韓久付，鄭昌英，王曉強(qiáng)，曹雅杰，李 偉

(1.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院放射科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院CT室，河北 唐山 063000；3.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院胸外科，河北 唐山 063000；4.中國(guó)建筑第二工程局職工醫(yī)院CT室，河北 唐山 063000)

·論 著·

聯(lián)合食道擴(kuò)張術(shù)在食道吻合口狹窄良性病變中的臨床應(yīng)用

韓久付1，鄭昌英2，王曉強(qiáng)3，曹雅杰1，李 偉4

(1.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院放射科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院CT室，河北 唐山 063000；3.河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院胸外科，河北 唐山 063000；4.中國(guó)建筑第二工程局職工醫(yī)院CT室，河北 唐山 063000)

目的探討聯(lián)合食道擴(kuò)張術(shù)在食道吻合口狹窄良性病變中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)食道病變切除術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄且病理證實(shí)為良性狹窄的患者19例行食道擴(kuò)張術(shù)。結(jié)果19例患者共手術(shù)23次，2例患者因球囊擴(kuò)張時(shí)疼痛，未完全擴(kuò)張即停止手術(shù)，且停留時(shí)間較短，后分別在3、6個(gè)月時(shí)再次出現(xiàn)狹窄癥狀進(jìn)行了重復(fù)擴(kuò)張，4例因瘢痕組織較硬，球囊不能充分發(fā)揮作用改用Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器擴(kuò)張成功，其余13例球囊擴(kuò)張成功。19例患者吞咽困難明顯改善，狹窄程度與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論食道吻合口狹窄擴(kuò)張治療，球囊大部分能解決，部分瘢痕較硬患者聯(lián)合Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器治療能安全有效解決問(wèn)題，成功率高，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，聯(lián)合食道擴(kuò)張術(shù)是治療食道吻合口良性狹窄的有效方法。

食管狹窄；外科吻合口；球囊擴(kuò)張術(shù)

食道腫瘤性病變中以食道癌最為常見(jiàn)，食道癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，治療以手術(shù)切除為主，大多數(shù)食管癌患者確診時(shí)已到中晚期[1]，多發(fā)生于40歲以上的人群，并以男性居多[2]。食道癌預(yù)后極差，占全國(guó)惡性腫瘤死亡人數(shù)的23%[3]，術(shù)后可致食道吻合口狹窄，出現(xiàn)吞咽困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。針對(duì)狹窄的治療方法有擴(kuò)張治療、支架治療、手術(shù)治療等，以擴(kuò)張治療為主體，Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器擴(kuò)張治療食道吻合口狹窄取得了良好的效果[4]，但在臨床實(shí)踐工作中，因其入口舒適性差，大部分患者首選球囊擴(kuò)張，部分患者瘢痕較硬，球囊也無(wú)能為力。因此，本研究聯(lián)合應(yīng)用球囊和Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器，取得了良好的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月—2015年12月河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院因食道良、惡性病變手術(shù)后出現(xiàn)食道吻合口狹窄并經(jīng)病理證實(shí)的良性狹窄患者19例，其中男性16例，女性3例，年齡51～73歲，平均(62.0±8.0)歲，食道癌術(shù)后18例，食道平滑肌瘤術(shù)后1例，全部行弓上吻合，術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難癥狀，出現(xiàn)時(shí)間：<1個(gè)月2例，1～5個(gè)月15例，>5～12個(gè)月2例。

所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 治療

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)行食道鋇餐造影檢查了解吻合口狹窄程度；胃鏡檢查除外腫瘤復(fù)發(fā)并取病理；術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、胸部X線片；除外嚴(yán)重心肺腎疾患者、對(duì)手術(shù)有極度恐懼者、導(dǎo)絲不能通過(guò)狹窄部位者。術(shù)前1周給予抑酸、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、對(duì)癥治療及必要的心理疏導(dǎo)。

1.2.2 選用器械 Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器6根(長(zhǎng)80 cm、末端直徑0.5～1.5 cm)，導(dǎo)絲260 cm，超滑超硬導(dǎo)絲，5F H1導(dǎo)管，南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)球囊，美國(guó)GE8800 500 mA 遙控胃腸機(jī)。

