黃超，張坤，江藝

（福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院/南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 肝膽外科，福建 福州350025）

肝臟血供及神經(jīng)纖維豐富，質(zhì)地較脆易損傷，是較常見的腹部實質(zhì)臟器損傷， 在各種腹部外傷中約占20～30%，發(fā)病率僅次于脾破裂，位居第二[1]。肝臟損傷若得不到及時、有效的救治，病死率高達(dá)55% ～75% 。因此，對肝臟損傷早期及時的診斷、損傷程度的準(zhǔn)確判斷以及合理的治療是降低病死率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。機(jī)體創(chuàng)傷后低血鉀有較高的發(fā)生率，尤其出現(xiàn)在年輕的、嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者[2]。CT檢查對肝損傷的診斷及分級具有高度的特異性、敏感性和準(zhǔn)確性，能夠清晰地顯示病變的范圍及部位，為選擇治療方案提供重要依據(jù)，但需搬動患者，因此僅適用于病情穩(wěn)定而又需明確診斷者[3]。近年來，有研究[4]提出，閉合性肝損傷后血清K+的監(jiān)測有重要意義，在嚴(yán)重肝損傷中血清K+水平會顯著降低。因此，為了判斷血清K+、Na+水平與患者肝損傷的相關(guān)性，筆者對此類患者血清K+、Na+的值進(jìn)行分析，旨在探討血清K+、Na+水平在閉合性肝損傷分級中的應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析2003年 9月—2016年1月我院收治的129例腹部閉合性損傷患者的臨床資料，排除經(jīng)外院治療后轉(zhuǎn)入我科、合并腹腔其他臟器損傷、腹部穿透傷、肝癌或血管瘤破裂出血及存在引起低鉀的基礎(chǔ)疾病：如醛固酮增多癥、高血壓長期服用利尿劑、服用β受體藥物、甲亢等患者，根據(jù)有無肝損傷分為肝損傷和非肝損傷兩組。按照美國創(chuàng)傷外科學(xué)會-器官損傷分級（AAST-OIS）及影像學(xué)Becker分級[5]。I、II級為輕度肝損傷，III、IV、Ⅴ級為嚴(yán)重肝損傷，損傷程度分級根據(jù)外科手術(shù)或CT檢查來確定。肝損傷組102例，男71例，女31例；包括I級20例，II級37例，III級21例，IV級24例。非肝損傷組27例，男23例，女4例。平均年齡（38±20）歲。高空墜落傷13例，車禍傷59例，撞擊傷14例，擠壓傷12例，摔傷31例。各級肝損傷組及非肝外傷組間年齡（P=0.90）及性別（P=0.053）、致傷原因（P=0.30）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。均為急診初入我院 ，患者受傷至入院時間為0.5～12 h，入院后即急查肝功、生化。檢驗均采用日本全自動生化分析儀OLYMPUS AU2700檢驗儀器進(jìn)行，試劑均由儀器廠家配套提供。我院檢驗數(shù)據(jù)的參考值范圍：K+3.7～5.4 mmol/L，Na+136～145 mmol/L。

1.2　肝破裂分級

美國創(chuàng)傷外科學(xué)會-器官損傷分級（AASTOIS）肝破裂分級。I級：血腫位于被膜下，＜10%肝表面積；被膜撕裂，實質(zhì)裂傷深度＜1cm。II級：血腫位于被膜下，10%～50%肝表面積；實質(zhì)內(nèi)血腫直徑＜10cm；實質(zhì)裂傷深度1～3cm，長度＜10cm。III級：血腫位于被膜下，＞50%肝表面積或仍在繼續(xù)擴(kuò)大；被膜下或?qū)嵸|(zhì)部血腫破裂，實質(zhì)內(nèi)血腫＞10cm或仍在繼續(xù)擴(kuò)大；裂傷深度＞3cm。IV級：裂傷實質(zhì)破裂累及25%～75%的肝葉或在單一肝葉內(nèi)有1～3個Couinaud肝段受累。Ⅴ級：裂傷實質(zhì)破裂超過75%肝葉或在單一肝葉內(nèi)超過3個Couinaud肝段受累；近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支。Ⅵ級：血管肝撕脫。

