李敏雄+張棟武+黃永鵬+羅家怡

【摘要】 目的 研究B型利鈉肽（BNP）聯(lián)合降鈣素原（PCT）測定對有機磷農(nóng)藥中毒患者監(jiān)控的臨床價值。方法 50例有機磷農(nóng)藥中毒患者， 給予所有患者行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、氣管插管、機械通氣、抗感染等常規(guī)對癥處理， 對患者進行血漿BNP和血漿PCT連續(xù)監(jiān)測的數(shù)據(jù)改變情況及病情變化進行比較， 分析BNP與PCT測定在有機磷農(nóng)藥中毒患者中的數(shù)據(jù)變化與患者疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果 通過對患者監(jiān)測BNP及PCT， 50例中毒患者中有34例患者BNP測定結(jié)果持續(xù)增高（A組）， 其PCT結(jié)果亦升高， 提示BNP升高患者細菌感染情況相對較普遍， 平均住院時間為（15.0±2.1）d；16例患者BNP一過性升高（B組）， PCT結(jié)果低于A組， 住院時間為（9.0±1.3）d短于A組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。主動服用的患者BNP及PCT指標高于誤服或呼吸道吸入患者， 治療時間多于誤服或呼吸道吸入患者， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 BNP聯(lián)合PCT測定對有機磷農(nóng)藥中毒患者臨床診療有積極意義， 有機磷農(nóng)藥中毒患者存在不同程度的心肌損傷及細菌感染狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】 有機磷農(nóng)藥中毒；B型利鈉肽； 降鈣素原；感染

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.005

Clinical value of BNP combined with PCT determination in monitoring of organic phosphorus pesticide poisoning patients LI Min-xiong， ZHANG Dong-wu， HUANG Yong-peng， et al. Foshan City Gaoming District Peoples Hospital， Foshan 528500， China

【Abstract】 Objective To study the clinical value of B-type natriuretic peptide （BNP） combined with procalcitonin （PCT） determination in monitoring of organic phosphorus pesticide poisoning patients. Methods A total of 50 organic phosphorus pesticide poisoning patients all received conventional symptomatic treatment of vomiting， gastric lavage， catharsis， tracheal intubation， mechanical ventilation and anti-infection. Comparison were made on data changes in continuous monitoring plasma BNP and plasma PCT， and correlation between data changes of BNP and PCT determination in organic phosphorus pesticide poisoning patients and prognosis of disease. Results Through monitoring BNP and PCT in patients， 34 patients （group A） had continuous increased BNP determination results in 50 poisoning patients， and their PCT result also increased， which suggested that bacterial infection in patients with increased BNP was relatively common， with average hospital stay time as （15.0±2.1） d. 16 patients had transient rise of BNP （group B）， and their PCT result was lower than group A， with average hospital stay time as （9.0±1.3） d， which was shorter than group A， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Initiative taking patients had higher BNP and PCT index than the mistaking or respiratory inhalation patients， and more treatment days than the mistaking or respiratory inhalation patients， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Combination of BNP and PCT determination shows positive significance for clinical diagnosis and treatment in patients with organic phosphorus pesticide poisoning， and there are different degrees of myocardial injury and bacterial infection in organic phosphorus pesticide poisoning patients.

【Key words】 Organic phosphorus pesticide poisoning； B-type natriuretic peptide； Procalcitonin； Infection

有機磷農(nóng)藥是我國廣泛使用的劇毒性殺蟲劑， 由于主動（輕生）服用或誤服等原因?qū)е掠袡C磷急性中毒， 若不能及時救治， 往往導(dǎo)致患者死亡。有機磷進入人體后， 迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合， 生成磷?；憠A酯酶， 使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能， 導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚， 藥物作用于膽堿受體， 產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)功能紊亂， 特別是呼吸功能障礙， 從而影響生命活動[1-3]。由于副交感神經(jīng)興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌， 導(dǎo)致嚴重的肺水腫， 加重了缺氧狀態(tài)， 患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡；同時， 有機磷農(nóng)藥中毒還能導(dǎo)致心肌損傷， 導(dǎo)致患者心源性猝死， 或者藥物毒性導(dǎo)致患者中毒性心肌炎， 引起患者電解質(zhì)代謝紊亂進而加重患者心肌細胞損傷而危及生命[4-6]。由于患者中毒后免疫能力降低致使患者被細菌感染而影響患者治療及康復(fù)時間， 使得患者生存質(zhì)量降低。本研究關(guān)注有機磷農(nóng)藥中毒患者心肌細胞損傷及細菌感染情況進行回顧性分析， 旨在為有機磷農(nóng)藥中毒患者治療提供幫助?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年6月～2016年11月在本院急診科就診的50例有機磷農(nóng)藥中毒患者作為研究對象， 其中男34例， 女16例， 平均年齡（34.0±7.5）歲；主動服用有機磷農(nóng)藥者19例， 誤服或其他原因?qū)е掠袡C磷農(nóng)藥中毒者31例；所有患者入院時均因大汗、分泌物增多、瞳孔縮小、呼吸急促、血壓升高、心率加快等一種或多種有機磷農(nóng)藥中毒癥狀， 個別有明顯心力衰竭、腦水腫等表現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)中毒時間0～3 h ， 平均中毒時間（1.2±0.8） h 。

