吳昌睿，劉 釗，樊小娟

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

眼科臨床具有很強(qiáng)的?？铺攸c(diǎn)，95%以上的眼科查體需借助?？茩z查設(shè)備進(jìn)行，對(duì)學(xué)生動(dòng)手能力及精細(xì)操作要求較高。在眼科的見習(xí)教學(xué)過程中，傳統(tǒng)的教學(xué)方法對(duì)于學(xué)生掌握眼科?？撇轶w效果不佳。往往學(xué)生在完成眼科見習(xí)課程之后，對(duì)于眼科?？撇轶w仍是一知半解，難以獨(dú)立完成規(guī)范的?？撇轶w。微格教學(xué)法創(chuàng)立于20世紀(jì)60年代的美國(guó)斯坦福大學(xué)，又稱為“微型教學(xué)”或“錄像反饋教學(xué)”[1]。最初應(yīng)用于教師的執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)，利用錄像設(shè)備實(shí)時(shí)記錄受教者的教學(xué)行為，并對(duì)整個(gè)過程進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，找出問題給予反饋，使受教者在短期內(nèi)掌握一定的教學(xué)技能[2]。該研究旨在研究微格教學(xué)法在臨床本科生眼科檢查法見習(xí)課中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)。

一、對(duì)象與方法

1．研究對(duì)象。 2016年在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院見習(xí)的五年制臨床本科學(xué)生58名，按班級(jí)分為二組，實(shí)驗(yàn)組29人采用微格教學(xué)法；對(duì)照組29人采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。兩組學(xué)生在年齡、性別、既往課程學(xué)習(xí)及考試成績(jī)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．方法。(1)實(shí)驗(yàn)組。①理論知識(shí)講解：授課老師先行講解眼科檢查法的理論知識(shí)，助教老師扮演患者，由授課老師進(jìn)行規(guī)范操作演示。②微格教學(xué)實(shí)踐：將學(xué)生分為每5人一組進(jìn)行互換角色操作練習(xí)(學(xué)生互查)，內(nèi)容為四項(xiàng)眼科檢查法。同組成員利用智能手機(jī)對(duì)操作者的整個(gè)檢查過程進(jìn)行實(shí)時(shí)錄像。③針對(duì)錄像反饋評(píng)價(jià)：將每人的操作錄像在小組內(nèi)演示，小組成員邊看邊分析，找出自己在各項(xiàng)眼科檢查中具體錯(cuò)誤或不規(guī)范之處。助教和授課老師每人負(fù)責(zé)三組進(jìn)行巡回指導(dǎo)。(2)對(duì)照組。①理論知識(shí)講解同實(shí)驗(yàn)組。②學(xué)生分組進(jìn)行互換角色練習(xí)，內(nèi)容同實(shí)驗(yàn)組，帶教老師巡回指導(dǎo)。

3．評(píng)價(jià)。(1)即時(shí)評(píng)價(jià)。首先，教學(xué)督導(dǎo)專家對(duì)于學(xué)生課堂表現(xiàn)及師生互動(dòng)情況給予評(píng)價(jià)反饋。其次，課后即時(shí)進(jìn)行實(shí)踐技能測(cè)試，對(duì)于眼科檢查法這四項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行抽簽考核，每人隨機(jī)抽取一項(xiàng)，按照各項(xiàng)操作考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分細(xì)則評(píng)分。最后，考核結(jié)束每位學(xué)生發(fā)放一份教學(xué)滿意度調(diào)查表，了解學(xué)生滿意度。(2)長(zhǎng)期評(píng)價(jià)。學(xué)期末對(duì)比兩組學(xué)生眼科期末考試成績(jī)，評(píng)價(jià)長(zhǎng)期效果。

