余建英，董再全

四川大學(xué)華西醫(yī)院 心理衛(wèi)生中心(成都 610041)

·綜述·

糖尿病患者常見心理問題及干預(yù)治療概述

余建英，董再全

四川大學(xué)華西醫(yī)院 心理衛(wèi)生中心(成都 610041)

糖尿病；心理因素；心理治療

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是一種常見的代謝性內(nèi)分泌疾病。我國(guó)2010年的流行病學(xué)調(diào)查[1]結(jié)果表明，成年人DM患病率高達(dá)11.6%，其中2型DM約為95%以上。DM作為一種慢性終身性疾病，病情常反復(fù)發(fā)作、遷延加重，嚴(yán)重影響患者身心健康，研究[2-4]報(bào)道，DM患者容易伴發(fā)焦慮、抑郁、適應(yīng)不良等心理障礙，嚴(yán)重者甚至引發(fā)精神障礙。DM患者的心理問題會(huì)對(duì)患者的糖尿病治療依從性以及患者的健康自我管理產(chǎn)生影響，并且由于其對(duì)血管的影響會(huì)出現(xiàn)微循環(huán)障礙或者進(jìn)而發(fā)生器官功能受損，從而導(dǎo)致DM患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增高[5-6]，加重患者的病情進(jìn)展。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將DM定義為心身疾病，以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，但其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與心理社會(huì)因素密切相關(guān)。目前對(duì)DM患者的臨床治療越來越重視患者心理問題對(duì)疾病進(jìn)展各階段的潛在影響，故將DM患者常見心理問題及干預(yù)治療作一概述，以推動(dòng)DM心理干預(yù)治療更進(jìn)一步地研究和發(fā)展。

1 DM患者常見的心理問題

1.1 情緒問題

DM患者多存在不同程度的情緒障礙，以抑郁和焦慮常見，情緒障礙和病情的進(jìn)展相互作用，相互影響[7]。國(guó)外研究據(jù)Brown 等[8]報(bào)道, 在新近診斷的DM患者中約有30%患過抑郁癥。Fisher等[9]研究表明，2型DM患者焦慮、抑郁等情緒障礙的發(fā)生率比普通人群增高近1倍，且負(fù)性情緒有隨著患病時(shí)間的增加而增多的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)學(xué)者[2]研究也發(fā)現(xiàn)，我國(guó)2型DM患者伴有抑郁、焦慮等情緒障礙的發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人群，發(fā)病率不一，多為20%～50%。

1.2 認(rèn)知狀況

DM患者除了容易發(fā)生焦慮、抑郁等情緒問題外，還會(huì)影響其認(rèn)知功能[10]。有研究[11-12]表明：DM患者認(rèn)知狀況改變主要為記憶力受損和學(xué)習(xí)能力下降，記憶力受損是多方面的，包括言語記憶和視空記憶、短視記憶和瞬時(shí)記憶等。學(xué)習(xí)能力下降可能和多種認(rèn)知功能受損有關(guān)，除記憶、語言方面的影響外，DM患者還存在操作能力的下降和注意力的減退，而這些都可能影響學(xué)習(xí)能力。

1.3 個(gè)性特征

艾森克個(gè)性問卷( EPQ)[13]調(diào)查表明，DM患者的N分和P分顯著高于常人，表明該類人群緊張、焦慮、易怒、常伴有抑郁，情緒不穩(wěn)定，遇到刺激常有強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)；同時(shí)表現(xiàn)出孤獨(dú)、麻木、缺乏同情心以及抱有敵意等個(gè)性心理特征。許秀峰等[14]對(duì)DM患者個(gè)性特征的研究表明：DM患者更容易受到壓力的影響，常抱怨軀體不適，個(gè)體自主性較低，更易于使用否定、壓抑等不成熟的心理應(yīng)對(duì)方式來對(duì)待應(yīng)激，同時(shí)伴有抑郁傾向，具有保守、謹(jǐn)慎、過于克制和情緒不良等個(gè)性特征。

