覃家敏

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，玉林市 537000)

神經(jīng)內(nèi)鏡在丘腦出血破入腦室側(cè)腦室外引流術(shù)中的應(yīng)用研究▲

覃家敏

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，玉林市 537000)

目的探討丘腦出血破入腦室側(cè)腦室外引流手術(shù)治療中神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用效果。方法選取2009年3月至2012年3月收治的47例丘腦出血破入腦室患者為對(duì)照組，給予單純側(cè)腦室引流手術(shù)治療;選取2012年4月至2015年4月收治的47例腦出血破入腦室患者為觀察組，給予側(cè)腦室引流手術(shù)聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡，對(duì)比兩組療效。結(jié)果術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組的預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.160，P=0.031)。觀察組的預(yù)后良好率為68.09%(32/47)，明顯優(yōu)于對(duì)照組的34.04%(16/47);觀察組術(shù)后再出血發(fā)生率為8.51%(4/47)，明顯低于對(duì)照組的23.40%(11/47);觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為27.66%(13/47)，明顯低于對(duì)照組的46.81%(22/47)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.364，P=0.046)。結(jié)論丘腦出血破入腦室患者在行側(cè)腦室外引流手術(shù)治療的過程中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療，可改善患者預(yù)后，提升患者術(shù)后生存質(zhì)量，可推廣應(yīng)用。

丘腦出血破入腦室;側(cè)腦室外引流手術(shù);神經(jīng)內(nèi)鏡

丘腦出血在臨床發(fā)病率相對(duì)較高，而40%以上的患者伴有出血破入腦室的風(fēng)險(xiǎn)，大大增加了致死率及致殘率。側(cè)腦室引流是常見的治療方案，本研究將以94例患者為主要研究對(duì)象，探討神經(jīng)內(nèi)鏡在側(cè)腦室引流手術(shù)中的重要性，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究選取2009年3月至2012年3月收治的47例丘腦出血破入腦室患者為對(duì)照組;選取2012年4月至2015年4月收治的47例腦出血破入腦室患者為觀察組。觀察組男 24例，女 23例，年齡41～76(53.88±2.36)歲;8例出血量為10～40 mL，14例出血量為40～60 mL，13例出血量為60～80 mL，12例出血量為80 mL以上;左側(cè)丘腦出血21例，右側(cè)26例;意識(shí)清醒11例，嗜睡12例，淺昏迷15例，深度昏迷9例。對(duì)照組男 23例，女 24例，年齡 42～78 (54.74±2.27)歲;9例出血量為10～40 mL，13例出血量為40～60 mL，14例出血量為60～80 mL，11例出血量為80 mL以上;左側(cè)丘腦出血22例，右側(cè)25例;意識(shí)清醒12例，嗜睡11例，淺昏迷16例，深度昏迷8例。兩組患者年齡、性別、病程、一般情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［1，2］① 入院時(shí)其血壓升高至90～140 mmHg，且有既往高血壓病史;②均在發(fā)病后的24 h內(nèi)入院接受進(jìn)一步干預(yù)治療;③經(jīng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)患者丘腦出血已破入腦室，且腦室內(nèi)的血腫量已超過10 mL;④均無凝血功能障礙、無全身功能障礙、無手術(shù)禁忌證。所有患者在研究開始前已知曉研究流程以及研究目的，自愿參與本研究。

1.3 方法 兩組均給予常規(guī)脫水降顱壓治療、使用腦保護(hù)劑，對(duì)患者的血壓和血脂水平進(jìn)行調(diào)控。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予單純側(cè)腦室引流手術(shù)治療，治療方法如下:于患者雙額角置入14 Fr腦室硅膠引流管，接上無菌引流袋。給予患者全身麻醉，頭皮直小切口長為3.5 cm，顱骨開窗直徑為2.0～2.5 cm。以頭顱CT檢查為主要依據(jù)，對(duì)患者腦室n倍的積血容量進(jìn)行觀察。若患者腦室內(nèi)的積血相對(duì)較多，可給予患側(cè)注入2 mL生理鹽水+2萬U尿激酶的混合溶液，閉管2 h，2 h后開放引流，1～2次/d，持續(xù)時(shí)間為1周左右。若患者引流量控制在200 mL以內(nèi)，給予其持續(xù)引流，直到患者引流液變清淡。經(jīng)頭顱CT復(fù)查顯示:患者腦室內(nèi)的積血基本清理干凈，且局部病灶血腫量明顯減少，則可將患者的雙側(cè)引流管拔除。觀察組的手術(shù)過程同對(duì)照組，在手術(shù)過程中使用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行輔助治療。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的術(shù)后隨訪，觀察以下指標(biāo):①預(yù)后情況:功能獨(dú)立、中度殘疾、重度殘疾、死亡［3］;②再出血發(fā)生率［4］;③并發(fā)癥發(fā)生率:電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、腎功能損傷［5，6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況比較 術(shù)后1年隨訪，兩組預(yù)后情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.160，P=0.031)。觀察組的預(yù)后良好率優(yōu)于對(duì)照組，兩組預(yù)后良好率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.781，P=0.023)。見表1。

表1 兩組患者預(yù)后情況比較 ［n(%)］

2.2 術(shù)后再出血發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后再出血4例，再出血發(fā)生率為 8.51%;對(duì)照組術(shù)后再出血11例，再出血發(fā)生率為23.41%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.473，P=0.031)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為37.66%，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為46.81%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.364，P=0.046)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