表1　腹部閉合性損傷患者的一般特征（n=129）

1.3　統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，用單樣本K-S檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗；定量資料若服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，否則，以中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（IQR）描述。正態(tài)分布且方差齊，均值比較采用單因素方差分析。兩組間均數(shù)的比較若服從正態(tài)分布則采用獨(dú)立樣本t檢驗，否則采用非參數(shù)檢驗中的Mann-Whitney U檢驗。并通過繪制ROC曲線確定嚴(yán)重肝損傷血清鉀及鈉的閾值。運(yùn)用Pearson積差相關(guān)系數(shù)分析血清K+和Na+的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1　肝損傷患者的一般現(xiàn)狀

本研究中102例肝損傷患者，I級20例（19.6%），平均年齡(44±17)歲；II級37例（36.3%），平均年齡(36±18)歲；III級21例（20.6%），平均年齡(28±18)歲；IV級24例（23.5%），平均年齡(36±15)歲；57例（55.9%）為輕度肝損傷，男37例（64.9%），女20例（35.1%）；45例（44.1%）為嚴(yán)重肝損傷，男34例（75.6%），女11例（24.4%）。

2.2　各組患者血清K+、Na+值的相關(guān)檢驗及對比分析

I、II、III、IV級肝損傷、非肝損傷組患者血清K+、Na+值的正態(tài)性檢驗P值分別為0.388、0.150均＞0.05，說明血清K+、Na+服從正態(tài)分布；方差齊性檢驗P值分別為0.62、0.75均＞0.05，說明方差齊。各組患者檢驗指標(biāo)結(jié)果表明組間具有可比性（均P＜0.001）。I、II級、非肝損傷患者間血清K+和Na+的值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；I、II級較III、IV級患者血清K+的值高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.015，P=0.004；P=0.005，P=0.001）；III、IV級較非肝損傷患者血清K+的值低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）；I、II級較III、IV級患者血清Na+的值低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007，P=0.031；P=0.001，P=0.004）；III、IV級較無肝損傷患者血清Na+的值高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001，P=0.005）（表2-3）；III、IV級患者血清K+和Na+的值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.729，P=0.57）（表4）。

表2　各組患者血清K+、Na+值的比較（mmol/L，±s）

表2　各組患者血清K+、Na+值的比較（mmol/L，±s）

無肝損傷　 I級　II級　III級　IV級　F　P K+　4.22±0.39　4.08±0.32　4.08±0.42　3.74±0.49　3.69±0.50　7.142?。?.001 Na+　138.94±2.81　139.40±3.15　139.07±2.68　142.07±4.05　141.46±3.13　5.408?。?.001

表3　各組患者血清K+、Na+值的兩兩比較

表4?、蠹墶ⅱ艏壐螕p傷患者血清鉀、鈉水平的比較

2.3　肝損傷患者血清K+、Na+相關(guān)性分析

血清K+、Na+的水平在肝損傷及嚴(yán)重肝損傷組中呈中等程度負(fù)相關(guān)（P＜0.001，r=-0.534；P＜0.001，r=-0.504）；在輕度肝損傷組中呈弱負(fù)相關(guān)（P=0.003，r=-0.390）（表5-7）。

表5　肝損傷患者血清K+、Na+水平的相關(guān)性

表6　嚴(yán)重肝損傷患者血清K+、Na+水平的相關(guān)性

表7　輕度肝損傷患者血清K+、Na+水平的相關(guān)性

2.4　嚴(yán)重肝損傷患者血清K+、Na+的ROC曲線

血清K+在嚴(yán)重肝損傷患者中的ROC曲線下的面積為0.721，P＜0.001，敏感度為91.66%，特異度為51.12%；血清Na+的ROC曲線下的面積為0.712，P＜0.001，敏感度為60%，特異度為70.24%。血清K+、Na+聯(lián)合檢測在嚴(yán)重肝損傷患者中的ROC曲線下的面積為0.742，P＜0.001，敏感度為44.4%，特異度為92.9%（圖1）。通過ROC曲線評估，血清K+、Na+的最佳閾值分別為3.625 mmol/L、 140.2 mmol/L。

