王笛樂，屈碧輝，胡敏，何濤

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院 普通外科，湖北 武漢 430014）

目前外科手術是治療原發(fā)性肝癌的最有效手段[1]，隨著腹腔鏡肝臟手術經驗的積累、操作技術的進步和新型腹腔鏡設備的出現(xiàn)，腹腔鏡肝切除術越來越多地應用于原發(fā)性肝癌治療中[2-4]。傳統(tǒng)的2D高清腹腔鏡因缺乏景深感，術者無法精準辨識視野區(qū)域的三維解剖結構[5]，3D高清腹腔鏡能夠為術者提供真實的三維立體手術視野和精確的空間定位[6-7]。本研究旨在評估3D高清腹腔鏡在原發(fā)性肝癌手術治療中的療效，通過收集3D與2D腹腔鏡患者圍手術期資料，進行前瞻非隨機對照研究，探討3D高清腹腔鏡肝切除術治療原發(fā)性肝癌的臨床療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2012年3月—2015年10月間在我院擬施行腹腔鏡肝切除術的原發(fā)性肝癌患者共90例，采取前瞻性非隨機對照的研究方法，根據(jù)使用的腹腔鏡設備不同，分為3D高清腹腔鏡肝切除術組（3D組，48例）和2D高清腹腔鏡肝切除術組（2D組，42例）。3D組：男30例，女18例；平均年齡50歲。2D組：男25例，女17例；平均年齡54歲。兩組患者性別、年齡、甲胎蛋白、肝功能指標、腫瘤直徑和腫瘤位置的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），基線資料具有的可比性（表1）。

表1　兩組患者術前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data between two groups of patients

1.2　納入排除標準

納入標準：符合中華外科學會肝臟外科學組制定的“原發(fā)性肝癌外科治療方法的選擇”方案中原發(fā)性肝癌肝切除的手術適應證[8]。排除標準：⑴ 既往有腹部手術史；⑵ 合并其他臟器切除，如胃、脾臟和腎上腺等。本研究經我院倫理委員會審批，患者及家屬簽署知情同意書。為減少偏倚，兩組患者圍手術期管理均由同一醫(yī)療組完成。

1.3　腹腔鏡設備

兩組采用的腹腔鏡設備分別如下：2D組（德國，STORZ高清2D腹腔鏡系統(tǒng)）和3D組（美國，VIKING高清3D腹腔鏡系統(tǒng)），其他主要手術器械，如LigaSure系統(tǒng)、超聲刀、金手指和Endo-GIA等及其他常規(guī)腹腔鏡器械均相同。

1.4　手術方法

兩組患者均采用氣管內全身麻醉，體位一般采取頭高腳低仰臥位，氣腹壓力范圍為12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），經臍部設計10 mm弧形切口，置入10 mm Trocar觀察肝臟腫瘤所在的部位、大小及與周圍臟器的解剖關系，根據(jù)手術需要分別在左/右鎖骨中線肋緣下2cm設置穿刺孔。具體手術步驟如下：首先用超聲刀離斷肝臟周圍韌帶，充分暴露，評估肝臟、腫瘤整體情況，用超聲刀在肝臟表面設計預切線，切緣距腫瘤2cm以上；采用LigaSure刀離斷肝實質，大的血管和膽管采用鈦夾夾閉后再離斷，小的膽管和血管可直接凝閉。手術完成后經臍部切口取出標本，肝臟創(chuàng)面確切止血，常規(guī)留置腹腔引流管，縫合穿刺孔。手術操作由同一位主任醫(yī)師帶領的團隊協(xié)作完成。

1.5　觀察指標

術中手術相關變量：術中輸血量、術中出血量、手術時間、肝門阻斷方式；術后恢復相關變量：術后第5天肝功能恢復情況和術后并發(fā)癥等。

1.6　統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（范圍）表示，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，分別應用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗和兩獨立樣本t檢驗統(tǒng)計方法。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。（t=0.115，P=0.735）；兩組患者單個并發(fā)癥比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）（表3）。

表2　兩組患者手術相關指標比較Table 2 Comparison of surgical variables between two groups of patients

表3　兩組患者術后情況比較Table 3 Comparison of postoperative conditions between the two groups of patients

