楊柳英 王世萍 葉玲 郭小文 呂晨

兩種不同濃度羅哌卡因髂筋膜腔隙阻滯/持續(xù)鎮(zhèn)痛在老年全髖置換術(shù)中的應(yīng)用

楊柳英 王世萍 葉玲 郭小文 呂晨

目的 比較兩種不同濃度羅哌卡因髂筋膜腔隙阻滯/持續(xù)鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用于老年全髖置換術(shù)的鎮(zhèn)痛效果和安全性。方法 將16例擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者按信封法分為L(zhǎng)組和H組，每組8例。L組在髂筋膜注入0．375%羅哌卡因0．7ml/kg，H組注入0．5%羅哌卡因溶液0．7ml/kg，兩組均置管持續(xù)鎮(zhèn)痛至48h。阻滯后15、30、45、60、90、120min和24、48h靜脈抽取3ml血液，LC-MS/MS法測(cè)試血漿總和游離羅哌卡因濃度；視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。 結(jié)果 L組和H組均提供了較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；L組和H組各有3例患者羅哌卡因血漿總濃度在某些時(shí)間點(diǎn)超過2 200ng/ml，最高點(diǎn)分別達(dá)到3 191．5ng/ml和3 362．6ng/ml，但均未出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)中毒征象，H組48h時(shí)點(diǎn)血液濃度（1 401．22±648．34）ng/ml明顯高于24h時(shí)點(diǎn)（1 098．15±570．30）ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）。結(jié)論兩種不同濃度羅哌卡因髂筋膜腔隙阻滯/持續(xù)鎮(zhèn)痛在老年患者中顯示出較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛和安全性，臨床中單次大容量加持續(xù)注射鎮(zhèn)痛應(yīng)盡可能采用低濃度。

髂筋膜腔隙阻滯 局麻藥毒性反應(yīng) 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 老年人 術(shù)后鎮(zhèn)痛

良好的鎮(zhèn)痛可有效地減輕術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者恢復(fù)。目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛或靜脈自控鎮(zhèn)痛，但不能完全滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要，尤其是圍術(shù)期抗凝/抗血小板治療成為關(guān)節(jié)置換術(shù)常規(guī)方案，椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。髂筋膜腔隙阻滯（FICB）/置管鎮(zhèn)痛技術(shù)因效果確切、無抗凝/抗血小板治療帶來的椎管內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)[1-2]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)ICB往往需要較大劑量的局麻藥，尤其在老年患者中，此技術(shù)是否增加局麻藥系統(tǒng)毒性反應(yīng)（LAST）風(fēng)險(xiǎn)，至今尚不清楚。本研究擬采用前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究，比較兩種不同濃度羅哌卡因FICB/持續(xù)鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用于老年全髖置換術(shù)的鎮(zhèn)痛效果和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年6月至2016年5月在我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者16例，男7例，女9例，年齡60～85歲；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除正在接受慢性疼痛治療、局麻藥過敏、注射部位感染、BMI＞30kg/m2、下肢神經(jīng)疾病、不理解視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）的患者。按信封法將患者分為L(zhǎng)組和H組，每組8例（分別編號(hào)為L(zhǎng)1～L8和H1～H8）。L組男3例，女5例，年齡（77.5±4.7）歲；體重（65.1±12.1）kg，身高（161.4±8.4）cm；ASAⅠ、Ⅱ級(jí)分別為3、5例；H組男4例，女4例，年齡（70.4±6.8）歲；體重（53.7±6.9）kg，身高（160.2±8.3）cm，ASAⅠ、Ⅱ級(jí)分別為2、6例。兩組患者性別、年齡、體重、身高、ASA分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)患者脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓和心電圖并記錄，并開放手臂靜脈液體通道。FICB操作：將針頭針放置在恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘（ASIS）連線的中外部1/3處下方1cm，先用大口徑針刺穿皮膚，然后45°插入鈍針（16G Tuohy）前進(jìn)直到2“pops”（闊筋膜和髂筋膜）突破感被感覺到，感覺到第1次“pops”或者失去阻力（當(dāng)穿過闊筋膜時(shí)），然后進(jìn)一步推進(jìn)針，直到感覺到第2次“pops”（髂筋膜）。在輸注羅哌卡因之前，通過超聲來確認(rèn)針的位置以確保位置準(zhǔn)確性。L組在髂筋膜輸注0.375%羅哌卡因0.7ml/kg，H組輸注0.5%羅哌卡因0.7ml/kg,并置管持續(xù)鎮(zhèn)痛。阻滯操作后1h，所有患者均在全身麻醉行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，髂筋膜腔隙阻滯完成后60min，予丙泊酚1.5mg/kg、順-阿曲庫銨2mg/kg和舒芬太尼0.3μg/kg靜脈快速誘導(dǎo)，氣管插管并連接麻醉機(jī)，行IPPV通氣；術(shù)中吸入0.8～1.3MAC七氟烷（BIS值維持40～60），間斷給予舒芬太尼和順-阿曲庫銨維持麻醉深度；術(shù)畢入PACU復(fù)蘇。術(shù)后鎮(zhèn)痛：髂筋膜腔隙阻滯完成后，通過髂筋膜腔隙置管持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因（H組）或0.15%羅哌卡因（L組）10ml/h，持續(xù)48h；同時(shí)給予靜脈PCA作為鎮(zhèn)痛補(bǔ)救：無背景注速，PCA為3μg舒芬太尼，鎖定時(shí)間為20min。

