劉榮新　曹信宇　楊金麗　姜颯　張欣榮　張志超　王裕中

[摘 要] 目的：分析輸尿管軟鏡鈥激光治療腎內鑄型結石的臨床效果，總結其應用技巧。方法：選取我院2013年7月～2016年7月收治的符合手術適應證的122例腎內鑄型結石患者，按照隨機數字表法分為觀察組、對照組，每組61例，分別實施經皮腎鏡、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療，比較兩組患者手術情況、術后3月結石清除率及不良反應發(fā)生情況，總結輸尿管軟鏡鈥激光治療腎內鑄型結石的應用技巧。結果：觀察組手術時間、術中出血量、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），患者并發(fā)癥均經對癥處理后好轉，均未見感染、遲發(fā)性大出血等嚴重并發(fā)癥。兩組患者結石清除情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：輸尿管軟鏡鈥激光治療腎內鑄型結石可達到與經皮腎鏡鈥激光碎石術相當的治療效果，其手術時間、住院時間更短，不良反應發(fā)生率更低，安全性更為理想，注重術前評估、麻醉與體位選擇、激光功率及碎石技巧的掌握，有助于提高手術安全性、保證碎石效果。

[關鍵詞] 輸尿管軟鏡；鈥激光；腎內鑄型結石；技巧

中圖分類號：R692.4 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-040-03

DOI：10.11876/mimt201701016

腎內鑄型結石為結石占據大部分腎盂且結石棱角進入部分或全部腎盞，結石一旦生長到腎盂輸尿管連接部或自腎內掉落至輸尿管，即引發(fā)輸尿管阻塞癥狀，需接受手術治療[1]。經皮腎鏡碎石取石（PCNL）是當前臨床治療腎結石的首選方案，但PCNL治療腎內鑄型結石易導致腎出血、輸血風險上升，安全性不夠理想[2]。近年來，輸尿管軟鏡、鈥激光技術的不斷成熟，為腎內鑄型結石的臨床治療提供了更多的選擇空間，前者可利用人體自然解剖通道，保證治療的微創(chuàng)性與安全性，后者可提高結石清除率、縮短手術時間[3]。本文總結輸尿管軟鏡鈥激光治療腎內鑄型結石的效果及應用技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫(yī)學倫理委員會批準，自2013年7月～2016年7月經泌尿系平片、靜脈腎盂造影及CT檢查確診[4] 腎內鑄型結石患者中選取結石填充2個腎盞以上或延伸至腎盂者。排除：1）合并腎內積膿；2）合并腎重度積水，積水深度≥3cm；3）腎結石直徑>4 cm（結石的直徑以其長徑為標準，分支型結石按各分支長度相加）?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺凑针S機數字表法將入選的122例患者分為觀察組、對照組各61例。觀察組結石最大直徑（3.18±1.06）cm，輕度腎積水23例、中度腎積水26例。對照組結石最大直徑（3.22±0.99）cm，輕度腎積水25例、中度腎積水25例。兩組患者年齡、病程、性別、腎積水程度等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 觀察組：患者完善術前準備，手術采用WOLF眼鏡蛇雙通道一體式輸尿管軟鏡，鏡體外徑9.9 Fr，艾科凱能60W鈥激光，配合200 μm細光纖。靜吸復合全身麻醉或腰硬聯合麻醉，截石頭低位，先以F8/9.8輸尿管硬鏡探查輸尿管并留置COOK超滑導絲，退出硬鏡后順導絲推入軟鏡導引鞘，根據男女及身高不同選擇35 cm或45 cm長度及F12/14口徑導引鞘，順導絲進鏡，進入腎盂后撤出導絲，置入軟鏡，探查各腎內情況，找到結石，200 μm細光纖，激光單次激發(fā)能量0.8～1.5 J，頻率20～30 Hz，以“蠶蝕法”將結石逐漸擊碎，個別下盞難以觸及結石采用改變體位（頭低、患側抬高位）、套石籃轉移、體外敲打腎區(qū)、導絲撬撥（雙通道軟鏡，可光纖、導絲同時插入）等方式將結石轉移至能夠觸及的位置后將結石擊碎，如手術平穩(wěn)，可采用“低頻、高能”法將結石擊碎成小塊，應用套石網籃將結石取出，減小術后排石負荷。術中常規(guī)給予地塞米松10 mg，速尿10 mg以預防寒戰(zhàn)、發(fā)熱、感染性休克等并發(fā)癥[5]。術后留置雙J管。如手術時間≥3小時，終止手術，防止術中嚴重并發(fā)癥發(fā)生，待病情恢復1～2周后再次治療，或配合體外沖擊波碎石治療。術后嚴密觀察尿量、尿液顏色。術后3天復查，觀察排石情況。雙管留至術后1個月，3個月復查平片，觀察結石清除情況。若存在直徑超過4 mm的結石殘余，則視為未清除。

