張新寧

1月20日，美國第45任總統(tǒng)唐納德·特朗普宣誓就職后，便急不可耐地進入白宮橢圓形辦公室簽署第一道行政命令，叫停了“奧巴馬醫(yī)改計劃”。那么，什么是“奧巴馬醫(yī)改計劃”？特朗普為何急于叫?！皧W巴馬醫(yī)改計劃”？它給我們帶來什么樣的教益？我們應當進行全面的分析。

一、“奧巴馬醫(yī)改計劃”的核心是保障15%美國人的醫(yī)療權(quán)利

眾所周知，美國是發(fā)達國家中唯一沒有實行全民健康保險或國家衛(wèi)生服務(wù)制度的國家。美國的人均醫(yī)療費用8600美元，是其他發(fā)達國家的2倍左右，是個名符其實的“病不起”的國家。這與美國的經(jīng)濟大國地位是不相稱的。因而，建立全民醫(yī)療保障體系，一直都是美國人的一個夢。

在“奧巴馬醫(yī)改計劃”之前，美國的醫(yī)保體系主要分以下幾類：老年和殘障保險制度、醫(yī)療補助制度、兒童健康保險制度、聯(lián)邦雇員福利計劃、其他法定醫(yī)療保險，如商業(yè)保險、軍人保險以及一些特殊群體的健康保險制度。據(jù)官方資料統(tǒng)計，目前美國有4400萬人享受著政府為老年人和殘疾人提供的老年和殘障保險；有6100萬貧困兒童和家庭享受著政府提供的醫(yī)療補助；有1.63億65歲以下的人通過雇傭關(guān)系獲得了醫(yī)療保險；另有1800萬人在保險市場上自行購買了醫(yī)療保險。然而，在美國還有4600萬左右的人缺乏醫(yī)療風險保障，他們屬于既買不起商業(yè)保險又得不到政府資助的人群，就是兩頭夠不著的中低收入階層。其比例占美國人口的15%以上，其中80%為工薪家庭。蓋洛普公司一項調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，從2008年金融危機到2014年的6年間，買不起醫(yī)保和不愿購買醫(yī)保的“無保族”上升了3.7%，超過總?cè)丝诘?/8。

2008年，奧巴馬在競選總統(tǒng)時將醫(yī)療改革作為其競選的主要綱領(lǐng)之一。2010年3月，美國國會眾議院以220票對211票的結(jié)果通過“預算協(xié)調(diào)”議案，這項參眾兩院最終版本的醫(yī)改法案將使美國政府在今后10年內(nèi)投入9400億美元，把3200萬沒有保險的美國民眾納入醫(yī)保體系。媒體報道指出，這一新法案的通過是美國“邁出的一大步”。2015年6月，美國最高法院以6票比3票支持奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)改法案，這被認為是“奧巴馬醫(yī)改的一項重大勝利”。

二、特朗普叫?！皧W巴馬醫(yī)改計劃”的目的是維護壟斷集團的既得利益

“奧巴馬醫(yī)改計劃”的宏偉目標主要是兩個，即所謂的“廣覆蓋”和“低成本”，最終目的是為美國全民提供“可以負擔得起”的醫(yī)療保險。但是無論在通過醫(yī)改方案的過程中還是在推行的過程中都遇到了不可忽視的阻力。自2010年“奧巴馬醫(yī)改計劃”獲得國會通過之后，共和黨人就一直在國會致力于廢除該法案，僅表決就進行了幾十次，只在2016年成功通過一次，但法案剛送到白宮就遭到奧巴馬的否決。而今，民主黨人奧巴馬剛剛下臺，作為共和黨人的現(xiàn)任總統(tǒng)特朗普便用行政權(quán)力叫?！皧W巴馬醫(yī)改計劃”，其中的奧秘在于利益集團在背后的較量。