5）建立更新土地利用現(xiàn)狀數(shù)據(jù)庫：依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范與流程，整理好所有變更測(cè)量圖形與記錄表，繼而形成變更數(shù)據(jù)交換文件后生成標(biāo)準(zhǔn)的土地利用現(xiàn)狀變更圖。在以上工作基礎(chǔ)上建立起數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，為便于用戶使用，系統(tǒng)不僅要具有查詢與輸出功能，還應(yīng)具有匯總、變更等功能。

1.3 觀察指標(biāo)

從圖4可以看出，翠綠色樣品的主要礦物組成為伊利石和絹云母[3]，對(duì)應(yīng)的XRD半定量含量分別為90.89%和9.11%。

1.3.4 血樣收集和測(cè)試 分別在髂筋膜間隙阻滯后15、30、45、60、90、120min和術(shù)后24、48h即刻抽取靜脈血3ml，1h內(nèi)分離血漿并立即-80℃冷凍保存。LC-MS/ MS法測(cè)試血漿羅哌卡因總濃度和游離濃度，游離部分濃度通過平衡透析法獲得。

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簡(jiǎn)而言之，教育是塑造美的藝術(shù)、思維和精神實(shí)踐。教育的根本目標(biāo)是培養(yǎng)人的審美能力，使受教育者能夠擁有一雙善于發(fā)現(xiàn)美的眼睛。高中語文教育的情感價(jià)值目標(biāo)包括學(xué)生的審美品位和能力。散文是一種具有強(qiáng)烈情感和藝術(shù)實(shí)力的文學(xué)體裁，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的審美素養(yǎng)和審美能力起著重要作用。

1.3.3 心血管和神經(jīng)系統(tǒng)局麻藥毒性反應(yīng)癥狀 FICB操作前、操作后1h和2h均作ECG檢查分析局麻藥對(duì)心電圖的影響，如P-R間期延長(zhǎng)、QRS寬大；聽覺和（或）視覺障礙，口周麻木，麻刺，感覺異常和（或）麻痹，肌肉抽搐和（或）肌肉僵硬和發(fā)音障礙。

1.3.1 VAS 記錄術(shù)后12、24、48hVAS分值，0=無痛，10=最強(qiáng)烈疼痛。

2.1 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分和阻滯區(qū)域的比較 L組和H組均提供了較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，見表1。兩組患者均在阻滯20min后完全阻滯了LFC和F神經(jīng)，H組同時(shí)阻滯LFC、F和O三支神經(jīng)達(dá)到了87.5%，L組同時(shí)阻滯三支神經(jīng)達(dá)75%，但兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＞0.05），見表2。

1.3.2 阻滯范圍評(píng)估 冷感消失法測(cè)試大腿外側(cè)、前面和內(nèi)側(cè)[相對(duì)應(yīng)的股外側(cè)皮神經(jīng)（LFC）、股神經(jīng)（F）和閉孔神經(jīng)（O）支配區(qū)域]的阻滯范圍，在操作20min后，記錄三支神經(jīng)區(qū)域阻滯的具體數(shù)據(jù)，包括失敗、一支、兩支或三支神經(jīng)支配區(qū)域。

2 結(jié)果

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）（四分位間距）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（分）

表2 阻滯后20min阻滯區(qū)域比較[例（%）]

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)羅哌卡因血漿總濃度和游離濃度的比較 L組和H組各有3例患者羅哌卡因血漿總濃度在某些時(shí)間點(diǎn)超過2 200ng/ml，最高點(diǎn)分別達(dá)到3 191.5ng/ml和3 362.6ng/ml，但均未出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)中毒征象。H組有1例患者在24h和48h時(shí)點(diǎn)超過了2 200ng/ml，其余均處于較低的水平，H組48h時(shí)點(diǎn)血液濃度明顯高于24h時(shí)點(diǎn)，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），提示長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)給藥可能會(huì)導(dǎo)致患者藥物蓄積。兩組血漿游離濃度均處于較低的水平，見表3～6。