1.2.3 操作方法 ①術(shù)前告知患者及家屬擴(kuò)張術(shù)可能造成大出血死亡；注射10 mg地西泮與0.5 mg阿托品?？诜?%利多卡因膠漿20 mL咽部麻醉；②含開口器，在胃腸機(jī)透視下用H1導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲相互配合，置于狹窄上方，注入造影劑證實(shí)吻合口大小、狹窄程度，后跟進(jìn)導(dǎo)絲導(dǎo)管到胃腔，造影證實(shí)導(dǎo)管位于胃內(nèi)；③換超硬導(dǎo)絲，引入球囊至狹窄段，用稀釋造影劑充填球囊，腰征顯現(xiàn)及完全腰征消失各自拍片，每次滯留時(shí)間5～10 min，后吸癟球囊，重復(fù)2～3次，造影證實(shí)吻合口通常情況；④若球囊不能完全充盈，改換Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器，依狹窄口大小依次更換擴(kuò)張器至10～15 mm，并且每次擴(kuò)張停留5～10 min，后造影證實(shí)擴(kuò)張情況。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予0.008%去甲腎上腺素溶液口服止血，術(shù)后24 h取半臥位心電監(jiān)護(hù)，觀察術(shù)后血壓、脈搏、面色，詢問(wèn)有無(wú)黑便，防止大出血及內(nèi)出血的發(fā)生，擴(kuò)張后胸痛給予對(duì)癥處理，并給予抑酸、消炎(激素、抗生素)等治療，囑患者24 h后進(jìn)食。

1.3 食道吻合口狹窄程度標(biāo)準(zhǔn) 按患者癥狀及內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為4級(jí)[5]：0級(jí)，食道直徑>1.0 cm，正常飲食；1級(jí)，食管直徑>0.6～1.0 cm，只能進(jìn)半流質(zhì)飲食；2級(jí)，食管直徑0.3～0.6 cm，只能進(jìn)流質(zhì)；3級(jí)，食管直徑<0.3 cm，只能勉強(qiáng)飲水或不能進(jìn)任何食物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 吻合口狹窄擴(kuò)張后出現(xiàn)的癥狀 本組患者食道擴(kuò)張后出現(xiàn)了不同程度的胸骨后疼痛，其中5例患者需要藥物輔助止痛治療，其余14例輕度疼痛患者3 d后漸緩解，無(wú)大出血及黑便的患者，無(wú)擴(kuò)張后吻合口瘺患者，2例術(shù)后出現(xiàn)了發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)，平均住院5 d。

2.2 食道擴(kuò)張術(shù)效果 19例患者共手術(shù)23次，2例患者因球囊擴(kuò)張時(shí)疼痛，未完全擴(kuò)張即停止手術(shù)，且停留時(shí)間較短，后分別在3、6個(gè)月時(shí)再次出現(xiàn)狹窄癥狀進(jìn)行了重復(fù)擴(kuò)張；4例因瘢痕組織較硬，球囊不能充分發(fā)揮作用改用Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器擴(kuò)張成功；其余13例球囊擴(kuò)張成功。19例患者吞咽困難明顯改善，狹窄程度與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 19例治療前后狹窄程度分級(jí)情況比較 (n=19，例數(shù)，%)