一是“奧巴馬醫(yī)改計劃”破壞了壟斷集團的利益?！皧W巴馬醫(yī)改計劃”要求，國家將通過專門立法，對保險公司的合同行為進行嚴格約束。按照新的改革方案，保險公司不得因為投保人存在既往病史而拒絕承擔賠付責任；不得因為投保人生病而取消其保險計劃；不得因為投保人存在既往病史或發(fā)生疾病而限制其保障范圍等。否則，將被視為違法行為。同時，控制醫(yī)療費用，降低醫(yī)療成本，既是奧巴馬總統(tǒng)醫(yī)療改革的重要目標，也是此次醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。這些規(guī)定，無疑破壞了壟斷集團尤其是壟斷醫(yī)療集團的既得利益，他們便千方百計地阻撓該計劃的實施。比如，美國最大的健康保險公司聯(lián)合健康集團因奧巴馬醫(yī)保計劃，2015年第四季度虧損達到2.75億美元，預計2016年將損失6.5億美元，因而該公司考慮退出奧巴馬醫(yī)保計劃。此外，代表美國1300家私營保險公司的醫(yī)療保險協(xié)會，在1992—2008年間平均給予共和黨和民主黨的政治捐款比例為63%和37%，這完全可以左右兩黨尤其是共和黨的行為。在美國醫(yī)療保險協(xié)會等既得利益集團的壓力下，特朗普所代表的共和黨致力于廢除“奧巴馬醫(yī)改計劃”也就不足為奇了。

二是“奧巴馬醫(yī)改計劃”擴大了不同階級的分化?！皧W巴馬醫(yī)改計劃”要求，擴大醫(yī)療保險的覆蓋面。對于那些還沒有得到醫(yī)療保險保障的人，政府將創(chuàng)建一個新的保險市場，讓個人和小企業(yè)能夠以有競爭力的價格購買醫(yī)療保險，而且不會因為失業(yè)或轉(zhuǎn)換工作而失去醫(yī)療保險。據(jù)估計，“奧巴馬醫(yī)改計劃”實施后的10年內(nèi)，總開支將達到1.2萬億美元，這筆費用將通過減少聯(lián)邦醫(yī)療項目開支和對富人增稅等方式予以籌集。這不僅要對保險公司、藥企、醫(yī)療器械商加稅，而且要對年收入超過20萬美元的個人或年收入超過25萬美元的家庭加稅。這等于讓富人為窮人埋單，被認為是“劫富濟貧”，引起富豪階層的不滿。而對于中產(chǎn)階級來說，“奧巴馬醫(yī)改計劃”要求實現(xiàn)“全民醫(yī)保”，實質(zhì)上是“全民必須買保險”，加之醫(yī)保費用上漲，變相地提高了中產(chǎn)階級的醫(yī)保支出?！皧W巴馬醫(yī)改計劃”將醫(yī)保費用平均化，意味著大公司的保費上升，這等于讓勞動者中的強勢集團為弱勢群體埋單。美國布魯金斯學會2016年6月份的一項研究顯示，2014年美國中產(chǎn)階級8.9%的收入用于負擔醫(yī)療費用，總支出較2007年增加了25%。美國有線電視新聞網(wǎng)民調(diào)結(jié)果顯示，63%的受訪者認為醫(yī)改法案實施將迫使他們增加醫(yī)保支出，42%的受訪者認為在醫(yī)改法案框架下他們的情況反而變得更糟。這足以表明，為了滿足保費補貼需要，政府只能開增新稅，加上醫(yī)保費用上漲，加劇了富豪階級和中產(chǎn)階級對醫(yī)改的反感，擴大了不同階級之間的分化。

