趙航 陶仁霞 孫喜斌 劉巧云

1 背景

現(xiàn)代多通道人工耳蝸植入術(shù)已被證明是最有效的聽力重建手段。人工耳蝸植入使全世界重度和極重度聽障患者在很多方面受益。楊影、劉娟等[1,2]對先天性聽力損失嬰幼兒聽覺言語能力進(jìn)行追蹤研究發(fā)現(xiàn)，隨著人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)時(shí)間的增加，兒童的聽覺、言語、學(xué)習(xí)能力評估得分逐步提高，提高速度和幅度存在個(gè)體差異。隨著人工耳蝸植入群體對聆聽能力的要求不斷提高，單側(cè)人工耳蝸植入者對音調(diào)感知、噪聲下言語識別和聲源定位等方面的不足顯露出來。對于眾多非植入耳尚有殘余聽力的單側(cè)人工耳蝸植入者來說，對側(cè)耳配戴助聽器的雙耳雙模式助聽除了能提供雙耳聽覺外，助聽器側(cè)還能提供語音的精細(xì)結(jié)構(gòu)信息，在避免遲發(fā)性聽覺剝奪的同時(shí)，理論上還能提供更好的音調(diào)感知、噪聲下言語識別和聲源定位能力。目前關(guān)于雙耳雙模式與單側(cè)人工耳蝸橫向比較的研究[3,4]較多，缺少縱向跟蹤比較的研究。本文旨在比較雙耳雙模式助聽的聽障兒童與單側(cè)人工耳蝸植入兒童術(shù)后1年內(nèi)各項(xiàng)聽覺能力的發(fā)展趨勢，以及不同康復(fù)階段兩者在安靜/噪聲環(huán)境下言語可懂度發(fā)展情況，為術(shù)后康復(fù)效果評估工作提供參考。

2 研究方法

2.1 研究對象

在6個(gè)省級聾兒康復(fù)機(jī)構(gòu)隨機(jī)選取149名人工耳蝸植入兒童作為被試（手術(shù)時(shí)平均月齡48±15月，男83例，女66例），其中71名為雙耳雙模式配戴兒童，78名為單側(cè)人工耳蝸植入兒童，所有被試均符合國家人工耳蝸項(xiàng)目資助條件的術(shù)前篩查標(biāo)準(zhǔn)，兩組被試術(shù)前裸耳聽力水平差異不顯著。被試均植入澳大利亞Cochlear人工耳蝸，植入體為Nucleus24 CA，言語處理器為Sprint（采用ACE編碼策略）。雙模式組的助聽器均調(diào)試到最優(yōu)狀態(tài)。所有被試均在指定的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練，教學(xué)進(jìn)度及訓(xùn)練內(nèi)容一致。

2.2 測試材料及方法

評估工具采用我國聽障兒童康復(fù)系統(tǒng)指定使用的《聽力障礙兒童聽覺能力評估標(biāo)準(zhǔn)及方法》，內(nèi)容包括韻母識別、聲母識別、聲調(diào)識別、雙音節(jié)詞、短句、噪聲下言語識別（材料同雙音節(jié)詞識別，背景噪聲為街道噪聲，SNR=10 dB）。被試得分（%）=（正確回答數(shù)/單項(xiàng)測聽內(nèi)容總數(shù)）×100%。評估在本底噪聲低于45 dB(A)的安靜房間進(jìn)行。測試時(shí)，被試坐在參考測試位置，經(jīng)過訓(xùn)練的主試用口語聲測試法給聲，同時(shí)使用聲級計(jì)監(jiān)控，保證發(fā)音強(qiáng)度在70 dB SPL左右?？紤]到被試的語言能力，主試統(tǒng)一采用聽話識圖法進(jìn)行評估。被試在人工耳蝸植入后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行3次評估。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，總體趨勢分析使用組內(nèi)變量多項(xiàng)式對比檢驗(yàn)（tests of within-subjects contrasts），通過對3次評估結(jié)果的線性特征（linear）和二次函數(shù)特征（quadratic）進(jìn)行趨勢分析。線性特征達(dá)到顯著水平，表明線性上升的快速發(fā)展趨勢；二次函數(shù)特征達(dá)到顯著水平，說明趨勢為前期上升斜率較大，后期上升趨勢逐漸平緩，進(jìn)入平臺期。不同康復(fù)階段雙耳雙模式配戴和單側(cè)人工耳蝸植入兒童在安靜/噪聲環(huán)境下的言語可懂度發(fā)展情況使用方差分析檢驗(yàn)。