表3 H組患者各時(shí)點(diǎn)血漿羅哌卡因總濃度和各時(shí)點(diǎn)均數(shù)（ng/ml）

3 討論

兩組患者均在阻滯20min后完全阻滯了股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)，H組同時(shí)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，三支神經(jīng)達(dá)到了87.5%，L組同時(shí)阻滯三支神經(jīng)達(dá)75.0%，這個(gè)數(shù)據(jù)高于 Yun等[3]的結(jié)果，其研究顯示20min后只有40%股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)同時(shí)被阻滯，60%股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)被阻滯。筆者發(fā)現(xiàn)Yun等[3]使用的阻滯針只有22G，可能會(huì)導(dǎo)致針頭刺入肌肉群而影響效果，而本研究使用26G的阻滯針，并且采用超聲確認(rèn)位置。Kumar等[2]和Dolan等[4]使用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯也明顯提高三支神經(jīng)阻滯的成功率，與本研究結(jié)果相近，提示如果超聲引導(dǎo)使用較粗針頭可以提高穿刺成功率。兩組患者術(shù)后VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明均術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。

表4 H組患者各時(shí)點(diǎn)血漿羅哌卡因游離濃度和各時(shí)點(diǎn)均數(shù)（ng/ml）

表5 L組各時(shí)點(diǎn)血漿羅哌卡因總濃度和各時(shí)點(diǎn)均數(shù)（ng/ml）

表6 L組各時(shí)點(diǎn)血漿羅哌卡因游離濃度和各時(shí)點(diǎn)均數(shù)（ng/ml）

用藥部位血管分布密度與吸收入血的速度、性別、年齡、疾病、體質(zhì)、妊娠等因素影響其組織分布、代謝、消除；給藥技術(shù)與方法，即皮下、黏膜或區(qū)域阻滯等；單次或持續(xù)給藥都會(huì)影響CNS、CVS急性毒性反應(yīng)的發(fā)生率[5]。雖然羅哌卡因的毒性比布比卡因低[6]，但其血漿濃度升高時(shí)，易發(fā)生毒性反應(yīng)，而心臟和神經(jīng)系統(tǒng)毒性主要來自于其游離部分，有關(guān)羅哌卡因誘發(fā)中毒反應(yīng)的血漿濃度仍沒有統(tǒng)一意見，Knudsen等[7]報(bào)道，健康志愿者未預(yù)先給藥，靜脈注射羅哌卡因，血漿總濃度達(dá)到1～2mg/ml時(shí)，就有輕微中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并且研究靜脈血中結(jié)合和游離羅哌卡因中毒的平均濃度分別為2.2mg/ml和0.151mg/ml，Wiedermann等[8]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間硬膜外羅哌卡因輸注后，血漿總濃度達(dá)2.39～6.08mg/ml時(shí)也未出現(xiàn)任何系統(tǒng)反應(yīng)癥狀，甚至有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在髂腹下阻滯當(dāng)血藥濃度到達(dá)7.1mg/ml也未出現(xiàn)系統(tǒng)的中毒反應(yīng)[9]。本研究顯示，L組和H組各有3例患者羅哌卡因血漿總濃度在某些時(shí)間點(diǎn)超過2 200ng/ml，最高點(diǎn)分別達(dá)到3 191.5ng/ml和3 362.6ng/ml，但均未出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)中毒征象，H組有1例患者在24h和48h時(shí)點(diǎn)超過了2 200ng/ml，其余均處于較低的水平，總體上48h血液濃度明顯高于24h，顯示長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)給藥可能會(huì)導(dǎo)致患者藥物蓄積，原因可能是由于老年人藥物代謝相對(duì)慢，從而造成藥物蓄積，提示更長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛的安全性有待研究，但是決定藥物毒性的血漿游離濃度均處于較低的水平，這提高了長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)鎮(zhèn)痛的安全性。

兩種不同濃度羅哌卡因髂筋膜腔隙阻滯/持續(xù)鎮(zhèn)痛在老年患者中均顯示出較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛和安全性，兩組患者中均出現(xiàn)理論局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)的血藥濃度，持續(xù)鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)，需臨床引起密切監(jiān)測(cè)，并提示臨床上單次大容量加持續(xù)注射鎮(zhèn)痛應(yīng)盡可能采用低濃度。

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2016-11-30）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.5.2016-1999

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310006 杭州，浙江省中醫(yī)院麻醉科

郭小文，E-mail：guoxiaowen1315@hotmail.com