1.4 述情障礙

述情障礙(Alexithymia)又稱“情感表達(dá)不能”或“情感難言癥”，是指不能適當(dāng)?shù)乇磉_(dá)情緒、缺少幻想。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)其對(duì)心身疾病患者的影響較大，Topsever等[15]研究表明2型DM患者較正常人群存在明顯的述情障礙。王順杰等[16]應(yīng)用多倫多述情障礙量表(TAS)對(duì)DM患者的研究發(fā)現(xiàn)，DM患者的總分及各因子得分均明顯高于正常人群，說明該人群存在述情障礙的心理問題，主要體現(xiàn)為人際關(guān)系較差，思想保守、僵化，為人刻板，并且象征性思維明顯減少，甚至連做夢(mèng)都很少，能描述軀體不適，卻很難適當(dāng)?shù)乇磉_(dá)內(nèi)心情感。但述情障礙可能和文化背景有關(guān)，在不同民族、不同地域等可能存在較大差異，還需有待進(jìn)一步研究。

2 心理問題影響DM代謝調(diào)節(jié)的可能途徑

目前一般認(rèn)為心理問題影響DM代謝調(diào)節(jié)的可能途徑有兩條。一是通過內(nèi)分泌途徑直接影響。與抑郁有關(guān)的激素分泌異?？赡軙?huì)影響DM的代謝調(diào)節(jié)，抑郁情緒可抑制胰島細(xì)胞分泌，使胰島素分泌下降，同時(shí)又刺激皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等激素的分泌增多，產(chǎn)生胰島素抵抗，影響機(jī)體的糖代謝調(diào)節(jié)能力。而焦慮情緒的體驗(yàn)則源于下丘腦，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，使腎上腺分泌的糖皮質(zhì)激素增多，從而升高血糖水平[17-18]。另外，心理問題還會(huì)影響DM患者的自我保健意識(shí)和行為，降低患者的依從性和自我管理效能，從而間接影響機(jī)體的代謝調(diào)節(jié)水平[19]。

3 常見心理干預(yù)治療

目前臨床對(duì)DM患者常用的治療方法是藥物治療與心理干預(yù)治療相結(jié)合的綜合性治療方法。DM患者的心理干預(yù)治療開展已有數(shù)十年的歷史，經(jīng)過不斷地探索改進(jìn)，心理干預(yù)治療已經(jīng)成為DM治療的重要組成部分。對(duì)DM患者進(jìn)行心理干預(yù)治療能有效減輕其焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度，并能有效穩(wěn)定血糖，提高患者的生活質(zhì)量[20-21]，此外，心理干預(yù)還可增進(jìn)DM患者的社會(huì)支持，滿足患者需求，有利于患者全面的功能康復(fù)。心理治療的常見形式主要有個(gè)別心理治療和團(tuán)體心理治療。常用的治療方法包括心理健康教育、認(rèn)知—行為療法、生物反饋療法以及合并精神藥物治療的方法等。

個(gè)別心理治療的針對(duì)性強(qiáng)，效果良好，目前應(yīng)用也較為廣泛，但相對(duì)消耗人力、時(shí)間等資源，而團(tuán)體心理治療的開展形式多樣、作用頗多，經(jīng)濟(jì)適用，可和個(gè)別心理治療結(jié)合起來，互為有益補(bǔ)充。通常來講，團(tuán)體心理治療比個(gè)體心理治療更加強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、人際互助、體驗(yàn)和分享，從而增加了患者對(duì)疾病的理解和認(rèn)識(shí)。體現(xiàn)了團(tuán)體的情感支持功能，使成員體驗(yàn)正性和負(fù)性情緒，提高個(gè)體應(yīng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的能力。因此，團(tuán)體心理治療重在改善患者的認(rèn)知與情緒，使其學(xué)會(huì)更好地處理生活中的人際關(guān)系與應(yīng)激事件，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式“生物-心理-社會(huì)”的多個(gè)維度促進(jìn)患者整體的身心健康，對(duì)患者是極其有益的。有研究[22]對(duì)DM患者進(jìn)行了集體心理治療，以幫助其更好地理解和管理疾病、增強(qiáng)對(duì)生活事件的應(yīng)對(duì)能力。在此之后，不斷有心理工作者針對(duì)這一群體開展不同形式的團(tuán)體心理治療，均取得了較好的效果。胡佩誠(chéng)等[23]對(duì)DM患者開展的研究表明，團(tuán)體心理治療能有效提高DM患者的血糖控制滿意度。Snoek等[24]對(duì)血糖控制不佳的1型DM病人的研究也發(fā)現(xiàn)，患者除血糖水平的控制外，由疾病帶來的應(yīng)激和感覺閾值等均有顯著改善。多項(xiàng)研究均說明團(tuán)體心理治療不僅能有效改善DM患者的血糖控制水平，還能幫助患者調(diào)整應(yīng)激反應(yīng)的能力，緩解患者的負(fù)性情緒。這進(jìn)一步說明血糖控制和情緒狀態(tài)相互影響的關(guān)系。