二、結(jié) 果

1．教學(xué)督導(dǎo)專家對(duì)于課堂情況的評(píng)價(jià)。 我院教學(xué)科的3位教學(xué)督導(dǎo)專家對(duì)于該次見習(xí)課中所使用的微格教學(xué)法認(rèn)可度高，認(rèn)為該方法使得學(xué)生的課堂參與度高，在有效的時(shí)間內(nèi)，通過錄像播放，學(xué)生直接、具體的觀察到自己操作的實(shí)況，通過自我評(píng)價(jià)，帶教老師及同組成員的反饋，從而更深刻的發(fā)覺和糾正操作過程中的錯(cuò)誤或不足，達(dá)到最佳的教學(xué)效果。另外，微課教學(xué)法課堂氣氛輕松活躍，學(xué)生主動(dòng)性強(qiáng)，有利于提高學(xué)生對(duì)于眼科這門課程的興趣。

2．學(xué)生滿意度情況、技能考核成績(jī)、期末理論的考試成績(jī)。具體結(jié)果對(duì)比如下(見附表)。

附表 學(xué)生滿意度情況、技能考核成績(jī)、■期末理論考試成績(jī)

三、討 論

醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)教學(xué)是將理論知識(shí)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的重要環(huán)節(jié)之一。在這一過程中，帶教老師承擔(dān)著引導(dǎo)學(xué)生如何有效與患者溝通，認(rèn)識(shí)疾病癥狀、體征，獲得疾病客觀、感性認(rèn)識(shí)，形成診療思維的重要角色。眼科作為臨床醫(yī)學(xué)本科生的非主干學(xué)科之一，其?？铺厣珡?qiáng)，見習(xí)時(shí)間有限。傳統(tǒng)的見習(xí)課教學(xué)，學(xué)生對(duì)于眼科基本檢查法掌握模糊，在之后的具體眼科疾病見習(xí)教學(xué)中，不能獲得親眼所見的客觀體征，無法完成理論知識(shí)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的第一步，且學(xué)生可能會(huì)產(chǎn)生諸如“眼科好難、好神秘”這樣的第一印象[3]。因此，如何引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在見習(xí)課中利用有限時(shí)間快速掌握眼科基本查體方法，樹立信心，培養(yǎng)更好的臨床實(shí)踐綜合能力，是眼科見習(xí)教學(xué)中需要亟待解決的問題。

微格教學(xué)法最早用于訓(xùn)練高等師范院校學(xué)生掌握某種教學(xué)技能及教學(xué)技巧，其最大優(yōu)勢(shì)在于它是一個(gè)可控的實(shí)踐操作系統(tǒng)，將教學(xué)過程進(jìn)行細(xì)化和分解，學(xué)習(xí)目標(biāo)詳實(shí)、具體，同時(shí)讓受教育者看到自己實(shí)踐操作的真實(shí)過程，進(jìn)行及時(shí)反饋，不斷改進(jìn)，在有限時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐的有效融合[4]。近幾年，這種教學(xué)方法逐漸被引入到醫(yī)學(xué)生教育當(dāng)中[5]，特別是對(duì)于實(shí)踐操作性強(qiáng)的臨床教學(xué)中，取得了較理想的效果[6-8]。

