白濤，李自慧，葉甲舟，陳潔，鄒嶺，朱少亮，吳宗權(quán)，楊天波，齊魯楠，黎樂(lè)群，吳飛翔

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝膽外科/廣西肝癌診療工程技術(shù)研究中心/區(qū)域性高發(fā)腫瘤早期防治研究廣西重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣西 南寧 530021）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。肝切除術(shù)是HCC的首選根治性治療方法。目前用于肝臟切除手術(shù)的器械較多，但多數(shù)價(jià)格昂貴，難以普及[2-4]高頻電刀（60 W）在傳統(tǒng)手術(shù)中作為普通鉗夾法的輔助器械[5]，主要用于術(shù)中止血。筆者回顧分析2013年1月—2015年12月采用大功率高頻電刀（120 W，high-power electrocautery，HPE）進(jìn)行肝切除術(shù)的病例資料，并與鉗夾法加超聲刀在肝切除術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行比較，探究HPE臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年1月—2015年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受肝切除手術(shù)治療的HCC患者386例，根據(jù)斷肝方式分為觀察組（n=199）和對(duì)照組（n=187）。觀察組采用120 W電凝輸出功率電刀進(jìn)行肝切除術(shù)，同時(shí)切肝時(shí)使用單極電凝法；對(duì)照組采用鉗夾法加超聲刀進(jìn)行肝切除術(shù)。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均術(shù)后病理確診為HCC，肝功能Child A～B級(jí)，有明確的肝切除手術(shù)指證，患者均于術(shù)前行CT或MRI檢查顯示肝臟病灶能夠完整切除，無(wú)高頻電刀、超聲刀使用禁忌，無(wú)明顯的肝腎功能不全、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證，歷資料完整。觀察組與對(duì)照組患者基線資料詳見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料Table 1 General data of the two groups of patients

1.2　方法及要點(diǎn)

1.2.1觀察組 手術(shù)均由同一術(shù)者主刀完成，切肝時(shí)使用單極電凝法，不采用混凝或噴凝及電切等其他模式。手術(shù)方法：全麻下經(jīng)上腹部反“L”型切口入腹，充分游離肝臟，術(shù)中超聲定位確定肝切除線，腫瘤邊緣至少保留0.5cm正常肝組織。高頻電刀切肝組采用120 W電凝輸出功率電刀直接進(jìn)行肝切除。主要步驟包括：用電刀沿預(yù)切線切開(kāi)肝包膜和淺層肝組織，在保持兩斷面間一定張力下，繼續(xù)用電刀切開(kāi)深面的肝組織，電刀保持恒定速度，以能順利切開(kāi)肝組織且創(chuàng)面無(wú)明顯出血為標(biāo)準(zhǔn)；助手須與主刀醫(yī)師配合熟練，保持肝切面良好張力，切肝過(guò)快或過(guò)慢均會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面止血不徹底、肝組織過(guò)度凝固、碳化，且肝組織易于黏連于刀頭,影響肝組織的順利切開(kāi)。電刀切線要呈相對(duì)直線。切肝過(guò)程中一般1 mm以下的管道大多可迅速凝固，斷面無(wú)出血或膽汁漏，不必結(jié)扎。2～3 mm肝靜脈可完全凝固，2 mm以上的Glisson系統(tǒng)的管道建議電刀解剖清楚后行結(jié)扎離斷。接近肝門或重要管道結(jié)構(gòu)時(shí)，首先應(yīng)使用高功率電刀進(jìn)行解剖出重要管道后再切肝組織。肝切除后, 肝斷面出血點(diǎn)予以120 W電凝或縫扎止血，膽汁漏應(yīng)予以縫扎，肝斷面處理滿意可不對(duì)攏縫合以減少肝組織的損傷。高頻電刀切肝組切肝過(guò)程中不采用血管鉗鉗夾肝組織，解剖更精準(zhǔn)、創(chuàng)面更清晰。

1.2.2對(duì)照組 按傳統(tǒng)肝切技術(shù)在肝門阻斷下采用鉗夾法聯(lián)合超聲刀進(jìn)行肝切除。手術(shù)方法切肝步驟為：用超聲刀沿著預(yù)切線切開(kāi)肝包膜, 采用分離鉗鉗夾肝組織, 吸引器將碎爛肝組織吸收后，顯露肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，1 mm及以下管道予以電凝切斷，1 mm以上管道予以結(jié)扎或縫扎。肝斷面滲血以電凝止血，重要管道結(jié)構(gòu)皆經(jīng)解剖、顯露后另行處理。肝切除后肝斷面處理同觀察組。兩組患者肝斷面皆經(jīng)嚴(yán)密止血并確認(rèn)無(wú)膽汁漏后，表面覆蓋止血紗布。放置引流管后關(guān)腹。

