高澤軍 高林溪 申金金 李琳 李瑜 林穎 查定軍

1 前言

近年來，許多研究發(fā)現(xiàn)振動刺激前庭疾病患者的頭顱可以引出眼震，而正常人卻不能引出，稱之為顱骨振動誘發(fā)眼震試驗(vibration-induced nystagmus test，VINT)，或震動眼震檢查[1，2]。這種檢測方法設(shè)備簡單便攜、耗時短、無損傷性、重復(fù)性好[3]。但因VINT目前在國內(nèi)臨床尚未廣泛推廣應(yīng)用，其臨床實用性仍有待檢驗[4]。一般單側(cè)前庭功能障礙患者VINT能誘發(fā)出快相朝向健側(cè)的水平眼震，因此VINT也被稱為前庭偏側(cè)試驗（vestibular weber test）[2～5]。但是梅尼埃病患者的VINT試驗結(jié)果卻存疑，部分患者為陰性，部分患者誘發(fā)出快相朝向健側(cè)的水平眼震[3]。前庭系統(tǒng)具有頻率特性，目前許多研究已經(jīng)證實梅尼埃病是以低頻前庭功能檢查異常為主[3，5]，冷熱試驗(caloric test，CT)本質(zhì)上是非生理性的低頻(≤0.01 Hz)前庭刺激，振動產(chǎn)生的則是高頻的刺激(≥60 Hz)[5]。本研究旨在分析這兩項前庭試驗技術(shù)的頻率互補性在確診梅尼埃病患者前庭功能評估中的作用。

2 材料與方法

2.1 臨床資料

選取2016年9月～2017年5月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬西京醫(yī)院耳鼻咽喉科門診就診的間歇期單側(cè)梅尼埃病25例。梅尼埃病的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制訂的2017年指南標準[6]，所有患者行雙側(cè)釓造影內(nèi)耳膜迷路MRI成像證實為單側(cè)內(nèi)淋巴積水。病例排除標準：中樞性或混合性眩暈；服用中樞神經(jīng)抑制劑、鎮(zhèn)靜類藥物；既往有中耳乳突炎病史或有頸椎病變的患者?；颊哌M行相關(guān)聽力學(xué)及影像學(xué)檢查后均在當(dāng)天進行所有前庭功能檢查。

選取18歲～60歲無眩暈疾病病史25人作為對照（左右側(cè)共50耳），9位女性和16位男性，各年齡段平均分配，平均年齡40.48±12.18歲。既往無前庭疾病病史、耳毒性藥物服用史，冷熱試驗及純音測聽正常（冷熱試驗中雙耳外耳道交替冷熱氣灌注，雙側(cè)反應(yīng)大致相等、對稱，偏癱值＜25%。純音聽閾500～4000 Hz閾值≤20 dB nHL）。

2.2 冷熱試驗暗室操作

受檢者仰臥于檢查床上，抬頭約30°使外耳道口與眼外眥連線呈垂直位。佩戴視頻眼震圖儀的眼罩(Micromedical，美國)，按常規(guī)要求行雙側(cè)外耳道冷熱試驗檢測。刺激順序為先冷氣后熱氣，刺激時間50 s，間隔l0 min。刺激溫度分別為24℃和49℃，流量5 L/min。SpectrumTM軟件記錄冷、熱氣刺激誘發(fā)眼震極盛期10 s的慢相角速度(slow phase velocity，SPV)值，并計算偏癱值≥25%為陽性。

2.3 VINT暗室操作

受檢者端坐頭正位并佩戴視頻眼震圖儀的眼罩，在各種誘發(fā)性眼震試驗之前完成。檢查者一手托扶受試者的頭部，另一手持便攜式振動器(WAHL，美國)，依次在雙側(cè)乳突和前額正中施加振動。采用振動頻率60 Hz和120 Hz，振動幅度0.6 mm，半球形振動頭半徑4 cm。每次振動20 s，在振動前、后和振動時利用軟件分別記錄眼震20 s。1個振動部位出現(xiàn)至少5個連續(xù)的眼震波，SPV≥3°/s即為陽性[7]。

3 結(jié)果

正常人群中均未記錄到VINT眼震。梅尼埃病患者根據(jù)指南標準以純音聽力500 Hz、1000 Hz、2000 Hz聽力閾值平均值分期，結(jié)果見表1。其中Ⅰ期（平均聽閾≤25 dB HL）患者0人、Ⅱ期（平均聽閾為26～40 dB HL）2人、Ⅲ期（平均聽閾為41～70 dB HL）18人、Ⅳ期（平均聽閾＞70 dB HL）5人，VINT的引出率分別為0%、55%、80%。冷熱試驗偏癱值（±s）在Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者分別為30.50±0.00%、35.66±9.86%、32.00±9.77%。