3 結(jié)果與分析

3.1 術(shù)后3～12個(gè)月聽覺能力總體發(fā)展趨勢

3次評估結(jié)果見表1所示，從評估得分上看，隨著康復(fù)時(shí)間的推移，各項(xiàng)評估結(jié)果逐漸升高，到12個(gè)月時(shí)，兩組被試基本都達(dá)到或接近聽覺能力評估康復(fù)一級水平，但每項(xiàng)評估的發(fā)展趨勢卻不一樣。從總體發(fā)展趨勢來看，在術(shù)后3～12個(gè)月內(nèi)，所有評估項(xiàng)目的線性特征有極大顯著性差異（P＜0.01），并且聽障兒童雙音節(jié)詞和短句識別能力的總體發(fā)展趨勢的二次函數(shù)特征已達(dá)到極顯著水平（P＜0.01），增幅逐漸減小，說明增長速度開始趨于平緩；而韻母、聲母、聲調(diào)和噪聲下言語識別能力的二次函數(shù)特征不顯著（P＞0.05），說明仍然處于快速發(fā)展階段。雙模式組雙音節(jié)詞、短句和韻母評估結(jié)果的二次函數(shù)特征達(dá)到顯著水平(P＜0.05)；單側(cè)耳蝸組僅有雙音節(jié)詞的發(fā)展趨勢呈極顯著的二次函數(shù)特征（P＜0.01）。

3.2 不同聆聽環(huán)境下的言語識別率比較

噪聲下言語識別是雙耳雙模式的主要優(yōu)勢之一，因此將雙音節(jié)詞和噪聲下言語識別評估（評估詞表同雙音節(jié)詞）結(jié)果進(jìn)行對比。如圖1所示，雙耳雙模式在安靜和噪聲環(huán)境下的的言語識別率在術(shù)后3個(gè)月時(shí)均顯著高于單側(cè)人工耳蝸（P＜0.01）；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，安靜環(huán)境兩組被試的言語識別率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而噪聲環(huán)境下差異極顯著（P＜0.01）；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，在安靜和噪聲環(huán)境下兩組被試的平均言語識別率已超過或接近90%，差異不顯著（P＞0.05）。

圖1 兩組被試在安靜與噪聲環(huán)境下的言語識別率（**P＜0.01）

4 討論

4.1 聽障兒童術(shù)后聽覺能力發(fā)展的總體趨勢

總體來看，兩組被試在所有評估項(xiàng)目中的發(fā)展趨勢均呈現(xiàn)出線性特征，各項(xiàng)聽覺能力處于快速上升狀態(tài)，說明人工耳蝸術(shù)后即開展康復(fù)訓(xùn)練對聽障兒童的聽覺能力發(fā)展尤為重要，康復(fù)時(shí)間是影響患兒康復(fù)效果的重要因素，這與已有研究結(jié)果一致[5,6]。其中雙音節(jié)詞、短句識別能力兩項(xiàng)評估的發(fā)展趨勢呈現(xiàn)出顯著的二次函數(shù)特征，說明其能力發(fā)展已接近或達(dá)到康復(fù)一級水平，速度開始減緩，從線性直升向曲線緩升轉(zhuǎn)變。較韻母和聲母識別，雙音節(jié)詞和短句識別能力發(fā)展時(shí)間更早，發(fā)展速度更快，這和不同評估項(xiàng)目的難度有關(guān)，雙音節(jié)詞和短句存在多維度差異，語言冗余度大，而聲母和韻母識別只存在單一維度差異，難度較大。而噪聲下言語識別能力對于人工耳蝸植入兒童來說難度更大。因此，在聽覺訓(xùn)練過程中，應(yīng)考慮聽覺能力發(fā)展的先后順序安排訓(xùn)練內(nèi)容。初期聽覺訓(xùn)練應(yīng)該以雙音節(jié)詞、短句識別能力為主，中期以韻母與聲母識別為主，后期可把訓(xùn)練重點(diǎn)放在噪聲下言語識別這個(gè)難點(diǎn)上。

表1 人工耳蝸開機(jī)3～12個(gè)月的聽覺能力發(fā)展趨勢分析（ ±SD,n=71，78，149）

表1 人工耳蝸開機(jī)3～12個(gè)月的聽覺能力發(fā)展趨勢分析（ ±SD,n=71，78，149）

*顯著水平（P＜0.05）；**極顯著水平（P＜0.01）

評估項(xiàng)目 助聽模式 評估得分（%） 趨勢分析（P值）3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 線性特征檢驗(yàn) 二次函數(shù)特征檢驗(yàn)雙音節(jié)詞 單耳蝸組 57.39±28.29 81.62±20.65 94.92±11.33 0.00** 0.00**雙模式組 69.27±30.97 85.30±23.02 94.19±15.40 0.00** 0.02*總體 63.48±30.67 83.96±22.67 94.30±13.11 0.00** 0.00**短句 單耳蝸組 42.28±30.06 69.81±28.73 89.64±19.31 0.00** 0.08雙模式組 59.73±32.53 80.78±27.21 90.21±20.52 0.00** 0.00**總體 50.42±32.49 74.14±28.11 89.07±19.67 0.00** 0.00**韻母 單耳蝸組 62.76±25.47 78.46±18.58 91.71±13.02 0.00** 0.52雙模式組 67.38±26.92 83.42±18.31 94.33±11.41 0.00** 0.04*總體 65.52±26.06 80.05±18.97 92.88±12.49 0.00** 0.07聲母 單耳蝸組 51.72±21.55 69.40±20.10 84.03±18.10 0.00** 0.40雙模式組 57.62±22.24 73.99±21.39 87.05±15.17 0.00** 0.29總體 54.66±22.68 71.48±20.82 86.49±17.15 0.00** 0.19噪聲下言語識別 單耳蝸組 37.10±30.82 60.73±32.21 89.47±16.65 0.00** 0.36雙模式組 58.13±30.27 75.68±29.31 88.22±21.91 0.00** 0.24總體 47.97±32.55 67.86±31.85 89.82±18.46 0.00** 0.89

