孫志德，陳琳光，康慶民

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外一科，河北承德 067000）

腎癌小腸轉(zhuǎn)移致腸套疊1例

孫志德，陳琳光，康慶民

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外一科，河北承德 067000）

腎癌；小腸轉(zhuǎn)移；腸套疊

患者男，63歲，主因“腹痛腹脹6天”于2014-07-21入院。1年前在我院泌尿外科行右腎癌根治術(shù)，術(shù)后病理為右腎透明細(xì)胞癌?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)腹部持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重，停止排氣排便，伴惡心嘔吐，嘔吐呈非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無膽汁、血性液及蛔蟲,急診以“腸梗阻”收入我科。查體：腹部膨隆，右側(cè)肋緣下可見一長約20cm手術(shù)瘢痕，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹壓痛，無反跳痛及肌緊張；肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，6-7次/分。輔助檢查：立位腹平片示：腹部多發(fā)氣液平。腹部CT示：右下腹局部小腸腸管靶環(huán)形增厚，可見腸管及脂肪分層，近端腸管擴(kuò)張，可見氣液平。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.65×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為91.8%；肝功：總蛋白TP53.4g/L，白蛋白ALB26.3g/L；離子：Na132.4mmol/L；降鈣素原1.39ng/ml。余檢驗(yàn)指標(biāo)均在正常范圍之內(nèi)。初步診斷：急性腸梗阻—腸套疊。入院后經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，于2014-07-22急診在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查見腹腔較多黃色渾濁滲出液，距回盲部約100cm處小腸相互套疊，呈“回腸-回腸型”腸套疊，套入腸管約10cm，松解復(fù)位后證實(shí)為小腸腫瘤形成套疊，腫瘤約2.5cm×2cm大小，未侵及漿膜，近端小腸廣泛擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸管空虛。術(shù)中行腸切除、腸吻合術(shù)，手術(shù)切除腸管。術(shù)后病理：透明細(xì)胞腺癌，考慮腎癌腸轉(zhuǎn)移，切緣未見癌殘留。免疫組化：CK（+），CD20及CD3（散在+），Vimentin（+），CD117（-），MelanA（-），α抑制素（-），LCA（-）。 術(shù)后恢復(fù)良好，拆線后順利出院，隨訪2年無復(fù)發(fā)。

討論 成人腸套疊發(fā)生率為5%-10%，是引起腸梗阻的少見病因，約占1%-5%，其中惡性病變約為20.6%[1]。腎癌易出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移，約1/3的腎癌患者在初診時(shí)存在轉(zhuǎn)移，且30%-50%的病人在病程中會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。腎癌可轉(zhuǎn)移至任何器官，常見的轉(zhuǎn)移部位有淋巴結(jié)、肺、骨、皮膚、腎上腺、肝臟、對側(cè)腎臟、腦，但腎癌小腸轉(zhuǎn)移十分罕見。有報(bào)道稱，小腸轉(zhuǎn)移瘤約占尸檢的2%，其中腎癌小腸轉(zhuǎn)移約占其中的7.1%[2]。1982年，Saitoh等[3]報(bào)道，尸檢腎癌小腸轉(zhuǎn)移發(fā)生率為14.6%（229/1571），提示腎癌小腸轉(zhuǎn)移并不少見，推測可能是小腸腫瘤容易被忽視，加之缺乏特異性臨床表現(xiàn)與便捷有效的檢查手段，致使多數(shù)小腸腫瘤存在延遲診斷。

腎癌小腸轉(zhuǎn)移多見于男性患者，平均年齡62歲，多轉(zhuǎn)移至空腸，與腎癌發(fā)病相隔5-6年。Roviello等[4]回顧分析了20例腎癌小腸轉(zhuǎn)移患者，男性（17例）明顯多于女性（3例），發(fā)生于空腸者（11例）明顯高于發(fā)生于回腸（6例）和十二指腸（3例）者。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，日本1984-2006年文獻(xiàn)報(bào)道腎癌小腸轉(zhuǎn)移共27例，其中，空腸轉(zhuǎn)移15例，回腸轉(zhuǎn)移8例，轉(zhuǎn)移部位不明4例[5]。

腎癌小腸轉(zhuǎn)移的常見癥狀有腸出血、腸梗阻及腸套疊，腸穿孔較為少見，其它有腹痛、惡心、體重減輕及黑便等。Roviello等[4]統(tǒng)計(jì)了1939-2005年腎癌小腸轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，出現(xiàn)腸套疊者約占35%（7/20），其中空腸-空腸套疊4例，回腸-回腸套疊1例，回腸-盲腸套疊2例。近10年，國內(nèi)報(bào)道腎癌小腸轉(zhuǎn)移3例，引起腸出血、腸套疊、腸穿孔各1例[6-8]。

本例患者提示，對于有腎癌病史或腎癌手術(shù)史者，出現(xiàn)腸梗阻、腸出血等表現(xiàn)時(shí)，特別是癥狀呈間斷性或周期性，要警惕存在腎癌小腸轉(zhuǎn)移致腸套疊的可能。

關(guān)于腎癌小腸轉(zhuǎn)移的治療，對于單發(fā)轉(zhuǎn)移灶應(yīng)積極手術(shù)切除，5年生存率為35%-50%，無瘤生存率為5%-23%[9]；對于多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，即使無法做到R0切除，也應(yīng)給予早期外科干預(yù)，以降低腫瘤負(fù)荷，減輕癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

[1]Sasaki M,Murakami Y,Takesue Y,et al.Double intussusceptions in the small intestine caused by metastatic renal cell carcinoma:report of a case[J].Surg Today,2006,36(1):85-88.

[2]Willis RA.The spread of tumors in the human body[M].3rd edition. London:Butterworth,1973.

[3]Saitoh H,Nakayama M,Nakamura K,et al.Distant metastasis of renal adenocarcinoma in nephrectomized cases[J].J Urol,1982,127(6):1092-1095.

[4]Roviello F,Caruso S,Falzarano SM,et al.Small bowel metastases from renal cell carcinoma: a rare cause of intestinal intussusceptions [J].J Nephrol,2006,19(2):234-238.

[5]Seki T,Igaki H,Takano M.A case of intestinal obstruction associated with invagination due to metastasis of renal cell carcinoma to the small intestine[J].Journal of Japan Surgical Association,2007,68 (10):2538-2542.

[6]翁延宏,葉小利.腎癌空腸轉(zhuǎn)移致空腸穿孔1例[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2006,11(2):159-160.

[7]王立明,鄭靈,楊華,等.腎透明細(xì)胞癌術(shù)后10年空腸轉(zhuǎn)移1例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2007,29(13）：1328.

[8]崔偉，陳綱，李世擁.腎癌小腸轉(zhuǎn)移致腸套疊1例[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版）,2010,4（1）：91.

[9]Leslie KA,Tsao JI,Rossi RL,et al.Metastatic renal cell carcinoma toampulla of Vater:an unusual lesion amenable to surgical resection [J].Surgery,1996,119(3):349-351.

R737.11

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1004-6879（2017）03-0254-02

2016-11-22）