常嶸　趙藝娜　楊敏

【摘要】目的 探討經(jīng)顱多普勒超聲（Transcranial Doppler，TCD）發(fā)泡試驗(yàn)聯(lián)合經(jīng)胸心臟超聲（Transthoracic Echocardiography，TTE）發(fā)泡試驗(yàn)在不明原因腦血管病卵圓孔未閉篩查中的臨床應(yīng)用。方法 收集100例不明原因腦血管病患者，行TCD發(fā)泡聯(lián)合TTE發(fā)泡試驗(yàn)。結(jié)果 100例腦血管病患者中，30例患者TCD發(fā)泡檢查栓子信號(hào)陽(yáng)性，其中29例患者經(jīng)TTE發(fā)泡試驗(yàn)檢查存在卵圓孔未閉；70例栓子信號(hào)陰性患者中未發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。結(jié)論 TCD發(fā)泡聯(lián)合TTE發(fā)泡試驗(yàn)可作為不明原因腦血管病卵圓孔未閉有效篩查手段，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】腦血管??；卵圓孔未閉；發(fā)泡試驗(yàn)；超聲檢查

中圖分類(lèi)號(hào)：R742.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：160520

卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是一種嬰兒時(shí)期卵圓孔未閉合而導(dǎo)致的先天性缺損。國(guó)內(nèi)外研究表明PFO會(huì)導(dǎo)致反常栓塞引發(fā)腦栓塞，并且與偏頭痛、腦卒中等腦血管病具有一定的相關(guān)性，因而不明原因缺血性腦血管病患者PFO病因篩查就顯得極其重要[1-3]。本研究聯(lián)合顱多普勒超聲（Transcranial Doppler，TCD）發(fā)泡試驗(yàn)及經(jīng)胸心臟超聲（Transthoracic Echocardiography， TTE）發(fā)泡試驗(yàn)兩種檢查手段對(duì)缺血性腦血管病患者進(jìn)行卵圓孔未閉病因篩查，探討其臨床應(yīng)用有效性及安全性。

1.資料和方法

1.1一般資料

收集2014年10月至2016年3月在我院腦病科住院治療的腦血管病患100例，男65例，女35例；年齡17～76歲，平均（38.26±3.49）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)①未明病因腦血管病患者；②自愿接受發(fā)泡試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)；③能夠配合完成valsalva動(dòng)作；④無(wú)食鹽過(guò)敏史。

1.2 TCD發(fā)泡試驗(yàn)

生理鹽水混合劑制作：受檢者平躺，在嚴(yán)格無(wú)菌條件下在肘正中靜脈留置靜脈通道，連接三通管。準(zhǔn)備兩支10ml注射器，一支抽裝9ml的0.9%氯化鈉溶液（注射液）和1ml空氣，另一支抽裝1ml血液，用三通管將兩支注射器相連，來(lái)回反復(fù)推注兩支注射器10余次，以使空氣、0.9%氯化鈉溶液、血液充分混合，形成微氣泡與0.9%氯化鈉溶液及血液的混合體，即為生理鹽水混合劑。

檢查方法：采用JYQ-2000型經(jīng)顱多普勒儀器，監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈，探頭頻率2MHz，監(jiān)測(cè)深度40～60mm，操作者為經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的TCD醫(yī)生。檢查前教患者做標(biāo)準(zhǔn)Vasalva動(dòng)作。讓患者平躺，選肘靜脈作留置通道，在嚴(yán)格無(wú)菌條件下將制作好的生理鹽水混合劑快速注入（2～3s內(nèi)），10s內(nèi)TCD頻譜上出現(xiàn)一過(guò)性單向高信號(hào)計(jì)為陽(yáng)性。每例患者推注生理鹽水混合劑3次，第一次在患者靜息下完成，后兩次加做Vasalva動(dòng)作。取Vasalva動(dòng)作后出現(xiàn)栓子信號(hào)數(shù)量多的一次為分流計(jì)數(shù)。

陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]（1999年威尼斯會(huì)議推薦標(biāo)準(zhǔn)）：以10s內(nèi)在TCD頻譜出現(xiàn)的微氣泡栓子信號(hào)（MB）作為陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)栓子數(shù)量進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ：無(wú)MB（陰性結(jié)果）；Ⅱ：1～10個(gè)MB；Ⅲ：大于10個(gè)MB但未形成雨簾；Ⅳ：雨簾。

