崔運利， 田冠玉

解放軍第二三〇醫(yī)院 骨科，遼寧 丹東 118000

·綜 述·

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺骨折研究進展

崔運利， 田冠玉

解放軍第二三〇醫(yī)院 骨科，遼寧 丹東 118000

脛骨平臺骨折； Schatzker分型； 關(guān)節(jié)鏡； 手術(shù)治療

Tibial plateau fracture; Schatzker classification; Arthroscopy; Operative treatment

脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，該骨折較復(fù)雜，高能量和低能量均可造成軟組織及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重?fù)p傷，治療不當(dāng)會對膝關(guān)節(jié)功能造成短期或長期的影響[1]。目前，關(guān)于脛骨平臺骨折遠(yuǎn)期治療效果的研究中，出現(xiàn)問題較多，如常見的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，脛骨平臺骨折的治療要盡可能使關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)軸線及穩(wěn)定，達(dá)到良好功能和活動范圍。脛骨平臺骨折在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下的微創(chuàng)治療與切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)相比較，可有效減少創(chuàng)傷，提高術(shù)中評估手術(shù)復(fù)位的效果。因此，本文就關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在脛骨平臺骨折治療中的應(yīng)用進行綜述。

1 脛骨平臺骨折的分型及特點

1.1 脛骨平臺骨折分型 目前，臨床上廣泛使用的是Schatzker分型[2]，共分為6型，即Ⅰ型單純劈裂骨折、Ⅱ型劈裂合并塌陷骨折、Ⅲ型單純中央塌陷骨折、Ⅳ型內(nèi)側(cè)髁劈裂骨折、Ⅴ型雙髁均劈裂骨折、Ⅵ型伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折。

1.2 脛骨平臺骨折軟組織損傷特點 脛骨平臺骨折常伴有軟組織損傷，Gardner等[3]在一項研究中發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺骨折并發(fā)各種軟組織損傷的發(fā)生概率高于以往的報道,在103例脛骨平臺骨折的患者中，未發(fā)生軟組織損傷僅1%,合并韌帶損傷為77%，外側(cè)半月板損傷為91%，內(nèi)側(cè)半月板損傷為44%。前交叉韌帶斷裂在脛骨平臺骨折中約占4%，也有報道為32%[4]。后交叉韌帶損傷相對發(fā)生較少。脛骨平臺骨折的血運來自髓內(nèi)血管網(wǎng)和骨膜血管網(wǎng)，脛骨平臺骨折血運破壞主要影響了髓內(nèi)的血供，但保留了未受損的骨膜血管網(wǎng)，而廣泛的切開復(fù)位會損傷鄰近的脛骨血管，增加許多風(fēng)險，如感染、壞死和不愈合。在高能量脛骨平臺骨折中，軟組織損傷較重[5]，發(fā)生感染的風(fēng)險明顯增高[6-7]，骨折移位明顯，且有可能伴有腘窩血管及神經(jīng)的損傷。

2 關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺骨折

2.1 關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下的脛骨平臺骨折的修復(fù) 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的完善，在脛骨平臺骨折治療中的應(yīng)用越來越廣泛，實現(xiàn)了脛骨平臺骨折的微創(chuàng)治療。常規(guī)的器械為關(guān)節(jié)鏡設(shè)備及前交叉韌帶重建所需的工具。關(guān)節(jié)鏡也可以很直觀地觀察到軟骨損傷程度和塌陷情況，便于重建關(guān)節(jié)表面，有效保護半月板、韌帶等結(jié)構(gòu)。Rossi等[4]的前瞻性研究證實，關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)對骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)損傷均具有良好的安全性和可行性，是治療脛骨平臺骨折的可選方法。有研究表明，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折取得的效果均較滿意[8-9]。其中，SchatzkerⅠ、Ⅱ和Ⅲ型脛骨平臺骨折選擇關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定，效果得到肯定，相對傳統(tǒng)的切開、復(fù)位和固定治療脛骨平臺骨折，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡可以減少膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、周圍組織的壞死、感染，提高了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，具有恢復(fù)快的特點，減少了患者痛苦[10-12]。Park等[13]的研究表明，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療SchatzkerⅡ和Ⅲ型脛骨平臺骨折效果滿意。