從雙耳雙模式的發(fā)展趨勢來看，雙音節(jié)詞評估較簡單，兩組被試都呈現(xiàn)出二次函數(shù)特征；短句和韻母識別難度居中，只有雙模式組呈現(xiàn)出二次函數(shù)特征；聲母和噪聲下言語識別兩項(xiàng)較難，兩組被試均未呈現(xiàn)二次函數(shù)特征。這說明雙耳雙模式組的短句和韻母識別能力比單側(cè)人工耳蝸植入兒童發(fā)展速度更快，更早進(jìn)入平緩期，兒童早期聽覺能力的快速發(fā)展可以促進(jìn)其語言、認(rèn)知能力的發(fā)展。本研究結(jié)果與李玲等[7]結(jié)果一致，雙耳雙模式配戴相比單側(cè)人工耳蝸植入的言語識別能力更具有優(yōu)勢。因此，建議人工耳蝸術(shù)后的兒童，非植入耳如有可利用的殘余聽力應(yīng)盡早驗(yàn)配助聽器，促進(jìn)其聽覺能力的發(fā)展。

4.2 噪聲下言語識別的雙耳雙模式配戴優(yōu)勢

由實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知，兩組兒童的噪聲下言語識別率均處于較低水平，噪聲下言語識別是聽障兒童的言語康復(fù)難點(diǎn)。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的評估結(jié)果顯示，雙耳雙模式配戴兒童噪聲下言語識別能力顯著優(yōu)于單側(cè)人工耳蝸兒童，提示雙耳雙模式配戴有助于提高人工耳蝸植入兒童的噪聲下言語識別能力。鐘志茹[8]的研究表明，大多數(shù)聽障兒童使用電聲同時(shí)刺激的助聽模式，大腦中樞處理系統(tǒng)并不拮抗，能發(fā)揮協(xié)同作用，尤其在改善噪聲環(huán)境下的言語識別等方面具有優(yōu)勢。當(dāng)本研究康復(fù)時(shí)間達(dá)到12個(gè)月時(shí)，兩組被試的噪聲下言語識別得分已無顯著差異。表面上看兩組被試的差距在縮小，但內(nèi)在原因是兩組被試經(jīng)過一年的聽覺能力訓(xùn)練，其噪聲下（信噪比＋10 dB）言語識別能力已達(dá)到康復(fù)一級的聽覺能力康復(fù)目標(biāo)，水平已經(jīng)接近本詞表的上限，因此兩組得分差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有意義，并不代表其真實(shí)能力也不存在差異，在后續(xù)康復(fù)過程中，噪聲下言語識別能力評估應(yīng)考慮降低信噪比，或采用其他難度更高的評估材料。

[1]楊影，王麗燕，孫喜斌，等.先天性聽力損失嬰幼兒的聽覺能力追蹤調(diào)查[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95(37):3027-3031.

[2]劉娟.10例人工耳蝸植入兒童術(shù)后聽覺、言語及學(xué)習(xí)能力發(fā)展研究[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志，2013，11(1):27-30.

[3]Luo X，Chang YP，Lin CY，et al.Contribution of bimodal hearing to lexical tone normalization in Mandarin-speaking cochlear implant users[J].Hearing Research，2014，312,(3):1-8.

[4]魏興梅，拱月，陳彪，等.雙耳雙模式助聽患者漢語普通話聲調(diào)識別特征[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2017，25(2):180-185.

[5]孫喜斌,劉建菊,周麗君，等.人工耳蝸植入兒童聽覺康復(fù)效果跟蹤評估[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志,2011,(1):15-20.

[6]張靜，蘇娟，王銘歆，等.單側(cè)人工耳蝸植入聾兒聲電雙模式下聽覺康復(fù)效果分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，30(22):1774-1777.

[7]李玲，葉放蕾，王樂，等.語前聾患兒一側(cè)人工耳蝸植入對側(cè)佩戴助聽器聆聽效果分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2016,24(3):273-276.

[8]鐘志茹，鄭億慶，鄒建華，等.聽障兒童電聲雙模式助聽的應(yīng)用效果[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志，2011,(2):17-20.