1.2.3術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均給予抗感染、止血、護(hù)肝營(yíng)養(yǎng)支持及外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理等。每日仔細(xì)觀察患者恢復(fù)情況，記錄每日引流量、引流性狀、體溫變化、術(shù)后1、3、5、7 d血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等相關(guān)血液指標(biāo)及觀察并發(fā)癥等情況。

1.2.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組術(shù)中肝門阻斷時(shí)間（近似于切肝時(shí)間，多次阻斷者計(jì)算累積時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后輸紅細(xì)胞情況、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及凝血酶原時(shí)間（PT）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié) 果

2.1　兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

所有患者均順利切除HCC，觀察組手術(shù)過(guò)程中均未出現(xiàn)因大功率高頻電流引起的灼傷、心電異常等；術(shù)后均恢復(fù)順利，兩組患者均無(wú)圍手術(shù)期死亡。兩組術(shù)中輸血比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.958），觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.486）；觀察組肝門阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）（表2）。

表2　兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups

2.2　兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后1、3、7 d總膽紅素、PT均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；觀察組術(shù)后第1、3天AST平均值及第3天ALT、AST平均值均低于對(duì)照組（均P＜0.05）；術(shù)后第3天，觀察組白蛋白平均值高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后輸紅細(xì)胞比例、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）；并發(fā)癥主要為低蛋白血癥、胸腔積液、膽汁漏、腹腔感染，對(duì)照組并發(fā)癥率高于觀察組（P＜0.05）；兩組術(shù)后引流時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

表3　兩組術(shù)后肝功能變化及一般情況比較Table 3 Postoperative liver function changes and other variables the two groups

2.3　隨訪

所有患者均術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，2年后每3～6個(gè)月隨訪1次。觀察組1、2、3年總生存率為84.1%，73.2%，66.9%；對(duì)照組1、2、3年總生存率為83.8%，72.8%，62.7%。兩組間的總生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.859）。

3　討 論

術(shù)中出血和圍術(shù)期輸血是影響肝切除術(shù)預(yù)后的重要因素[6]。由于HCC發(fā)生時(shí)常伴隨不同程度肝硬化，HCC術(shù)中出血量增加及圍術(shù)期輸血量的增加更容易導(dǎo)致術(shù)后慢性肝功能不全及相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生[7-9]。超聲刀、Ligasure、射頻消融刀等外科手術(shù)能量系統(tǒng)的應(yīng)用已使“無(wú)血切肝技術(shù)”成為可能[10-12]。盡管如此，研究[13-15]表明圍術(shù)期輸血率仍達(dá)15%～30%。選用合適的電外科器械進(jìn)行肝切除術(shù)仍備受爭(zhēng)議[16]。作為肝切除術(shù)中最傳統(tǒng)且最常用的方法，鉗夾法在切肝過(guò)程中顯露肝臟組織中管道結(jié)構(gòu)不清晰，術(shù)中出血及術(shù)后膽汁漏等并發(fā)癥發(fā)生的概率較高[16-17]。受高頻電刀（80 W）電凝止血的啟發(fā)，筆者采用120 W高頻電刀進(jìn)行肝癌切除術(shù)。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的鉗夾法相比，120 W高頻電刀使用可減少術(shù)中出血量與降低術(shù)后輸血率、顯著減少肝門阻斷時(shí)間、縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及對(duì)術(shù)后肝功能影響更小，縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。相關(guān)文獻(xiàn)[18]報(bào)道術(shù)中利用普通的手術(shù)器械仍能完成精確的肝臟切除，而高頻電刀在手術(shù)中能更好的顯露肝內(nèi)解剖的結(jié)構(gòu)，達(dá)到精確肝切除的目的。能量器械的使用加上精細(xì)的 解剖可做到不阻斷入肝血流[19]；在有經(jīng)驗(yàn)的中心近年來(lái)肝切除術(shù)圍手術(shù)期病死率為零[20]。

我們的觀察結(jié)果表明，觀察組術(shù)中出血均值仍然較對(duì)照組低。HPE可有效降低術(shù)中出血，主要機(jī)制如下：⑴ HPE在肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中肝斷面形成一厚度大約1.0～1.5 mm凝固碳化保護(hù)層，3 mm左右的肝靜脈也可迅速凝固，肝斷面滲血顯著減少；⑵ 對(duì)于切除深部肝臟腫瘤經(jīng)常會(huì)受到術(shù)野狹小的影響，HPE分離肝斷面整齊，切肝的過(guò)程同時(shí)就是止血的過(guò)程，能達(dá)到術(shù)野止血徹底、清晰、肝臟解剖清晰、減少術(shù)中誤傷大血管、避免發(fā)生較大范圍的損傷出血的效果；與此同時(shí)，HPE有助于減短切肝時(shí)間、減短手術(shù)時(shí)間，都有助于減少出血量及術(shù)中、術(shù)后的輸血量。