在臨床實(shí)踐中，可根據(jù)具體的實(shí)際情況，靈活運(yùn)用個(gè)別心理治療或團(tuán)體心理治療，或采用一種或多種心理治療方法相結(jié)合，結(jié)合患者的實(shí)際情況，進(jìn)行富有成效的、針對(duì)性地心理治療，這需要深入鉆研，不斷總結(jié)，提高治療水平，推動(dòng)心理治療能更好地應(yīng)用于臨床，服務(wù)于患者。

3.1 心理健康教育

心理健康教育是心理治療的一種手段，既可以是個(gè)體形式的，也可以是群體形式的。戴美琴等[25]采用放松訓(xùn)練、認(rèn)知-行為療法等多種技術(shù)綜合運(yùn)用對(duì)高血壓合并糖調(diào)節(jié)受損者進(jìn)行了多次團(tuán)體心理健康教育，結(jié)果顯示心理健康教育可提高患者的積極應(yīng)對(duì)方式，并且能有效改善血糖水平，還能影響患者行為，促進(jìn)其依從性。國(guó)外也開展了較多的類似心理健康教育，效果令人滿意[26]。心理健康教育的開展操作簡(jiǎn)便，適應(yīng)性強(qiáng)，方法相對(duì)統(tǒng)一，可用于團(tuán)體心理治療形式，特別適合單位、社區(qū)、街道等集體開展，具備應(yīng)用規(guī)范、節(jié)約資源、病例來源充分等優(yōu)點(diǎn)，易于開展，具有廣闊的應(yīng)用前景。

3.2 認(rèn)知-行為療法

有研究[27]表明在實(shí)施認(rèn)知-行為療法隨訪一年后，糖尿病患者在軀體、心理、社會(huì)功能等方面均有明顯提高，能明顯改善2型DM患者的生活質(zhì)量。孫富根等[28]對(duì)2型DM患者用認(rèn)知治療開展的個(gè)別心理治療，4 周后患者的焦慮、抑郁分?jǐn)?shù)和血糖控制指標(biāo)均下降。應(yīng)用認(rèn)知-行為療法能改善糖尿病患者使用胰島素泵治療的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒[29]。張學(xué)真等[30]的研究表明，2型糖尿病患者使用認(rèn)知-行為療法合并藥物治療在抑郁、焦慮等負(fù)性情緒的評(píng)分均優(yōu)于單純藥物治療組。賈萍和馬玉鳳等[31-32]的研究共同表明，對(duì)糖尿病伴有焦慮的患者輔以認(rèn)知-行為療法進(jìn)行綜合治療，4周后的血糖控制指標(biāo)和焦慮方面均有改善作用。有研究[33]對(duì)糖尿病伴有抑郁的患者的研究也得到了類似結(jié)果，并且認(rèn)知-行為療法還能增進(jìn)DM患者治療的依從性。認(rèn)知-行為療法能更好地穩(wěn)定患者的血糖控制水平，提高治療的依從性，減輕DM患者的焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒，同時(shí)還能增強(qiáng)糖尿病患者的社會(huì)支持，有利于患者形成更為成熟的應(yīng)對(duì)方式[34]，促進(jìn)積極的人際關(guān)系和有效地應(yīng)對(duì)壓力。