4 討論

1935年Von-Bekesy報道了顱骨振動誘發(fā)運動幻視和反射，解釋為前庭感受器受刺激所致[9]。1973年Lucke最早報道了在一位單側(cè)前庭功能下降患者的乳突施加100 Hz振動，誘發(fā)出眼震[8]。之后大量研究證實這一點，VINT也作為前庭偏側(cè)試驗逐漸推廣應(yīng)用。它在檢測不對稱性的外周前庭損傷時簡便易行、快捷無創(chuàng)，在各種眩暈類疾病的各個病程階段均可進行，是良好的床邊檢查方法。有效的振動（40～150 Hz）通過刺激雙側(cè)迷路，激活前庭感受器。單側(cè)外周前庭功能障礙患者的前庭感受器經(jīng)前庭神經(jīng)傳入的生物電信號是不對稱的，前庭核內(nèi)的不對稱信號經(jīng)過中樞整合，經(jīng)前庭眼反射作用于眼肌，表現(xiàn)為快相朝向健側(cè)的眼震。但既往多項針對梅尼埃病患者的研究結(jié)果不符合上述規(guī)律，觀察到部分患者VINT為陰性，部分患者誘發(fā)出快相朝向患側(cè)的水平眼震[3，10]，部分患者誘發(fā)出快相朝向健側(cè)的水平眼震[3，9]。本研究證實確診為梅尼埃病的患者，陽性眼震均為快相健側(cè)；隨著病情程度加重，VINT陽性率也逐漸升高。

表1 梅尼埃病不同期患者前庭功能檢查結(jié)果

前庭系統(tǒng)的損傷具有頻率選擇性，各頻段可以單獨損傷，也可以各頻段一致性損傷。單側(cè)前庭外周性眩暈患者的前庭異?？梢员憩F(xiàn)在某個或多個頻段的功能改變，某個或多頻段的前庭功能異常均占一定比例，如冷熱試驗陽性而VINT無反應(yīng)只說明患者前庭低頻區(qū)異常，不代表全部的前庭功能異常。本研究中梅尼埃病不同期的患者冷熱試驗偏癱值的均值差別不大，由于各組病例數(shù)較少，尚未作統(tǒng)計學(xué)分析。有研究者提出了完全單側(cè)前庭功能下降和部分前庭功能下降的概念，前者一般是手術(shù)破壞一側(cè)前庭器官（如迷路切除、前庭神經(jīng)切斷術(shù)）、顳骨外傷等導(dǎo)致，VINT的陽性率為100%；后者則見于其他類型的外周前庭疾病，如前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤術(shù)前、鼓室慶大霉素注射后，VINT的陽性率在75%[11～13]。許多研究已經(jīng)證實梅尼埃病發(fā)病早期是以低頻前庭功能檢查異常為主，而在病程的中后期前庭損傷逐漸加重，則出現(xiàn)全頻段的前庭功能檢查異常[14]。本研究結(jié)論與此一致。冷熱試驗、VINT甚至其他前庭功能檢查聯(lián)合應(yīng)用對于前庭功能的多頻分析具有重要的作用，尤其是對前庭功能不全損害的患者其意義重大，有助于避免可能的漏診和誤診。

既往的很多研究報道中發(fā)現(xiàn)部分梅尼埃病患者VINT眼震快相朝向患側(cè)象，對此現(xiàn)象目前尚無確切的解釋[3，10]。本組經(jīng)釓造影確診梅尼埃病患者中并未出現(xiàn)這種眼震，但釓造影內(nèi)耳膜迷路MRI成像陰性的眩暈發(fā)作患者中觀察到此現(xiàn)象，因不能確診為梅尼埃病，被排除在本次研究對象之外；該類患者臨床表現(xiàn)為反復(fù)眩暈發(fā)作、頭暈和頭動耐受不良，聽力無反復(fù)波動性下降，冷熱試驗的偏癱值可以為正常。對此類疑似梅尼埃病患者的研究需要更多樣本和長期隨訪加以證實。

總之，VINT是一種檢測單側(cè)前庭功能障礙的簡便、快捷、非侵入性的具有較高敏感性和特異性的檢測方法，臨床值得推廣。目前VINT的檢測尚未標準化，其具體機制仍不完全清楚，需要進一步研究。

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