另一方面，本資料觀察結(jié)果表明術(shù)中肝門阻斷時(shí)間較普通鉗夾組明顯縮短。HPE在進(jìn)行切肝手術(shù)時(shí)，由于大功率高頻輸出效率，存在電熱能加重殘肝功能損害的潛在可能性。但本組觀測(cè)結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后第1、3、7天的AST、ALT、PT等肝功能、凝血功能指標(biāo)等與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組患者術(shù)后肝功能恢復(fù)狀況未明顯差于對(duì)照組。其中主要的原因是因?yàn)橛^察組肝門阻斷時(shí)間顯著低于對(duì)照組。盡管Pringle肝門阻斷法在肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中，對(duì)于控制術(shù)中出血有較好作用，但長(zhǎng)時(shí)間、多次肝門阻斷造成殘肝缺血再灌注損傷，尤其是在肝硬化患者中，其顯著影響圍術(shù)期肝功能恢復(fù)[21]，甚至造成短期復(fù)發(fā)[22]。雖然普通鉗夾法肝門阻斷和電刀的熱效應(yīng)均可造成肝臟的損傷，但本研究的觀測(cè)結(jié)果表明HPE切肝通過(guò)縮短阻斷肝門時(shí)間來(lái)減少缺血再灌注對(duì)于肝功能的影響，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后肝功能的恢復(fù)。與此同時(shí)，HPE具有上述縮短切肝時(shí)間、減少出血量、以及術(shù)中、術(shù)后的輸血量等優(yōu)點(diǎn)，都有助于緩解這些因素對(duì)于肝功能的損害。

值得注意的是，高頻電刀使用前應(yīng)正確連接，選用合適的負(fù)極板，負(fù)極板保持平整；體質(zhì)量25 kg以下盡量不使用電刀；手術(shù)臺(tái)管理好電刀筆，同時(shí)注意防火安全。

術(shù)者通過(guò)臨床應(yīng)用體會(huì)，相對(duì)于傳統(tǒng)鉗夾法，高頻電刀具有使用方便，術(shù)中解剖清晰，止血效果好，有效縮短肝門阻斷時(shí)間，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后肝功能恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少、輸紅細(xì)胞比例低及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，并且具有使用安全可靠和較好的臨床應(yīng)用。

[1] Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012[J].CA Cancer J Clin, 2015, 65(2):87–108. doi: 10.3322/caac.21262.

[2] 尹震宇, 王付強(qiáng), 彭友緣, 等. 超聲乳化吸引刀聯(lián)合超聲刀在腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華肝膽外科雜志, 2011,17(12):1013–1014. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2011.12.017.Yin ZY, Wang FQ, Peng YY, et al. Application of cavitron ultrasonic surgical aspirator plus ultrasound knife in laparoscopic hepatectomy for liver tumors[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2011, 17(12):1013–1014. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2011.12.017.

[3] 姚鵬, 王曉路, Morris DL. 射頻消融(RFA)輔助的無(wú)血切肝技術(shù)[J]. 中華肝膽外科雜志, 2008, 14(5):346–348. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2008.05.019.Yao P, Wang XL, Morris DL. Bloodless liver resection assisted by radiofrequency ablation[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2008, 14(5):346–348. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2008.05.019.

[4] 丁義濤. 原發(fā)性肝癌外科手術(shù)過(guò)程無(wú)血切肝技術(shù)的應(yīng)用[J]. 中華肝膽外科雜志, 2007, 13(1):7–9. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2007.01.004.Ding YT. Bleeding control in hepatectomy for primary hepatocellular carcinoma[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2007, 13(1):7–9. doi: 10.3760/cma.j.issn. 1007–8118.2007.01.004.

[5] Fischer L, Seilercm, Broelsch CE, et al. Hemostatic efficacy of TachoSil in liver resection compared with argon beam coagulator treatment: an open, randomized, prospective, multicenter, parallelgroup trial[J]. Surgery, 2011, 149(1):48–55. doi: 10.1016/j.surg.2010.02.008.

