葛玉榮，梁沛楓，閆 鑫，魏希峰，竇 琦

(西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院/寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院,寧夏 銀川 750001)

案例教學(xué)(Case-Based Learning，簡稱CBL)是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，通過案例進(jìn)行教與學(xué)，通過課堂互動、學(xué)生討論方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力[1-3]。特別是臨床醫(yī)學(xué)課程的高度實(shí)踐性、高思辨性的特征，對于CBL 的應(yīng)用有著天然的契合性[4]。本研究將CBL運(yùn)用于臨床專業(yè)課程教學(xué)中，旨在創(chuàng)新教學(xué)方法，探索其教學(xué)效果，以期望提高教學(xué)質(zhì)量。

一、對象與方法

1.研究對象。本次案例教學(xué)作為試驗(yàn)教學(xué)在部分學(xué)生中開展，通過對西北某醫(yī)學(xué)院2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)四年級學(xué)生的廣泛征集，自愿報(bào)名，確定春季學(xué)期32名學(xué)生開展二個(gè)專業(yè)、秋季學(xué)期64名學(xué)生開展四個(gè)專業(yè)的CBL。每個(gè)CBL小組8名學(xué)生，每個(gè)專業(yè)開展二個(gè)案例。

2.研究方法。(1)課程設(shè)計(jì)。春季學(xué)期開展了泌尿外科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)，秋季學(xué)期開展了腎臟內(nèi)科、微創(chuàng)外科、婦產(chǎn)科、兒科學(xué)。每個(gè)專業(yè)按照教學(xué)大綱選擇案例，各專業(yè)分別確定二個(gè)案例，每個(gè)案例分三次課進(jìn)行，每次課三個(gè)學(xué)時(shí)，共計(jì)9個(gè)學(xué)時(shí)。案例教學(xué)基本流程如下：提前一周下發(fā)案例，布置學(xué)生查找資料。第一次課程：根據(jù)提示的簡要病史，教師引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查、影像檢查等相關(guān)資料討論，確定需要解決的問題，本次課不能解決的問題，分配學(xué)生課后查閱資料；第二次課程：回顧第一次未解決的問題，學(xué)生匯報(bào)查閱結(jié)果，并討論診斷及鑒別診斷，仍未解決的問題繼續(xù)課后查閱資料；第三次課程：在教師的引導(dǎo)下根據(jù)查閱到手的資料繼續(xù)討論，逐步明確診斷及治療方法。整個(gè)過程，以學(xué)生為中心進(jìn)行討論，教師只在一旁引導(dǎo)、啟發(fā)。(2)評價(jià)指標(biāo)。采用由彭美慈教授等[5]漢化并修訂的中文版評判性思維傾向量表(Critical Thinking Disposition Inventory Chinese version，CTDI-CV)，用以評價(jià)案例教學(xué)前后學(xué)生的評判性思維能力的變化。CTDI-CV共70個(gè)項(xiàng)目，包含7個(gè)緯度，即尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度。每個(gè)條目采用1-6評分法。該量表的內(nèi)容效度(CVI)為0.89，Cronbach’s α系數(shù)為0.90，7個(gè)緯度的Cronbach’s α系數(shù)為0.54-0.77。參考多家醫(yī)學(xué)院?！禤BL教學(xué)評估量表》，制定了《CBL教學(xué)評估量表》，包括《學(xué)生自評表》《教師—學(xué)生評價(jià)表》《學(xué)生—教師評價(jià)表》《學(xué)生—課程評價(jià)表》，以評價(jià)學(xué)生的變化及學(xué)生對課程、教師的滿意度。所有評價(jià)量表均以Liket5段評分法。課程結(jié)束后對指導(dǎo)教師進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式小組訪談，調(diào)查其參與教學(xué)的體會。

二、結(jié) 果

1.學(xué)生評判性思維能力的變化。CBL前后學(xué)生的評判性思維能力的總分分別為236.1和236.3，t檢驗(yàn)分析學(xué)生CBL前后評判性思維差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.學(xué)生綜合能力的變化。教師對學(xué)生的綜合能力評價(jià)，除“責(zé)任心和尊重”外，其他維度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，特別是“信息管理能力”一項(xiàng)，第一次和第三次課程有顯著的差異(P<0.001)(見表1)。學(xué)生的自我評價(jià)結(jié)果顯示(見表2)，只有“信息管理能力”較前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他各維度得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。學(xué)生自我評價(jià)總體低于教師對學(xué)生的評價(jià)(見附圖)。

表1 教師—學(xué)生評價(jià)結(jié)果比較

3.學(xué)生對課程的評價(jià)效果。96名學(xué)生對課程的整體評價(jià)滿意率為59.4%，但“在小組中我很自信”這一維度選擇非常滿意的學(xué)生數(shù)明顯低于其他維度，不滿意率14.6%。其次，“我的分析推理能力”“我的表達(dá)、交流與教育別人的能力”二項(xiàng)出現(xiàn)了不滿意選項(xiàng)。96名學(xué)生中32名填寫了自由闡述內(nèi)容，總結(jié)為以下3個(gè)主題：意識到學(xué)習(xí)不足；提高學(xué)習(xí)興趣和熱情；勿輕視團(tuán)隊(duì)的力量。