3.1 高血壓性丘腦出血的危害 高血壓性丘腦出血是臨床上發(fā)病率較高的疾病，同時(shí)也是高血壓腦出血中的多發(fā)和常見類型，所占百分比約為15.0%［7］。由于丘腦的內(nèi)部構(gòu)造相對(duì)較為復(fù)雜，對(duì)丘腦出血的控制也相對(duì)較難。大量研究［8］證實(shí)，40%以上的丘腦出血患者均可破入腦室，從而形成腦室積血。部分患者出現(xiàn)腦室積血后，病情加重，或可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、阻塞性腦積水等疾病，造成病情進(jìn)一步惡化，甚至?xí)纬赡X疝，造成患者死亡。因此，尋求安全有效的治療方案是提升丘腦出血破入腦室患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療在臨床治療有效率上相對(duì)較低，且治療后患者的致殘率及致死率相對(duì)較高，因此不建議將其設(shè)為首選。

3.2 高血壓性丘腦出血的治療方案 隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，手術(shù)逐漸成為各類疾病的首選治療方案。開顱手術(shù)雖然可以有效清除血腫，但將患者的腦部組織長時(shí)間暴露，會(huì)大大增加患者感染等并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)。同時(shí)也會(huì)造成丘腦受到的損害和內(nèi)囊破壞程度加重，導(dǎo)致腦積水難以有效解除。長期以來，大多數(shù)專家和學(xué)者致力于研究丘腦出血破入腦室的臨床治療，通過對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及其病理生理機(jī)制的研究，發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室外引流手術(shù)的治療效果較為理想［9］。側(cè)腦室外引流手術(shù)的治療優(yōu)勢在于以下幾方面:第一，可將腦室內(nèi)的積血進(jìn)行充分引流，幫助解除血腫在顱內(nèi)的占位現(xiàn)象;第二，經(jīng)手術(shù)后，可將腦脊液的循環(huán)通路恢復(fù)，從而降低顱內(nèi)壓，提升患者的生存率;第三，側(cè)腦室外引流手術(shù)可將側(cè)腦室、腦室鑄型中的血腫進(jìn)行清除，從而降低梗阻性腦積水發(fā)生率。

3.3 應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡的效果 即使側(cè)腦室外引流手術(shù)的治療優(yōu)勢較為顯著，但患者的術(shù)中出血量相對(duì)較大，故難以對(duì)是否出現(xiàn)二次出血進(jìn)行預(yù)測和控制。神經(jīng)內(nèi)鏡是微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的重要產(chǎn)物，術(shù)中可在內(nèi)鏡直視下對(duì)深部腦血腫進(jìn)行有效清除。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)為期1年的術(shù)后隨訪，觀察組中，功能良好和中度殘疾的病例數(shù)多于對(duì)照組，可見應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行治療，可改善患者術(shù)后身體功能，降低死亡率。同時(shí)，觀察組患者的再出血發(fā)生率低于對(duì)照組，可見應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)患者出血點(diǎn)的止血效果較好。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，患者術(shù)后恢復(fù)情況較好。陳旭東等［10］通過對(duì)26例高血壓腦出血患者手術(shù)治療中采用神經(jīng)內(nèi)鏡的臨床效果展開分析，發(fā)現(xiàn)其中24例均獲得了較好的臨床治療效果，總有效率可達(dá)88.88%;因而，其認(rèn)為在高血壓腦出血患者的手術(shù)治療中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡可明顯提高血腫的清除率，且在手術(shù)操作過程中減少了對(duì)腦部分組織的損傷，進(jìn)而確保了腦組織與神經(jīng)的完整性;與本研究結(jié)果基本相符［7］。

3.4 應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢 丘腦出血破入腦室患者在行側(cè)腦室外引流手術(shù)治療的過程中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾方面:第一，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)治療，可提供良好的顱腔照明功能，手術(shù)可在直視視野下進(jìn)行，更有利于手術(shù)操作者從各個(gè)角度進(jìn)行手術(shù)，從而大大提升顱內(nèi)血腫清除率。第二，神經(jīng)內(nèi)鏡可進(jìn)行精確的靶向定位，并且在手術(shù)過程中，可對(duì)血腫區(qū)和周圍正常組織進(jìn)行有效區(qū)分和限定。第三，在空氣條件下，神經(jīng)內(nèi)鏡的分辨率相對(duì)較高，并且可對(duì)血腫周圍血管進(jìn)行清晰辨認(rèn)，可避免形成新的出血點(diǎn)，降低手術(shù)對(duì)腦部造成的損傷，增加手術(shù)的安全性和有效性。第四，在側(cè)腦室外引流手術(shù)治療過程中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，可對(duì)活動(dòng)性出血血管進(jìn)行準(zhǔn)確電凝，止血效果更佳，更為可靠［11］。劉向陽等［12］發(fā)現(xiàn)，42例顱內(nèi)出血患者應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)治療，臨床效果顯著，其指出在神經(jīng)內(nèi)窺鏡下進(jìn)行的手術(shù)操作，可明顯減少因盲目操作而致的腦組織損傷，且可提高血凝塊的清除率以減少血腫復(fù)發(fā);同時(shí)，其還認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)窺鏡在某些特定的情況下也存在一定程度的局限性，如血腫包膜出現(xiàn)鈣化或過于肥厚及尚有新鮮出血情況存在等都將限制神經(jīng)內(nèi)鏡的使用。

綜上所述，丘腦出血破入腦室患者在行側(cè)腦室外引流手術(shù)治療的過程中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療，可改善患者預(yù)后，提升患者術(shù)后生存質(zhì)量，可推廣應(yīng)用。

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R 734.34

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1673-6575(2017)01-0087-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.27

2016-10-26

2016-12-23)

廣西玉林市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):玉市科攻12128005)

覃家敏(1979～)，男，研究生，主治醫(yī)師，研究方向:神經(jīng)外科。