1. 2 治療方法 所有患者明確診斷后， 行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等處理， 并給予適當劑量阿托品， 以達到阿托品化為標準， 同時給予足量膽堿酯酶復(fù)能劑；若伴有呼吸衰竭， 給予氣管插管， 機械通氣。同時給予抗感染， 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生、補液、血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。所有中毒患者行膽堿酯酶活性及BNP、PCT測定， 以后每天維持BNP及PCT檢查1次。對中毒較重如肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹或腦水腫等患者給予血液凈化治療， 糾正酸中毒及調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡， 對PCT測定升高者同時進行抗感染治療， 對BNP升高者進行抗心力衰竭處理；對治療及處理方法經(jīng)過本院倫理委員會討論認為符合相應(yīng)要求。

1. 3 檢測方法 所有患者均采集靜脈血， 抗凝血， 分離血漿， 采用全自動免疫熒光法測定血漿BNP及PCT， 儀器由深圳瑞萊公司生產(chǎn)， 試劑耗材采用原廠配套產(chǎn)品， 注意操作的規(guī)范性以確保實驗結(jié)果的可比性及準確性。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 BNP及PCT監(jiān)測結(jié)果 通過對患者監(jiān)測BNP及PCT， 50例中毒患者中有34例患者BNP測定結(jié)果持續(xù)增高（A組）， 其PCT結(jié)果亦升高， 提示BNP升高患者細菌感染情況相對較普遍， 平均住院時間為（15.0±2.1）d；16例患者BNP一過性升高（B組）， PCT結(jié)果低于A組， 住院時間為（9.0±1.3）d短于A組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 主動服用與誤服或呼吸道吸入有機磷農(nóng)藥中毒患者BNP、PCT及治療時間比較 主動服用有機磷農(nóng)藥中毒患者的BNP為（286.74±33.65）ng/ml， PCT為（3.5±1.1）ng/ml， 治療時間為（16.0±3.5）d， 誤服或呼吸道吸入有機磷農(nóng)藥中毒患者的BNP為（71.83±11.58）ng/ml， PCT為（0.5±0.2）ng/ml， 治療時間為（7.0±1.5）d；主動服用的患者BNP及PCT指標高于誤服或呼吸道吸入患者， 治療時間多于誤服或呼吸道吸入患者， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

有機磷農(nóng)藥是一種殺蟲劑， 被廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。人類由于主動或被動接觸該類農(nóng)藥并使得農(nóng)藥進入人體后， 會出現(xiàn)不同程度中毒癥狀， 當農(nóng)藥濃度達到或超過致死劑量后， 若不能及時處理救治， 往往導(dǎo)致患者死亡。一般認為， 有機磷導(dǎo)致人體中毒的機理在于[7-10]：農(nóng)藥進入人體后， 以其磷?；c膽堿酯酶活性部分緊密結(jié)合， 形成磷?；憠A酯酶， 抑制了膽堿酯酶的活性， 致使膽堿酯酶喪失分解乙酰膽堿的能力， 造成組織中乙酰膽堿的積聚， 其結(jié)果引起膽堿能受體活性紊亂， 而使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙， 進而出現(xiàn)臟器平滑肌、腺體、汗腺等興奮的所謂毒蕈樣癥狀， 亦可出現(xiàn)由交感神經(jīng)節(jié)和橫紋肌活動異常所引起的癥狀， 與煙堿中毒所引起的癥狀相似， 故稱煙堿樣癥狀。及時而有效地處理相應(yīng)癥狀， 恢復(fù)肌體功能是有機磷農(nóng)藥中毒患者治療成功的關(guān)鍵。