3 討 論

食道癌是一種進(jìn)行性吞咽梗阻和胸骨后疼痛為主要臨床表現(xiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前已成為臨床最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[6]。其發(fā)病與致癌性化學(xué)物質(zhì)刺激、炎癥與創(chuàng)傷、遺傳及生活習(xí)性等多因素都有密切關(guān)系[7]。早期病變手術(shù)是根治的重要方法，胸腔鏡或胸腹腔鏡聯(lián)合輔助食道癌根治術(shù)比傳統(tǒng)的三切口食道癌根治術(shù)取得了更好的效果[8]。隨著手術(shù)方式的改進(jìn)及可吸收線的應(yīng)用，吻合口術(shù)后狹窄發(fā)生率有所下降，食管癌術(shù)后食管胃吻合口狹窄是常見(jiàn)的并發(fā)癥，食道癌術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的常見(jiàn)原因有：黏膜對(duì)合不佳、縫線過(guò)密導(dǎo)致吻合口瘢痕形成攣縮；肌層包埋過(guò)深過(guò)多，對(duì)食道形成外力壓迫；吻合器型號(hào)選擇偏小或吻合口留置過(guò)?。环戳餍允车姥讓?dǎo)致吻合口狹窄等[9]，雖不能危機(jī)患者生命，但可使其生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)差，免疫力下降，并導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。在臨床中針對(duì)狹窄的擴(kuò)張治療方法逐漸增多。臨時(shí)支架可以取出，但取出前應(yīng)胃鏡下觀察肉芽組織覆蓋的面積，若肉芽組織已大部覆蓋支架，則取出時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦不能取出良性患者將終身攜帶該支架。良性狹窄置入支架，支架作為異物，可刺激內(nèi)膜增生[10]，機(jī)體產(chǎn)生排異反應(yīng)，導(dǎo)致食管炎性反應(yīng)和瘢痕增生[11]。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，食道支架后再狹窄部位局部淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞大量增殖[12]。大部分食道癌患者行弓上吻合術(shù)，支架放在主動(dòng)脈弓水平，磨損食道壁，進(jìn)一步磨損血管壁，致使血管裂傷或穿孔，誘發(fā)大出血[13]。而對(duì)良性狹窄的患者單純食道擴(kuò)張術(shù)能起到較好的效果，而且重復(fù)性強(qiáng)，可反復(fù)操作，是良性吻合口狹窄患者的最佳選擇。但對(duì)于預(yù)期生存期較長(zhǎng)的患者食管瘺或食道吻合口狹窄擴(kuò)張后出現(xiàn)瘺，首選可回收食管覆膜支架，其療效確切，封堵失敗可嘗試永久支架或鈦夾夾閉治療[14]。

對(duì)食道吻合口良性狹窄的患者，可以選擇球囊，球囊管徑細(xì)且柔軟，易于通過(guò)食道，可以減少食道劃傷，充盈球囊能擴(kuò)張狹窄段，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下，危險(xiǎn)性小，損傷輕，操作亦較方便。胃液反流，局部炎癥、纖維肉芽組織增生粘連瘢痕形成，管腔不能擴(kuò)張形成吻合口狹窄[15]，部分患者瘢痕較硬，球囊有時(shí)不能完全擴(kuò)張狹窄部位，這時(shí)硬打球囊，有打爆的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者造成損傷，而Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器，呈管狀由細(xì)到粗移行，材質(zhì)硬，能機(jī)械性撐開狹窄段，但不能硬往下推送，應(yīng)在食道支架推送器超長(zhǎng)超硬導(dǎo)絲導(dǎo)引下，手術(shù)前其表面及內(nèi)芯都應(yīng)該涂抹液體石蠟油，在患者吞咽動(dòng)作配合下進(jìn)入食道，并應(yīng)旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，減少患者不適感，切忌粗暴操作，否則易引起食道黏膜損傷。據(jù)報(bào)道，Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器擴(kuò)張治療食道吻合口狹窄未出現(xiàn)吻合口感染、大出血、黏膜撕裂、食道穿孔等并發(fā)癥[16]。本研究亦無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2種治療方法安全有效，但兩者入口的舒適程度不同，擴(kuò)張治療時(shí)首選球囊，對(duì)于硬瘢痕患者可選擇Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器。從經(jīng)濟(jì)上分析，球囊費(fèi)用高，Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器用碘伏消毒后可重復(fù)利用，所以對(duì)待不同的患者，應(yīng)選擇不一樣的方法。

狹窄形成本身與炎癥瘢痕關(guān)系密切，擴(kuò)張治療狹窄不是減少炎癥，而是機(jī)械性撐開，所以應(yīng)從源頭上減少炎癥的發(fā)生。擴(kuò)張術(shù)前大部分患者吻合口處于充血水腫狀態(tài)，術(shù)前都應(yīng)給予抑酸、抗炎等治療，藥物治療可減輕吻合口炎性水腫，提高擴(kuò)張效果，減少術(shù)中、術(shù)后出血和疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后藥物治療可減輕瘢痕裂口處新發(fā)炎癥，提高治療效果。術(shù)中擴(kuò)張是手術(shù)成功的關(guān)鍵，筆者的經(jīng)驗(yàn)是選擇直徑18 mm及以上的球囊，球囊擴(kuò)張應(yīng)至腰征消失，Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器至少應(yīng)越過(guò)狹窄段5 cm，且2種方法都應(yīng)該支撐5～10 min，待食道中層完全撕裂，減少再次擴(kuò)張的概率。本研究中有2例患者，因擴(kuò)張中出現(xiàn)的疼痛不能忍受而停止擴(kuò)張，時(shí)間較短，后續(xù)分別在3、6個(gè)月進(jìn)行了再次擴(kuò)張。19例患者均取得了良好的治療效果，17例患者在治療后可以完全正常進(jìn)食，治愈率達(dá)89.4%，全部患者癥狀均得到緩解，緩解率達(dá)100.0%。