個(gè)別心理治療的服務(wù)對(duì)象個(gè)體差異顯著，治療方式多樣，缺乏統(tǒng)一方案，這也是心理治療的學(xué)科特點(diǎn)，但同時(shí)也增加了治療難度。另外，各臨床和研究機(jī)構(gòu)間也需加強(qiáng)更多溝通交流，為糖尿病人提供更優(yōu)個(gè)別心理治療方案而不懈努力。

3.3 生物反饋治療

McGinnis等[35]研究發(fā)現(xiàn)生物反饋治療能有效降低2型DM患者的血糖水平及肌緊張。研究[36]發(fā)現(xiàn)生物反饋治療不僅有穩(wěn)定短期內(nèi)2型DM患者糖代謝的作用，對(duì)于長(zhǎng)期的血糖變化也有改善作用。馮晉光等[37]的研究也有類似發(fā)現(xiàn)。朱熊兆[38]綜述了生物反饋在DM治療中的應(yīng)用，認(rèn)為生物反饋治療支持的放松訓(xùn)練能有效改善外周循環(huán)，尤其是改善微循環(huán)的效果，這對(duì)防治并發(fā)癥的發(fā)生，降低由糖尿病導(dǎo)致的病殘，改善患者的預(yù)后，提高患者的生命質(zhì)量都具有積極影響和重大意義。

該治療方法操作簡(jiǎn)單，副作用小，易被患者接受，在高血壓等心身疾病中已廣泛使用并收到良好效果，不失為一種較好的輔助治療方法。

3.4 合并精神藥物治療

目前已有多種抗精神病藥物被用于2型DM的合并治療。如對(duì)2型DM同時(shí)伴有抑郁、焦慮情緒障礙的患者，應(yīng)用帕羅西汀、西酞普蘭等[39-41]精神藥物合并降糖藥物進(jìn)行治療，抑郁、焦慮評(píng)分和各項(xiàng)血糖指標(biāo)均有明顯改善，且各項(xiàng)治療效果均優(yōu)于僅使用降糖藥物治療的患者。因此，研究認(rèn)為合并精神藥物治療可有效減輕DM患者焦慮、抑郁癥狀，抑制負(fù)性情緒所引起的升血糖類激素的分泌，從而有效改善患者的血糖控制。

另一方面，抗焦慮、抑郁的藥物可能同時(shí)伴有升血糖的風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎對(duì)待，因此目前的研究一般建議該類治療方案適用于伴有明顯焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的DM患者，治療效果較為滿意，對(duì)于焦慮、抑郁情緒不甚明顯的DM患者能否合并使用或者是否有必要使用該類藥物，目前尚存爭(zhēng)議。

4 小結(jié)

目前針對(duì)DM人群心理問題的研究多集中在形成臨床診斷之后，從心身醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來看，心理社會(huì)因素在DM的形成中作用意義重大，以至于有學(xué)者將其列為DM發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從三級(jí)預(yù)防的觀點(diǎn)來看，我們倡導(dǎo)未來的研究應(yīng)立足于疾病發(fā)展的早期階段，如早期發(fā)現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)異常的人群，進(jìn)行及時(shí)的心理干預(yù)，對(duì)于有效干預(yù)疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后，降低病殘率，改善生命質(zhì)量以及提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益都是極為重要和有利的。四川大學(xué)華西醫(yī)院孫學(xué)禮等已經(jīng)著手這一課題的持續(xù)研究，并取得了階段性的成果，這可能對(duì)將來的DM作為心身疾病的整體治療具有一定的啟發(fā)意義。

綜上所述，探討心理社會(huì)因素與DM的交互作用，對(duì)DM合并心理障礙患者的識(shí)別和治療能力提高，具有理論指導(dǎo)和臨床實(shí)踐的雙重意義。對(duì)DM患者的療效評(píng)價(jià)不僅要考慮其客觀醫(yī)學(xué)指標(biāo)(如血糖水平)的控制，同時(shí)更應(yīng)關(guān)注其精神、心理及社會(huì)功能等方面的需求，才能更好地控制病情進(jìn)展，干預(yù)病情變化，促進(jìn)患者身心健康、提高生命質(zhì)量，才能更加符合未來醫(yī)學(xué)對(duì)人的整體需要的適應(yīng)性變革的發(fā)展趨勢(shì)。

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