應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療SchatzkerⅠ骨折復(fù)位比較容易，可以用方頭錘等工具作用于骨折塊皮質(zhì)，使其復(fù)位，也可以應(yīng)用克氏針經(jīng)皮釘入骨折塊，作為杠桿使其復(fù)位，如果仍難以復(fù)位，可在關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用細(xì)的刀片或拉鉤，此方法便于到達(dá)骨折塊位置，以利于復(fù)位。該方法要求操作輕柔，并在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下進行，否則易造成骨損傷[14]。SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折復(fù)位關(guān)節(jié)面塌陷，可以應(yīng)用工具在透視或關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)下從干骺端插入，工具可以通過前外側(cè)皮質(zhì)開窗或骨折部位進入，目的是在塌陷部位下方推壓松質(zhì)骨使其復(fù)位，理想的操作應(yīng)是不改變塌陷部位原來的位置或使塌陷部位凸進關(guān)節(jié)內(nèi)[9]。復(fù)位關(guān)節(jié)面塌陷部位的關(guān)鍵是下方推壓的力量應(yīng)集中在塌陷的中心部位，為達(dá)到此目標(biāo)，應(yīng)用導(dǎo)針定位到塌陷的中心——類似于韌帶成形的引導(dǎo)系統(tǒng)[15-17]。使用輔助工具錘擊皮質(zhì)來復(fù)位骨折移位，效果明顯。Venkatesh[18]提倡使用空心套筒工具，傾斜進入，可使塌陷沿著垂直關(guān)節(jié)面的方向上升。SchatzkerⅡ型既有劈裂又有塌陷的混合型骨折，治療SchatzkerⅠ、Ⅲ型脛骨平臺骨折的技術(shù)可聯(lián)合應(yīng)用于該型骨折。首先恢復(fù)下陷骨塊高度，然后應(yīng)用骨鉗恢復(fù)骨折的分離移位，在某些情況下，用骨復(fù)位鉗恢復(fù)劈裂移位和相應(yīng)皮質(zhì)的連續(xù)性，當(dāng)高度恢復(fù)滿意后,可通過增加壓力進一步復(fù)位。Cift等[19]通過實驗?zāi)Ｐ土W(xué)加載測試發(fā)現(xiàn)，Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折內(nèi)側(cè)比外側(cè)應(yīng)力大，認(rèn)為經(jīng)皮螺釘固定的穩(wěn)定性不如鋼板固定。然而,在肢體不負(fù)重2個月的患者中，沒有足夠的臨床研究證實必須進行切開固定，切開內(nèi)固定未能顯示出其優(yōu)勢。關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定該類型骨折被認(rèn)為是合適的方法。然而，切開固定可能更適合粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松的患者。上述脛骨平臺骨折復(fù)位最好的固定方法存在爭議，經(jīng)皮膚從外側(cè)固定2個或3個直徑為6.5 mm的螺釘，是有效的易行的方法。但是，螺絲收緊時應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下進行，應(yīng)避免用力過度，影響復(fù)位效果。在臨床研究中，沒有確切的證據(jù)顯示鋼板固定優(yōu)于螺釘固定[20]。Patil等[21]在一種合成骨模型生物力學(xué)的研究中，建議使用多個3.5 mm螺釘。對于復(fù)雜的脛骨平臺骨折，如SchatzkerⅤ型、SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折，可在關(guān)節(jié)鏡輔助下行鋼板內(nèi)固定[22-23]，復(fù)位骨折塊，臨床效果較好，與廣泛切開固定相比較，損傷明顯減小[22,24-25]，同時可應(yīng)用外固定裝置進行輔助治療[26]。

2.2 脛骨平臺骨折骨缺損的處理 如果脛骨平臺骨折骨缺損較大，其最大的風(fēng)險是導(dǎo)致2次移位。因此，必須考慮填補骨缺損。對于塌陷>6 mm或者年齡>55歲伴有骨質(zhì)疏松的患者，認(rèn)為填充骨缺損是有必要的。因為這類患者有增加關(guān)節(jié)面塌陷的風(fēng)險[27]。常見的骨缺損填充材料有自體髂骨移植，其利于生長，且可減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但移植物為松質(zhì)骨，生物力學(xué)強度有限[28]；凍干同種異體骨價格昂貴，來源和療效有限，且有感染的風(fēng)險[29]；合成的人工骨易于獲得，且安全性較好，但生物相容性不如自體骨。這些材料均是以填充或嵌入的方式植入，可使其力學(xué)強度有效提高[30]。螺絲的加壓可以使塌陷的骨塊逐漸上升。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用骨水泥作為填充材料，可以提供一個有效、快速的機械強度[31-32]。然而，骨水泥是一種異體物質(zhì)，在發(fā)生感染或須要進行矯形手術(shù)時會增加治療困難。因此，骨水泥被建議用于老年伴有骨質(zhì)疏松的患者。羥磷灰石也被證實是填充骨缺損較為理想的材料，可提供與水泥相當(dāng)?shù)牧W(xué)強度。缺點是羥磷灰石價格昂貴，且有漏至關(guān)節(jié)腔的風(fēng)險。因此，在注射此類材料時必須要小心、緩慢，且在關(guān)節(jié)鏡下進行。