三是“奧巴馬醫(yī)改計劃”加深了兩大政黨的分裂。數(shù)十年來，改革醫(yī)保體系一直是民主與共和兩黨歧見最深的議題之一。兩黨的分裂體現(xiàn)出執(zhí)政理念的不同，民主黨傾向于“大政府”，“奧巴馬醫(yī)改計劃”需要創(chuàng)建一個由聯(lián)邦政府監(jiān)管的醫(yī)療保險市場，出售醫(yī)療保險的事情交由政府成立的公共保險機構(gòu)去完成；而共和黨則傾向于“小政府”，主要依賴市場機制去完善醫(yī)保體系。執(zhí)政理念的不同，使兩黨的分裂難以愈合，也使兩黨在醫(yī)療體系改革方面各自擁有大相徑庭的方案。

三、由特朗普叫停“奧巴馬醫(yī)改計劃”帶來的教益

2011年9月爆發(fā)的“占領(lǐng)華爾街”運動，美國民眾高喊“我們是占總?cè)丝?9%的那部分人”“反對1%！”在美國，1%的富豪群體掌握的財富相當于底層90%人口的總財富， 其中20名富豪的財富超過了全國一半人口的總財富。這使得美國的收入和財富不平等程度已經(jīng)超過地球上所有主要國家?！皧W巴馬醫(yī)改計劃”的產(chǎn)生、實施以及廢除，簡單地說就是一部分屬于“1%”的資本家，為了緩和階級沖突和調(diào)整生產(chǎn)關(guān)系，在不損害基本利益的前提下試圖為15%的美國底層民眾提供基本醫(yī)療保障，最后導致的另一部分“1%”的資本家的反對，使這15%的底層民眾再次失去基本醫(yī)療保障。我們可以從這個過程中得到以下幾點教益。

第一，壟斷資產(chǎn)階級占統(tǒng)治地位的美國等資本主義國家難以確保人民的基本權(quán)利。恩格斯說，現(xiàn)代國家不管它的形式如何，本質(zhì)上都是資本主義的機器，資本家的國家，理想的總資本家。它越是把更多的生產(chǎn)力據(jù)為己有，就越是成為真正的總資本家，越是剝削更多的公民。壟斷資產(chǎn)階級在最大限度追逐剩余價值的同時，還進一步通過同政府進行“個人聯(lián)合”，即由壟斷資產(chǎn)階級或其代理人擔任政府要職，從而控制整個國家機器，使資產(chǎn)階級政府成為其實行政治統(tǒng)治的工具。作為億萬富翁的大資本家，特朗普在美國大選中獲勝后，組建了超級富豪內(nèi)閣。據(jù)《每日郵報》報道，特朗普內(nèi)閣的資產(chǎn)凈值超出了1/3美國人（約1億人口）的總財富。他的團隊大約有300億美元的總財富，包括六位億萬富翁，其中特別顧問卡爾·伊坎有200億美元的凈資產(chǎn)、商務(wù)部部長威爾伯·羅斯和陸軍參謀長文森特·維奧拉的財富已超過15億美元。關(guān)于他組建的億萬富豪內(nèi)閣引發(fā)的爭議，特朗普是這樣回應的，“我就是需要能賺錢的人！”在這樣的由壟斷資產(chǎn)階級領(lǐng)導的政府里，首要的任務(wù)便是維護自身的既得利益。民主黨警告說，如果廢除奧巴馬醫(yī)改，將有數(shù)千萬美國民眾會失去醫(yī)保，還會帶來美國醫(yī)療保險業(yè)的一次“前所未有”的災難。即使如此，也改變不了特朗普政府廢除“奧巴馬醫(yī)改計劃”的決心。可見，在壟斷資產(chǎn)階級占統(tǒng)治地位的國家里，“奧巴馬醫(yī)改計劃”想要犧牲中上層階級的利益去保障下層15%美國人的醫(yī)療權(quán)利，是不切實際的。