[6] Liu L, Wang Z, Jiang S, et al. Perioperative allogenenic blood transfusion is associated with worse clinical outcomes for hepatocellular carcinoma: a meta-analysis[J]. PLoS One, 2013,8(5):e64261. doi: 10.1371/journal.pone.0064261.

[7] Yang T, Zhang J, Lu JH, et al. Risk factors influencing postoperative outcomes of major hepatic resection of hepatocellular carcinoma for patients with underlying liver diseases[J]. World J Surg, 2011,35(9):2073–2082. doi: 10.1007/s00268–011-1161–0.

[8] Aramaki O, Takayama T, Higaki T, et al. Decreased blood loss reduces postoperative complications in resection for hepatocellular carcinoma[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2014, 21(8):585–591.doi: 10.1002/jhbp.101.

[9] Li J, Lei B, Nie X, et al. A comprehensive method for predicting fatal liver failure of patients with liver cancer resection[J].Medicine, 2015, 94(17):e784. doi: 10.1097/MD.0000000000000784

[10] Bodzin AS, Leiby BE, Ramirez CG, et al. Liver resection using cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA) versus harmonic scalpel: a retrospective cohort study[J]. Int J Surg, 2014, 12(5):500–503. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.02.007.

[11] Ikeda M, Hasegawa K, Sano K, et al. The vessel sealing system(LigaSure) in hepatic resection: a randomized controlled trial[J]. Ann Surg, 2009, 250(2):199–203. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181a334f9.

[12] Savlid M, Strand AH, Jansson A, et al. Transection of the liver parenchyma with an ultrasound dissector or a stapler device: results of a randomized clinical study[J]. World J Surg, 2013, 37(4):799–805. doi: 10.1007/s00268–012-1884–6.

[13] Imamura H, Seyama Y, Kokudo N, et al. One thousand fifty-six hepatectomies without mortality in 8 years[J]. Arch Surg, 2003,138(11):1198–1206.

[14] Jarnagin WR, Gonen M, Fong Y, et al. Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade[J]. Ann Surg, 2002, 236(4):397–406.

[15] Takayama T, Makuuchi M, Kubota K, et al. Randomized comparison of ultrasonic vs clamp transection of the liver[J]. Arch Surg, 2001, 136(8):922–928.

[16] Simillis C, Li T, Vaughan J, Becker LA, et al. Methods to decrease blood loss during liver resection: a network metaanalysis[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014, (4):CD010683. doi:10.1002/14651858.CD010683.pub2.

[17] Schwarz RE. Experience with a simple clamp-crush technique devoid of other devices for liver resections in a surgical oncology practice[J]. Am J Surg, 2015, 209(3):503–508. doi: 10.1016/j.amjsurg.2014.09.025.

[18] 賈長(zhǎng)庫(kù), 翁杰, 陳有科, 等. 以解剖性肝切除為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)肝切除治療肝膽惡性腫瘤[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2013, 22(1):109–112.doi: 10.7659/j.issn.1005–6947.2013.01.025.Jia CK, Weng J, Chen YK, et al. Anatomic hepatectomy as basis for precise hepatectomy in the treatment of malignant hepatobiliary tumors[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2013, 22(1):109–112. doi: 10.7659/j.issn.1005–6947.2013.01.025.

[19] Fu SY, Lau WY, Li GG, et al. A prospective randomized controlled trial to compare Pringle maneuver, hemihepatic vascular inflow occlusion, and main portal vein inflow occlusion in partial hepatectomy[J]. Am J Surg, 2011, 201(1):62–69. doi: 10.1016/j.amjsurg.2009.09.029.

[20] Cheung TT, Poon RT, Yuen WK, et al. Long-term survival analysis of pure laparoscopic versus open hepatectomy for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: a single-center experience[J]. Ann Surg, 2013, 257(3):506–511. doi: 10.1097/SLA.0b013e31827b947a.

[21] Sugiyama Y, Ishizaki Y, Imamura H, et al. Effects of intermittent Pringle's manoeuvre on cirrhotic compared with normal liver[J]. Br J Surg, 2010, 97(7):1062–1069. doi: 10.1002/bjs.7039.

[22] 夏鋒, 王曙光, 別平, 等. Pringle法導(dǎo)致的肝臟缺血再灌注損傷對(duì)肝癌肝切除患者預(yù)后的影響[J]. 中華消化外科雜志, 2009,8(2):103–106.doi: 10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2009.02.010.Xia F, Wang SG, Bie P, et al. Influence of hepatic ischemiareperfusion injury induced by Pringle maneuver on the prognosis of hepatocellular carcinoma patients after hepatectomy[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2009, 8(2):103–106.doi: 10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2009.02.010.