在眼科檢查法的見習(xí)課中引入微格教學(xué)法不但將每項(xiàng)操作細(xì)化為多個(gè)具體步驟，提高學(xué)習(xí)效率，并且生動(dòng)形象再現(xiàn)學(xué)生的實(shí)踐過程，通過及時(shí)自我評(píng)價(jià)及他人反饋準(zhǔn)確捕捉實(shí)踐操作過程中的優(yōu)缺點(diǎn)及具體細(xì)節(jié)問題，使得學(xué)生在有限時(shí)間內(nèi)對(duì)于實(shí)踐內(nèi)容有更深刻的理解和記憶。比如，學(xué)生在進(jìn)行視力檢查時(shí)，應(yīng)遵循先右后左，先健眼后患眼原則，檢查時(shí)遮蓋對(duì)側(cè)眼，但不能壓迫眼球。視力表自上而下逐行檢查，如果被檢者在標(biāo)準(zhǔn)距離(5m)不能識(shí)別視力表最大字符，應(yīng)叮囑其逐步向視力表走近，直至認(rèn)清位為止。學(xué)生通過錄像回放，就會(huì)發(fā)現(xiàn)在自己操作時(shí)未意識(shí)到的細(xì)節(jié)問題：比如，顛倒雙眼檢查順序，先檢查了患眼，因?yàn)榛佳垡暳懿?，以至于在視力?m處才能看清最大字符，那么接下來檢查健眼時(shí)就需要患者再次回到5m的距離進(jìn)行辨認(rèn)，這樣就會(huì)造成檢查過程不緊湊，浪費(fèi)時(shí)間，且對(duì)于行動(dòng)不便的患者增加負(fù)擔(dān)。有些學(xué)生則沒有提醒被檢者導(dǎo)致其對(duì)被遮蓋眼壓迫過重，以至于去遮蓋后該眼需要一段恢復(fù)視力的過程，造成被檢者不適并且影響檢查進(jìn)度。在進(jìn)行裂隙燈檢查時(shí)，有些學(xué)生觀察完角膜后沒有及時(shí)調(diào)整裂隙燈入射角度、裂隙寬度以及準(zhǔn)確對(duì)焦，以至無法清晰觀察前房及晶狀體的情況。再如測(cè)量眼壓時(shí)，有學(xué)生在幫助患者抬起上眼瞼時(shí)，不經(jīng)意間已經(jīng)對(duì)眼球施加了壓力，而自己毫無覺察，就會(huì)出現(xiàn)兩次眼壓測(cè)量結(jié)果相差甚遠(yuǎn)的情況。這些都是非常具體細(xì)節(jié)的問題。然而，正是這些細(xì)節(jié)問題在今后的臨床實(shí)踐中能夠幫助我們準(zhǔn)確、有效完成操作，獲得第一手查體資料。該研究中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在觀看錄像回放過程中，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)操作流程，對(duì)于自己的操作細(xì)化到每一步，去發(fā)現(xiàn)問題，同組學(xué)員及帶教老師也給予客觀反饋，使得每一位同學(xué)有機(jī)會(huì)從“當(dāng)局者迷”的狀態(tài)中抽身，以“旁觀者清”的角度去評(píng)價(jià)和體會(huì)自身的操作過程，對(duì)于所學(xué)內(nèi)容能更有效的掌握和記憶。本研究中課后即時(shí)技能考核成績(jī)實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，分析原因主要因?yàn)橥ㄟ^客觀的自我評(píng)價(jià)及他人反饋及時(shí)的糾正細(xì)節(jié)問題，加深了規(guī)范操作的印象。

另外,微格教學(xué)課堂以學(xué)生為核心，采取小組形式，互相交流學(xué)習(xí)體會(huì)，使得學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性及積極性大大提高，并延伸到之后的眼科課程學(xué)習(xí)當(dāng)中。該研究中，實(shí)驗(yàn)組期末理論平均成績(jī)高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

最后，醫(yī)德教育應(yīng)當(dāng)滲透到醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)踐的每一個(gè)環(huán)節(jié)，眼科患者視力較差，兒童和老人居多，所以在與患者接觸過程中，要細(xì)心、耐心、有愛心。在課堂教育中，教師當(dāng)以身作則，提高自身修養(yǎng)、言傳身教，不斷強(qiáng)化學(xué)生的醫(yī)德修養(yǎng)意識(shí)，在微格教學(xué)法見習(xí)課堂，學(xué)生通過自我評(píng)價(jià)及他人評(píng)價(jià)反饋，去感受和分析自己與患者溝通過程中的用語、方式等不足，并汲取他人的優(yōu)點(diǎn)，逐漸建立良好的道德修養(yǎng)，提高綜合執(zhí)業(yè)素養(yǎng)。

綜上所述，將微格教學(xué)法引入眼科檢查法的見習(xí)課中，不論是現(xiàn)場(chǎng)技能考核成績(jī)還是學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，都取得了良好的教學(xué)效果。通過這種及時(shí)準(zhǔn)確的反饋式學(xué)習(xí)方式，將傳統(tǒng)被動(dòng)的灌輸式教育變?yōu)橹鲃?dòng)汲取、不斷改進(jìn)的良性學(xué)習(xí)過程，學(xué)生間互相交流、取長(zhǎng)補(bǔ)短，有效提升了眼科檢查法的見習(xí)效果。因此，微格教學(xué)法不失為眼科見習(xí)教學(xué)中的一種有效方法。

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