心房BNP是近年來發(fā)現(xiàn)的對心力衰竭有較高診斷價值的定量標志物， PCT則是被醫(yī)學(xué)界公認的對細菌感染有較高特異性的診斷指標。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[11]：有機磷農(nóng)藥中毒患者心肌酶升高， 且與中毒的嚴重程度呈正相關(guān)。監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)：有機磷農(nóng)藥中毒患者存在不同程度的BNP升高現(xiàn)象， 而主動服藥者BNP升高持續(xù)時間較其他類型中毒者明顯延長， 該類患者PCT也明顯升高， 提示該類患者存在一定心肌細胞損傷或心力衰竭現(xiàn)象并合并細菌感染情況[12]。其機理可能在于：主動服藥者往往由于輕生態(tài)度堅決， 服藥量較大而致患者病情嚴重， 使得患者生理機能受到嚴重損傷， 免疫功能因此削弱嚴重， 進而給細菌感染造成了適宜條件；而誤服或其他原因?qū)е碌挠袡C磷農(nóng)藥中毒， 由于進入人體的藥物劑量相對較低因而患者中毒癥狀因此較輕， 身體各項機能及免疫功能受損較小， 癥狀較輕， 感染情況亦不明顯；這與患者住院治療時間是一致的， 與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)論相近[13-15]。揭示了對有機磷農(nóng)藥中毒患者進行心臟功能監(jiān)測有實際意義。

湯羅嘉[16]等通過對急性敵敵畏中毒大鼠的早期心肌損傷研究發(fā)現(xiàn)， 敵敵畏中毒大鼠在中毒1 h 后即可出現(xiàn)心肌酶學(xué)指標改變， 病理解剖發(fā)現(xiàn)， 心肌細胞存在不同程度腫脹等病理改變， 提示對有機磷農(nóng)藥中毒患者進行心肌酶學(xué)指標監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)中毒患者早期心力衰竭癥狀；雖然對有機磷農(nóng)藥中毒患者致心力衰竭機理研究尚存爭議， 但是， 中毒使得患者肌體功能紊亂并導(dǎo)致細菌感染的論點已經(jīng)得到行內(nèi)學(xué)者公認， 而PCT作為細菌感染最敏感的診斷指標， 在監(jiān)測有機磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生感染的監(jiān)控中作用明顯， 值得推薦。

參考文獻

[1] 王庭學(xué)， 莫翠毅， 顏洪順. 頭孢哌酮預(yù)防急性有機磷中毒患者醫(yī)院感染的臨床研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2014， 24（24）： 6096-6097.

[2] 余凌云， 吳志德， 魏坦明， 等. 急性農(nóng)藥中毒患者醫(yī)院感染危險因素分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2015， 25（9）：2052-2054.

[3] 劉勝利. 重度有機磷農(nóng)藥中毒的搶救治療分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊， 2016， 18（7）：677-678.

[4] 姜保周. 有機磷中毒合并呼吸衰竭發(fā)生醫(yī)院感染的預(yù)防措施探討.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2013， 23（12）：2821-2823.

[5] 趙翔宇， 殷安康， 王逸， 等. 有機磷中毒合并呼吸衰竭患者繼發(fā)肺部感染的相關(guān)危險因素分析.醫(yī)學(xué)綜述， 2016， 22（4）：819-821.

[6] 胡國豪， 陳靈敏. 血清降鈣素原測定在急性有機磷中毒患者中的意義.實用醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 31（9）：1485-1487.

[7] 董建光， 邱澤武. 1000例有機磷農(nóng)藥中毒誤診分析.臨床急診雜志， 2016， 17（10）：739-741.

[8] 姚波， 高占強. 血清PCT對急診有機磷中毒患者感染的監(jiān)測價值.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床， 2016， 13（5）：651-652.

[9] 蘭秀彩， 陳娣， 潘昊， 等. 急性有機磷中毒193例臨床分析.內(nèi)科急危重癥雜， 201211， 18（4）：224-225.

[10] 許紅艷， 嚴震行， 陳園園. 急性有機磷中毒合并呼吸衰竭患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2014， 24（18）： 4504-4506.

[11] 劉思管， 劉健， 程文偉. ICU重度有機磷中毒患者血清降鈣素原測定與醫(yī)院感染的臨床研究. 中國實用醫(yī)刊， 2012， 39（23）： 49-51.

[12] 肖璠. 有機磷中毒患者PCT和hs-CRP變化及臨床意義. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2016， 30（6）：104-106.

[13] 劉衛(wèi)斌， 王永田， 高三花， 等. 急性有機磷農(nóng)藥中毒患者血清hs-CRP與心肌酶水平的變化. 臨床醫(yī)藥文獻雜志（電子版）， 2016， 3（12）：2303-2304.

[14] 馬文波， 黃芳， 劉文龍. 降鈣素原檢測在急性有機磷農(nóng)藥中毒患者病情早期評估中的作用. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2012， 29（11）： 2101-2102.

[15] 王軍. 有機磷中毒患者血清hs-CRP、IL-6和TNF-α的變化及其臨床意義. 山東醫(yī)藥， 2010， 50（45）：80-81.

[16] 湯羅嘉， 姚晨玲， 黃培志.急性敵敵畏中毒大鼠的早期心肌損傷.中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 20（3）：273-275.