第二，“自由、民主、平等”等所謂的“普世價值”具有極大的虛偽性。近年來，“自由、民主、平等”被作為超意識形態(tài)的“普世價值”進行大肆渲染，一些人認為這是人類共同的價值追求，也是人類在長期奮斗中共同創(chuàng)造的文明成果。那么，美國等資本主義國家真的實現(xiàn)了“自由、民主、平等”了嗎？作為發(fā)達國家中唯一沒有實行全民健康保險或國家衛(wèi)生服務(wù)制度的國家，美國有4600萬左右的人缺乏醫(yī)療風險保障，大約占人口的15%。置4600萬人民的基本醫(yī)療權(quán)利而不顧，這就是所謂的“自由、民主、平等”嗎？特朗普在1月20日的就職演講中說：“今天我們不僅僅是把權(quán)力從一個政府轉(zhuǎn)交給另一個政府，或者從一個政黨轉(zhuǎn)交給另一個政黨，而是將權(quán)力從華府權(quán)貴的手中歸還給人民?！薄罢嬲匾牟皇钦l在執(zhí)掌我們的政府，而是我們的政府是否民有。2017年1月20日將再次成為人民變成國家主人的一天?！碑斔l(fā)表完演講之后，便迫不及待地廢除了“奧巴馬醫(yī)改計劃”，這是多么滑稽而又諷刺的一幕。列寧曾深刻地指出，資產(chǎn)階級民主制和封建制度相比，改變了經(jīng)濟奴役形式，為這種奴役做了特別漂亮的裝飾，但并沒有改變也不能改變這種奴役的實質(zhì)。資本主義和資產(chǎn)階級民主制就是雇傭奴隸制。因而，西方國家宣揚的“自由、民主、平等”等所謂的“普世價值”，具有極大的虛偽性。在西方社會現(xiàn)實中，金錢、財富決定一切，決定你的自由度，決定你的社會地位、政治權(quán)利，決定你享有的人權(quán)水平。“普世價值”的要害是把資本的社會特權(quán)視為自然權(quán)利，本質(zhì)是“不平等”。

第三，美國等資本主義國家普通民眾爭取基本權(quán)利的斗爭需要一個長期的過程。列寧也曾指出，資本主義始終是雇傭奴隸制度，始終是極少數(shù)現(xiàn)代奴隸主即地主和資本家奴役千百萬工農(nóng)勞動者的制度。在資本主義制度下，始終存在著占統(tǒng)治地位的資產(chǎn)階級和工人階級以及普通民眾的尖銳矛盾，美國工人階級和普通民眾始終需要為爭取最基本的生活權(quán)利而與資產(chǎn)階級進行斗爭。在美國歷史上，黑人為爭取基本的公民權(quán)利進行了艱苦卓絕的斗爭，美國婦女為獲得教育的平等機會、就業(yè)的平等權(quán)利以及生育自由和醫(yī)療保健權(quán)利也進行了多次斗爭。就連2016年美國總統(tǒng)大選初選中的民主黨候選人伯尼·桑德斯也憤憤不平：“我們必須告訴超級富豪階級和1%，在這個極度不平等的社會上，他們不能霸占一切。”在美國醫(yī)療體系改革中，幾經(jīng)反復。被稱為醫(yī)療體系改革“邁出一大步”的“奧巴馬醫(yī)改計劃”，剛剛實施兩年，即面臨被廢除的命運。由此可見，美國等資本主義國家普通民眾爭取基本權(quán)利的斗爭需要一個長期的過程。馬克思強調(diào)，勞動和資本的這種對立一達到極限，就必然成為全部私有財產(chǎn)關(guān)系的頂點、最高階段和滅亡。隨著資本主義國家普通民眾在一次又一次斗爭中不斷覺醒，隨著資本主義生產(chǎn)方式隨著歷史的步伐逐步走向沒落，資本主義國家普通民眾終將獲得最后的勝利。正如列寧所說，過程的復雜性和事物本質(zhì)的被掩蓋可以推遲死亡，但不能逃避死亡。

（本文系2017年度河南省高?？萍紕?chuàng)新人才〈人文社科類〉支持計劃[2017-CX008]的階段性成果）

（作者：河南財經(jīng)政法大學副研究員、中國社會科學院當代中國研究所博士后）

責任編輯：狄英娜