2　結 果

2.1　兩組患者手術相關指標比較

3D組患者手術時間短于2D組，組間有統(tǒng)計學差異（t=-3.393，P=0.001）；3D組術中輸血量和術中失血量均少于2D組，但組間差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.448，P=0.148；t=-1.113，P=0.266）；3D組費用高于2D組，但兩者亦無統(tǒng)計學差異（t=-1.684，P=0.092）。兩組患者肝切除方式和肝門阻斷方式的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t=0.051，P=0.822；t=0.399，P=0.819）（表2）。

2.2　兩組患者術后情況比較

3D組患者術后住院時間少于2D組[（7.8±3.5）d vs.（8.1±2.4）d]，但組間差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.471，P=0.141）；3D組總體并發(fā)癥發(fā)生率少于2D組，組間差異亦無統(tǒng)計學意義

3　討 論

微創(chuàng)外科是目前外科發(fā)展的主旋律。腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、出血少和術后恢復快等諸多優(yōu)勢正越來越多地應用于肝膽外科臨床實踐中[9-11]。傳統(tǒng)的2D高清腹腔鏡手術已成為一項成熟的微創(chuàng)外科技術，隨著腹腔鏡手術適應證的擴大，手術難度的不斷提高，2D高清腹腔鏡的局限性逐漸顯現(xiàn)，因為它僅能提供術者二維平面視野，無法展示三維立體解剖結構[12]。外科醫(yī)師在術中因無法獲取術野中目標臟器的立體空間結構，致使目標臟器與其周圍組織的解剖關系較難辨別，上述諸多因素均給手術帶來一定的難度，增加副損傷的發(fā)生率，對初學者來講，延長學習時間[13]。

近年來，隨著科技的不斷發(fā)展，3D高清腹腔鏡開始受到重視，并已在歐美等國家得到較多的臨床應用[14-15]。我國外科領域頂級專家也制定3D腹腔鏡手術技術專家共識[16]。3D高清腹腔鏡的出現(xiàn)是腔鏡外科的里程碑式的跨越，它將腹腔鏡外科帶到了一個新的高度，3D腹腔鏡系統(tǒng)采用全高清視頻，通過視頻信號控制器使圖像快速無交叉顯示，處理圖像更加快捷，能夠提供更明顯的視野縱深感和更強的空間定位性，使外科醫(yī)師獲得像開腹手術一樣的視野，從而在一些重要血管的分離、結扎和淋巴結清掃等過程中，達到更加精準的效果。

目前3D高清腹腔鏡系統(tǒng)已在各臨床學科開展。在泌尿外科中，Aykan等[17]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡前列腺癌根治術與2D腹腔鏡前列腺癌根治術相比，尿道膀胱吻合時間及手術總時間顯著縮短，早期恢復排尿控制的患者顯著增多，提示3D腹腔鏡在前列腺癌根治術中具有顯著優(yōu)勢；在普通外科中，Bilgen等[18]對3D腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡下膽囊切除術進行比較后發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡組手術時間顯著縮短，且術者認為3D腹腔鏡立體感強，呈現(xiàn)的三維視野具有景深感，尋找解剖結構更加簡便、安全；在婦產科中，Tuschy等[19]將3D腹腔鏡應用于婦科疾病的治療中，結果表明3D腹腔鏡可以提高術者手眼協(xié)調性，使解剖更加精細、縫合更加快捷。

肝臟解剖結構復雜，肝動脈、門靜脈和肝靜脈在肝內走形、變異較多，且肝臟為富血供器官，術中損傷主要動、靜脈血管時易引起大出血，因此術中需要清晰的術野和精準的三維立體感，以便能夠準確地辨別肝內管道與腫瘤的關系，減少術中副損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，3D組患者手術時間明顯少于2D組，差異具有統(tǒng)計學意義，表明3D高清腹腔鏡有助于術者更好地辨別目標臟器及其周圍重要器官、組織的空間解剖關系，對腫瘤切緣或操作距離的把握可能更為精確；腹腔鏡下的切開、止血、結扎、縫合操作等迅速，減少手術時間，與文獻[20]結果一致。除此之外，兩組患者手術方式、術中出血量、術中輸血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間、住院總費用方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；表明3D高清腹腔鏡在提高手術效率的同時，不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率和住院總費用。

綜上所述，3D高清腹腔鏡肝切除術有助于精準解剖，縮短手術時間，同時不增加副損傷和住院總費用，是一種安全有效經濟的微創(chuàng)外科手段。

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