2.3 關(guān)節(jié)軟組織損傷的處理 關(guān)節(jié)鏡下去除無法復(fù)位的碎小骨塊，修復(fù)韌帶等結(jié)構(gòu)[33]，半月板應(yīng)予以保留，在骨折復(fù)位穩(wěn)定后，在關(guān)節(jié)鏡下縫合半月板，只有在半月板無法縫合的情況下才行半月板切除術(shù)。嚴(yán)重的側(cè)副韌帶損傷可危害關(guān)節(jié)冠狀面的穩(wěn)定性，應(yīng)在術(shù)前和術(shù)中進行檢查，大多側(cè)副韌帶損傷應(yīng)予以保留。較復(fù)雜的情況，如膝內(nèi)翻患者的側(cè)副韌帶松弛應(yīng)予以手術(shù)修復(fù)。前交叉韌帶損傷較常見，提倡在骨折復(fù)位固定過程中予以韌帶重建，但會因此增加手術(shù)的復(fù)雜性和時間。前交叉韌帶撕裂常無癥狀，但頻繁的使用會造成慢性膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。伴有髁間骨折的患者中，前交叉韌帶的重建建議放到第2位，可在關(guān)節(jié)鏡下進行術(shù)中治療，可用0.5 mm鋼絲通過鉆好的骨道固定在髁間隆起的任何一側(cè)。后交叉韌帶損傷較少見，通常采用保守治療。

3 小結(jié)

脛骨平臺骨折多數(shù)伴有關(guān)節(jié)面的破壞，交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)韌帶、半月板以及關(guān)節(jié)軟骨的損傷，軟骨的損傷很難自行修復(fù)。Cetik等[34]對12例脛骨平臺骨折術(shù)后平均19個月的病例進行關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，沒有解剖復(fù)位的關(guān)節(jié)軟骨面的裂隙由纖維軟骨填充，而不是透明軟骨，不同程度、位置的關(guān)節(jié)面損傷與術(shù)后并發(fā)癥直接相關(guān)[35]。因此，手術(shù)要盡可能復(fù)位關(guān)節(jié)面。對于復(fù)雜的脛骨平臺骨折往往采用切開復(fù)位內(nèi)固定，因為切開可以在直視下復(fù)位骨折塊，便于操作，但常常切開關(guān)節(jié)囊，甚至半月板以顯露骨折塊，這種顯露方式增加了軟組織的損傷，破壞了骨的血運，但會發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨不連及增加深部組織感染等并發(fā)癥風(fēng)險，影響治療效果[36]。在脛骨平臺骨折的治療中，關(guān)節(jié)鏡是非常重要的。關(guān)節(jié)鏡檢查可以不切開而評估骨折程度、復(fù)位情況，是X線檢查的有效互補。同時還可以對伴發(fā)的損傷提供較好的治療。因此，微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺骨折可以有效保護關(guān)節(jié)中結(jié)構(gòu)，避免周圍軟組織損傷，同時診斷和處理伴有的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，從而減少對膝關(guān)節(jié)周圍組織的損傷,縮短住院時間，利于康復(fù)[37-38]。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下的鋼板內(nèi)固定可以取得與切開復(fù)位內(nèi)固定基本相同的效果，且可以早期進行功能鍛煉，但負(fù)重要在術(shù)后8～10周進行。但在恢復(fù)肢體負(fù)重前，應(yīng)注意血栓的預(yù)防。

脛骨平臺骨折的治療仍然是外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。有研究表明，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在脛骨平臺骨折的治療中應(yīng)用越來越廣泛，治療效果的優(yōu)良率可以達(dá)到80%～100%，且短期和中期療效較好。但需注意的是在>3年的隨訪患者中，10%～30%會出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄。目前關(guān)于關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺骨折中的應(yīng)用較適用于SchatzkerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型脛骨平臺骨折。但隨著外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的提高，術(shù)后康復(fù)治療技術(shù)的完善及組織工程技術(shù)的應(yīng)用，相信對脛骨平臺骨折的微創(chuàng)治療，關(guān)節(jié)鏡的輔助會得到更廣泛的應(yīng)用。

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崔運利(1982-)，男，遼寧遼中人，主治醫(yī)師，碩士

田冠玉，E-mail：cylaa132@126.com

2095-5561(2017)05-0314-04DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.05.14

2017-08-29