擴(kuò)張術(shù)前患者應(yīng)改善營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高纖維素、高熱量流質(zhì)飲食，進(jìn)食明顯困難者給予靜脈滴注，補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)，糾正低蛋白血癥和水電解質(zhì)失調(diào)等癥狀，保證術(shù)中順利、術(shù)后盡快恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。食道擴(kuò)張術(shù)后，嚴(yán)密觀察24 h如無(wú)出血、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者即可進(jìn)食。食道狹窄患者狹窄解除后在飲食方面應(yīng)遵循全流質(zhì)、半流質(zhì)、正常飲食的順序，循序漸進(jìn)，一開始少食多餐，進(jìn)食高蛋白、高纖維素、高熱量的食物，少食高脂肪的食物，避免餐后平臥，可半小時(shí)內(nèi)散步，促進(jìn)食物下排，睡前2～3 h不可進(jìn)食，睡眠可采取頭高腳低位；注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食，每次進(jìn)食應(yīng)細(xì)嚼慢咽，餐后宜飲溫開水，防止大塊食物卡在擴(kuò)張后的部位；理想飲食為高蛋白、低脂肪、易消化食物，大塊的纖維性食物要細(xì)嚼慢咽，切忌生冷硬等加重胃負(fù)擔(dān)的食物，減少胃炎、反流性食道炎的發(fā)生[17]。

胸骨后疼痛，燒灼感，用球囊擴(kuò)張的患者疼痛較輕，無(wú)需對(duì)癥處理自己就能在1周內(nèi)緩解，用Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器擴(kuò)張的患者，咽部及胸骨后均有疼痛，可能與Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器較粗硬，順應(yīng)性較差，較難入口，對(duì)狹窄段擴(kuò)張較厲害及操作者手法有關(guān)，對(duì)待此類患者可應(yīng)用地塞米松、利多卡因混合液口服治療。本研究無(wú)胸骨后頑固性疼痛和止痛無(wú)效的患者。擴(kuò)張術(shù)后出血，經(jīng)擴(kuò)張治療后由于狹窄段黏膜層的撕裂，每位患者都有小的出血、滲血，且由于瘢痕組織收縮能力差，止血效果差，故每位患者食道擴(kuò)張術(shù)后都應(yīng)用0.008%去甲腎上腺素溶液口服止血。對(duì)于Savary-Gilliard探條擴(kuò)張器通過(guò)狹窄段后，應(yīng)旋轉(zhuǎn)緩慢前進(jìn)，不可過(guò)深，切忌粗暴快速前進(jìn)，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究無(wú)大出血患者，有2例分別在3、6個(gè)月出現(xiàn)再狹窄，經(jīng)有效擴(kuò)張后狹窄消失，總有效率為100.0%，后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)考慮再狹窄的發(fā)生與擴(kuò)張不充分、擴(kuò)張器停留時(shí)間及患者的配合程度有直接關(guān)系，擴(kuò)張器直徑選擇不合適、選擇球囊直徑較小、擴(kuò)張器停留時(shí)間較短、擴(kuò)張后患者生活習(xí)慣的配合程度差、胃炎和反流性食道炎反復(fù)發(fā)生者擴(kuò)張后效果較差。由于本研究例數(shù)較少，觀察時(shí)間短，并發(fā)癥有可能顯現(xiàn)的不充分，故需要進(jìn)一步探討。

總之，聯(lián)合食道擴(kuò)張術(shù)為食道吻合口良性狹窄患者提供了2種可選擇擴(kuò)張的手術(shù)方式，即不用外科手術(shù)也能治療的方法，2種方法的聯(lián)合應(yīng)用能解決吻合口良性狹窄病變，且方法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)快捷、可重復(fù)性強(qiáng)、患者痛苦小，是臨床值得推廣的技術(shù)。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-10-11；

2017-01-13

韓久付(1981-),男,河北豐潤(rùn)人,河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事醫(yī)學(xué)影像診斷及介入治療研究。

R571.1

B

1007-3205(2017)03-0352-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.026