1.3 TTE發(fā)泡試驗(yàn)

檢查方法：采用PHILIPS IE-33型心臟超聲儀，探頭頻率2～4MHz，監(jiān)測(cè)心尖四腔切面，操作者為經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的心臟超聲醫(yī)生。檢查前教患者做標(biāo)準(zhǔn)Vasalva動(dòng)作?；颊咂教?，選肘靜脈作留置通道，在嚴(yán)格無(wú)菌條件下將制作好的生理鹽水混合劑快速注入（2～3s內(nèi)），在TTE心臟超聲儀觀察左心系統(tǒng)微氣泡信號(hào)。每例患者推注生理鹽水混合劑3次，靜息狀態(tài)下做1次，Vasalva動(dòng)作做2次。取Vasalva動(dòng)作后出現(xiàn)栓子信號(hào)數(shù)量多的一次為分流計(jì)數(shù)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：左心房?jī)?nèi)0個(gè)微泡；Ⅰ級(jí)：左心房?jī)?nèi)1～10個(gè)微泡；Ⅱ級(jí)：左心房?jī)?nèi)11～50個(gè)微泡；Ⅲ級(jí)：大于50個(gè)微泡或濃度與右心房相似。

2.結(jié)果

發(fā)泡試驗(yàn)中所有患者均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，試驗(yàn)完成后持續(xù)跟蹤隨訪，所有患者均無(wú)不適癥狀。100例腦血管病患者中30例TCD發(fā)泡試驗(yàn)提示心臟存在右向左分流，其中29例TTE發(fā)泡試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉；70例栓子信號(hào)為陰性患者中未發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。

3.討論

心臟卵圓孔未閉和腦栓塞、偏頭痛等腦血管病的關(guān)系愈來(lái)愈引起神經(jīng)科醫(yī)生的關(guān)注。近年來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，由于PFO患者右心房向左心房分流導(dǎo)致的腦栓塞、偏頭痛癥狀或缺血性腦梗死癥狀發(fā)生率約占偏頭痛或缺血性腦梗死患者的40%。

研究表明，卵圓孔未閉引起偏頭痛發(fā)作的可能機(jī)制主要有以下兩種[7-9]，一是反常栓塞學(xué)說(shuō)：認(rèn)為體內(nèi)微栓子經(jīng)過(guò)未閉的卵圓孔由右心房直接進(jìn)入左心房，從而進(jìn)入體循環(huán)和腦循環(huán)，引發(fā)偏頭痛發(fā)作。二是血管活性物質(zhì)學(xué)說(shuō)：靜脈血管的活性物質(zhì)諸如5-羥色胺，通常在肺內(nèi)經(jīng)由單胺氧化酶代謝，但如果其直接通過(guò)未閉的卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)，避開(kāi)了肺循環(huán)的濾過(guò)作用即可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作；PFO引起腦栓塞及其復(fù)發(fā)的可能原因?yàn)榉闯Ｋㄈ?、原位血栓形成并脫落?dǎo)致心源性栓塞。當(dāng)右心室壓力突然增高（如深呼吸、憋氣、咳嗽、潛水等），心臟內(nèi)部血流發(fā)生右心房向左心房分流，體循環(huán)中靜脈系統(tǒng)的微小栓子或原位血栓，由右心系統(tǒng)通過(guò)未閉的卵圓孔直接進(jìn)入左心室系統(tǒng)。微小栓子如隨動(dòng)脈血流栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈，將會(huì)導(dǎo)致腦栓塞，即為反常栓塞。

卵圓孔未閉常用診斷方法主要有三種[10-12]：經(jīng)食管心臟超聲（TOE）、經(jīng)胸心臟超聲（TTE）和經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）。TOE一直被認(rèn)為是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于有創(chuàng)、常易引起患者痛苦并有依賴(lài)于患者的吞咽能力，少數(shù)患者不能忍受插管或插管失敗等，限制了TOE的廣泛使用。

本研究將TCD與TTE發(fā)泡試驗(yàn)有機(jī)結(jié)合，應(yīng)用于不明原因腦血管病患者卵圓孔未閉病因間接排查。首先行TCD發(fā)泡試驗(yàn)進(jìn)行卵圓孔未閉初步篩查，若TCD發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性，再行TTE發(fā)泡試驗(yàn)進(jìn)行確定性診斷。100例不明原因腦血管病患者中30例TCD發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性，再行TTE發(fā)泡試驗(yàn)檢查29例陽(yáng)性；70例栓子信號(hào)為陰性患者中未發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。研究結(jié)果顯示TCD發(fā)泡聯(lián)合TTE發(fā)泡試驗(yàn)對(duì)不明原因腦血管病患者PFO病因篩查具有較高的敏感性和特異性，可以作為腦血管病病因臨床篩查首選方法。

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