圖1　嚴(yán)重肝損傷患者血清K+、Na+的ROC曲線 A：血清K+閾值；B：血清Na+閾值；C：血清K+、Na+聯(lián)合檢測

3　討 論

肝臟是一個容易損傷的器官，這與它的大小、位置、肝實質(zhì)和Glisson纖維鞘脆弱有關(guān)[6]。肝臟也是一個富含神經(jīng)纖維的器官，不僅支配神經(jīng)豐富，而且肝實質(zhì)里面的神經(jīng)也很豐富，夏鋒等[7]用Sevier-M unger改良法染色切片得出人與大鼠肝臟內(nèi)分布有豐富的神經(jīng)纖維，粗細(xì)不一；匯管區(qū)的神經(jīng)纖維分布相對密集，纖維略粗，神經(jīng)纖維與肝動脈、門靜脈分支緊密伴行；肝小葉內(nèi)神經(jīng)纖維與肝細(xì)胞末梢距離近。人體的肝臟標(biāo)本中匯管區(qū)內(nèi)的神經(jīng)纖維分布與大鼠相似，且肝小葉內(nèi)的神經(jīng)分布較大鼠密集。Stoyanova等[8]也證實肝匯管區(qū)和肝小葉內(nèi)存在大量的自主神經(jīng)纖維。交感神經(jīng)是肝內(nèi)的主要神經(jīng)，其主要分布于匯管區(qū)血管周圍，肝小葉內(nèi)也有部分神經(jīng)末梢分布。Gardemann等[9]證明門靜脈周圍分布大量的腎上腺素能神經(jīng)纖維，在左右門靜脈主干旁分布大部分粗的神經(jīng)束為腎上腺素能神經(jīng)，肝動脈分支旁也常見，而在門靜脈分支及膽管旁偶見。采用神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neurorrspecificrendolase,NSE）與兒茶酚胺合成相關(guān)酶的抗體發(fā)現(xiàn)肝實質(zhì)由60%的無髓鞘軸索供應(yīng)，交感神經(jīng)為供應(yīng)脈管系統(tǒng)的神經(jīng)纖維。Miyazawa等[10]采用抗S-100蛋白及NSE的抗體證實了肝竇內(nèi)神經(jīng)纖維中分布有腎上腺素能神經(jīng)。嚴(yán)重的肝臟損傷，伴隨者肝實質(zhì)細(xì)胞的破裂，應(yīng)當(dāng)引起高血鉀，但是相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]報道為低血鉀，認(rèn)為存在一個促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)的假說，尤其是在肝臟內(nèi)富含神經(jīng)纖維，一旦肝臟損傷，則會刺激肝內(nèi)的腎上腺素纖維，引起腎上腺素的釋放，最后激活腎上腺受體，然后通過直接（β腎上腺能的激活通過cAMP機(jī)制激活Na+-K+泵促進(jìn)細(xì)胞攝鉀）或間接的途徑促進(jìn)血清鉀由細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)[12-13]（肝糖原分解-血糖升高-胰島素分泌增加-通過激活Na+-K+-ATP酶），Na+-K+-ATP酶的激活導(dǎo)致Na+-K+交換，每移入3個K+，則移出2個Na+。本研究結(jié)果表明肝損傷組較非肝損傷組的血清K+降低、血清Na+升高；嚴(yán)重肝損傷較輕度肝損傷的血清K+降低，血清Na+升高，但不明顯，這可能與血清K+和Na+在血液中的分布有關(guān)， K+主要分布在細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外的K+對內(nèi)移的K+的很敏感，而Na+主要分布在細(xì)胞外，細(xì)胞外的Na+對外移的Na+不敏感，而我們檢測的為細(xì)胞外的離子。且通過血清K+、Na+的水平在肝損傷及嚴(yán)重肝損傷組中相關(guān)性分析提示兩者為負(fù)相關(guān)，也驗證了機(jī)體存在這一Na+-K+泵的假說。有研究[4]表明肝損傷越嚴(yán)重，低鉀越顯著，本研究雖得出了嚴(yán)重肝損傷較輕度肝損傷的血清K+降低，但通過單獨(dú)分析表明III、IV級患者血清K+和Na+的值雖有差異但無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本量相對較少有關(guān)。因此這一觀點(diǎn)有待于進(jìn)一步研究論證。