表2 學(xué)生自評結(jié)果比較

附圖 三次課程結(jié)束后教師—學(xué)生與學(xué)生自評結(jié)果比較

4.學(xué)生對教師的評價(jià)效果。學(xué)生對教師的評價(jià)結(jié)果顯示，96名學(xué)生對教師的滿意率為66.7%。96名學(xué)生中有30名填寫了自由闡述，多數(shù)都是對教師的贊譽(yù)，個(gè)別學(xué)生提到“希望老師多提供學(xué)習(xí)資源利用方面的指導(dǎo)”。

5.教師的訪談分析。通過教師小組訪談分析，提煉出以下3個(gè)主題：案例設(shè)計(jì)的重要性；教師角色的重新定位；課堂掌控不足；燃起教學(xué)熱情。

三、討 論

1.CBL教學(xué)提高學(xué)生綜合能力，促進(jìn)學(xué)生自我認(rèn)知。認(rèn)知學(xué)習(xí)理論提倡關(guān)注學(xué)生在情境中知識技能的獲得和問題解決，提倡為學(xué)生提供參與實(shí)踐，與他人相互作用的機(jī)會，從而進(jìn)行探究性學(xué)習(xí)[6]。在實(shí)際案例的探索中，學(xué)生融入到臨床情境中，通過自己查找資料，分析、甄別信息，設(shè)計(jì)解決問題的方案，提高了信息管理、分析問題和解決問題的能力。同時(shí)，在討論的過程中，學(xué)習(xí)接納小組成員的觀點(diǎn)，并適時(shí)表達(dá)自己的意見，培養(yǎng)了其團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。本研究中，三次課程后，教師對學(xué)生評價(jià)顯著高于第一次課程時(shí)，特別是“信息管理能力”一項(xiàng)，無論是教師對學(xué)生評價(jià)，學(xué)生自評，還是學(xué)生對課程的評價(jià)都顯示了明顯的變化。對“分析推理歸納能力”教師也給與了很高的評價(jià)。但另一方面，“尋找真相的能力”“系統(tǒng)化能力”“ 評判思維的自信心，均出現(xiàn)了較低的自評?！胺治鐾评砟芰Α薄氨磉_(dá)、交流與教育別人的能力”評分也偏低。而且，學(xué)生的自評整體低于教師的評價(jià)。筆者認(rèn)為，這與學(xué)生長期接受一方灌輸式學(xué)習(xí)，較少主動思考、參與的過去學(xué)習(xí)方式有關(guān)。小組中教師要求每位學(xué)生發(fā)言，表達(dá)自己的觀點(diǎn)，需要充分的課下學(xué)習(xí)與準(zhǔn)備。另外，在短時(shí)間內(nèi)組織語言并流暢表述，并與團(tuán)隊(duì)很好合作，對于學(xué)生來說都是新的挑戰(zhàn)，突然間難以適應(yīng)，因而導(dǎo)致自我低評價(jià)。自我認(rèn)知是最好的學(xué)習(xí)動力，恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)識自我，實(shí)事求是的評價(jià)自己，是一個(gè)人對自己行為進(jìn)行調(diào)節(jié)的重要條件[7]。學(xué)生自我評價(jià)：“意識到學(xué)習(xí)不足”“提高學(xué)習(xí)興趣和熱情”“勿輕視團(tuán)隊(duì)力量”，說明CBL促進(jìn)了學(xué)生的自我認(rèn)知，提高自我學(xué)習(xí)動力。

2.CBL激發(fā)教師潛力，提高教學(xué)熱情。CBL要求學(xué)生討論與教師引導(dǎo)同步進(jìn)行，在選擇設(shè)計(jì)案例階段，要求教師圍繞教學(xué)大綱選擇客觀、真實(shí)，邏輯性強(qiáng)，難易適度，具有啟迪性的案例，并且案例的信息要涵蓋所學(xué)理論知識，方便學(xué)生找到理論與實(shí)踐的契合點(diǎn)[8]。同時(shí)，要預(yù)想學(xué)生討論中可能出現(xiàn)的問題，做好充分的資料準(zhǔn)備。教學(xué)過程中重點(diǎn)在于學(xué)生思路的拓展和能力的提升，要注意把握課堂的節(jié)奏，張弛有度的分解糅合教學(xué)內(nèi)容[4]。這對教師提出了挑戰(zhàn)，要改變以往全程“聽我講”的狀態(tài)并不容易。本研究從選擇案例到教學(xué)小組反復(fù)推敲確定案例，主講教師全程參與，并在實(shí)際教學(xué)中體驗(yàn)案例的運(yùn)行效果。本研究自由闡述結(jié)果提示：教師深刻體驗(yàn)到“案例設(shè)計(jì)的重要性”，“教師角色的重新定位”，認(rèn)識到“課堂掌控不足”，并通過本次教學(xué)嘗試，“燃起教學(xué)熱情”。學(xué)生對課程的評價(jià)除自我評價(jià)幾項(xiàng)分值較低外，其他各項(xiàng)均高于70%，自由闡述多數(shù)都是對教師的贊譽(yù)。參與本次CBL的教師均是年輕教師，表現(xiàn)了積極的參與熱情，在現(xiàn)有效果的基礎(chǔ)上，也給我們提示了年輕教師可待挖掘的潛力。

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