對照組采用微通道經皮腎穿刺碎石術（MPCNL），手術方式同文獻[6]。術后隨訪同觀察組。

1.2.2 術后處理 兩組患者均于術后3～5 d接受腹部平片檢查，若仍見較大塊結石，則于術后7 d行二期碎石或體外沖擊波碎石（ESWL），必要時實施三期碎石。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并囑患者術后1個月、3個月時來我院復查，對其術后3個月結石清除情況進行觀察，若患者無梗阻癥狀且殘余結石直徑<4 mm，則可判斷為無臨床意義殘余結石。

1.4 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組手術時間、術中出血量、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。觀察組術后發(fā)生低熱4例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.56%，對照組術后發(fā)生低熱5例、血尿2例、腎造瘺管通道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.11%，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）?；颊卟l(fā)癥均經對癥處理后好轉，均未見感染性休克、遲發(fā)性大出血等嚴重并發(fā)癥。

觀察組46例一期清除、15例二期清除，對照組42例一期清除、16例二期清除、3例三期清除。兩組患者結石清除情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

腎內鑄型結石可引起腎盂梗阻造成腎積水后可引發(fā)腰痛、血尿等臨床癥狀，甚至誘發(fā)嚴重感染與反復發(fā)熱[7]。開放腎切開取石與MPCNL是過往臨床治療癥狀性腎內鑄型結石的常用手段，但其均存在手術操作復雜、取石困難等弊端，且安全性不夠理想[8]。

隨著醫(yī)學器械與技術的進步，輸尿管軟鏡已從一項診斷方式演變?yōu)橹委熓侄危溏R身細長，可安全進入腎盞、輸尿管上段，在保證復雜泌尿系結石治療效果的前提下，降低患者并發(fā)癥發(fā)生風險[9]。本研究結果示，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，印證了上述結論。鈥激光是一種波長為2100 nm的脈沖式激光，經能量、脈沖調節(jié)后，鈥激光通過200 μm的石英光纖傳輸，其產生的能量可汽化光纖末端與結石間水汽，并有爆破作用，從而將能量傳遞至結石，達到良好的結石粉碎效果[10]。此外，Karadag等[11]指出，水分汽化時吸收的部分能量可在一定程度上降低周圍組織所受損傷，且鈥激光對人體組織的穿透深度不足0.4 mm，故能夠在伴隨處理息肉、狹窄等病理生理改變的同時，進一步提高治療的安全性。因此，本研究觀察組結石清除率與對照組一致，但其安全性更為理想。

為進一步提高輸尿管軟鏡鈥激光治療腎內鑄型結石一期清除率、保證其安全性，本文就研究期間發(fā)現的問題與應用技巧進行了總結：1）腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角可直接影響輸尿管鏡對結石的探查效果，國外學者發(fā)現，若腎下盞漏斗部與腎盂間夾角不足90°、下盞漏斗部長度超過3 cm或直徑不足4 cm，結石排出難度均較高，考慮與輸尿管軟鏡在該狀態(tài)下彎曲角度較小有關[12-14]，因此，應注重輸尿管軟鏡鈥激光治療適應證的選擇，對于結石位于腎下盞患者而言，應謹慎采取該方案。2）針對患者麻醉方式，應選取不同的體位，若采取腰硬聯合麻醉，需選側臥位或頭低腳高位，從而在保證實時觀察患者清醒狀態(tài)的同時，避免碎石隨呼吸移動造成的腎盂粘膜損傷與出血；若實施全身麻醉，需取頭低腳高位，從而為呼吸機呼吸控制、特殊部位結石的尋找和鈥激光碎石的連續(xù)性奠定良好基礎[15-16]。3）輸尿管軟鏡的彎曲力度、操作通道均較為有限，且術中光線直徑僅為200 μm，故鈥激光功率不宜過大，以20～30 W為宜[17]，避免造成輸尿管軟鏡或鈥激光主機損壞。4）在激光碎石過程中，可按照結石直徑選擇單次能量，對于直徑不足3 cm的結石而言，以小功率、高頻率，自結石邊緣進行切削，可保持結石形狀穩(wěn)定，避免結石飛濺造成的手術風險[18]，同時，需逐漸加大水壓，充分引流結石，降低粉末狀結石對手術視野的影響；若結石直徑超過3 cm，可適當增加功率并采用鉆孔法將結石擊碎，以提高結石清除率，盡量避免二期、三期清除。術中應用套石網籃將結石取出，可大大減輕患者排石負擔，避免術后石街形成，但延長手術時間，需在術中病情平穩(wěn)情況下進行。5）對于更大及復雜型腎鑄型結石而言，輸尿管軟鏡有其局限性，手術效果不理想、術后并發(fā)癥多，甚至多次治療，患者治療費用高，近年來有軟鏡結合微通道經皮腎鏡的報道，發(fā)揮其各自優(yōu)點，大大提高治療效果，術后殘石率更低。

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