(wú)邊緣結(jié)構(gòu)34個(gè)（54.84%）；良性結(jié)節(jié)中邊緣不規(guī)則增強(qiáng)2個(gè)（10.00%），無(wú)邊緣結(jié)構(gòu)6個(gè)（30.00%），良惡性結(jié)節(jié)中邊緣不規(guī)則增強(qiáng)百分率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.30，P＜0.05）。

2.3 FNAC、CEUS兩種方法單獨(dú)及聯(lián)合診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率比較 見(jiàn)表1。

表1 FNAC、CEUS兩種方法單獨(dú)及聯(lián)合診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率比較

由表1可見(jiàn)，聯(lián)合檢查對(duì)診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率較單獨(dú)CEUS檢查高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.18、6.77、12.23，均P＜0.05）。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上比較常見(jiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)由多種病因引起[6-7]，如腫瘤性結(jié)節(jié)、增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、炎癥性結(jié)節(jié)和囊腫等，在臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)有良惡性之分，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)使甲狀腺出現(xiàn)異常[8-10]，危害患者健康，因此，在早期及時(shí)正確的診斷對(duì)延長(zhǎng)患者生命、提高患者生存質(zhì)量十分重要。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征存在重疊性，不利于鑒別和診斷，容易出現(xiàn)漏診、誤診情況。目前除常規(guī)的二維及彩色多普勒超聲外，超聲引導(dǎo)下FNAC以及CEUS都是診斷和鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的有效影像學(xué)方法[11-12]。

本研究對(duì)在本院經(jīng)二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)并采用手術(shù)切除治療的患者68例（82個(gè)結(jié)節(jié)）分別進(jìn)行FNAC和CEUS檢查，結(jié)果顯示FNAC聯(lián)合CEUS診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率較CEUS方法單獨(dú)診斷的效果更好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)，增強(qiáng)程度始終較正常甲狀腺組織低[13]；在本文中亦將不均勻低增強(qiáng)的影像學(xué)特征作為CEUS判定甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)，而甲狀腺良性結(jié)節(jié)造影后表現(xiàn)為等增強(qiáng)或高增強(qiáng)。超聲定位下的FNAC是新型診斷技術(shù)，在判別結(jié)節(jié)大小、鑒別結(jié)節(jié)部位、引導(dǎo)定位穿刺上具有很高價(jià)值，能夠及早發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，選擇合理的術(shù)式為患者進(jìn)行治療，有助于患者的生命安全[14-16]。本文研究結(jié)果顯示將CEUS與FNAC兩種方法聯(lián)合使用進(jìn)行甲狀腺癌的診斷，可以發(fā)揮兩種方法的各自?xún)?yōu)勢(shì)，使診斷的靈敏度和準(zhǔn)確率提高[17]。

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2016-06-21）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.5.2016-939

310003 杭州市中醫(yī)院超聲科

歐斐，E-mail：190201056@qq.com