在臨床中，低鉀會引起肌無力，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困難或窒息；低鉀的患者會有腸麻痹的表現(xiàn)，影響生活質(zhì)量；低鉀對心臟的影響表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，嚴(yán)重者會引起室顫。所以對血清鉀的監(jiān)測尤為重要，尤其是認(rèn)識到嚴(yán)重肝損傷患者會出現(xiàn)血清K+降低的可能性。

對于肝損傷的治療，包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，目前主張只要血流動力學(xué)穩(wěn)定、無腹膜刺激體征、無合并腹部其它臟器的損傷，不論肝損傷的嚴(yán)重程度，首先考慮非手術(shù)治療[14-16]。筆者結(jié)合文獻(xiàn)[14-16]及通過本研究分析主張，一旦出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、腹膜刺激征、合并腹腔其它臟器或血清K+低于3.625 mmol/L和血清Na+高于140.2 mmol/L則考慮行手術(shù)治療。研究表明，非手術(shù)治療失敗后也不會對患者產(chǎn)生明顯的傷害。而影響患者預(yù)后的一個重要因素為是否合并腹腔臟器其它的器官的損傷[16-17]，且脾損傷在腹部外傷中，位居第一，所以本研究選擇了以閉合性脾損傷作為無肝損傷的對照組，以此來探討血清K+、Na+水平在閉合性肝損傷分級中的應(yīng)用價值。但非手術(shù)治療對醫(yī)院亦有基本的要求，如重癥監(jiān)護(hù)病房及隨時中轉(zhuǎn)開腹的條件等。非手術(shù)治療具有并發(fā)癥少、輸血量少、病死率低等優(yōu)點(diǎn)[18-19]。輕度肝損傷非手術(shù)治療成功率可達(dá)100%[20-21]，因此鑒別肝損傷的嚴(yán)重程度非常有必要。

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）是判斷肝損傷較敏感的指標(biāo)，患者的ALT、AST及乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）正常，提示應(yīng)該不是嚴(yán)重的肝外傷，只有當(dāng)ALT及AST均大于正常值的2倍時，其診斷嚴(yán)重肝外傷的敏感度為93.1% ，特異度為38.5%[22]。本研究表明血清K+低于3.625 mmol/L時診斷嚴(yán)重肝外傷的敏感度為91.66%，特異度為51.12%；血清Na+高于140.2 mmol/L時診斷嚴(yán)重肝外傷的敏感度為60%，特異度為70.24%；血清K+、Na+聯(lián)合檢測診斷嚴(yán)重肝外傷的敏感度為44.4%，特異度為92.9%。說明兩者確定肝損傷分級有一定的準(zhǔn)確性。ROC曲線顯示血清K+和Na+與肝損傷相關(guān)及血清K+、Na+聯(lián)合檢測的敏感度和特異度，曲線以下的區(qū)域表示該檢驗是區(qū)分肝損傷程度的良好指標(biāo)。因此，筆者認(rèn)為，在閉合性肝損傷中，當(dāng)血清K+低于3.625 mmol/L和血清Na+高于140.2 mmol/L時，結(jié)合ALT及AST均大于正常值的2倍，這對嚴(yán)重肝損傷的診斷是一個非常重要的依據(jù)，對臨床醫(yī)生及時有效地選擇合適的治療方案具有一定指導(dǎo)性的意義。

[1] Sikhondze WL, Madiba TE, Naidoo NM, et al. Predictors of outcome in patients requiring surgery for liver trauma[J]. Injury,2007, 38(1):65–70.

[2] Sataa S, Chekib K, Riadh M, et al. Nutcracker syndrome as an incidental finding on computed tomography scan after blunt abdominal trauma[J]. Tunis Med, 2012, 90(2):192–195.

[3] Kreimeyer S, Grenacher L. Modern imaging techniques for liver trauma[J]. Chirurg, 2009, 80(10):896–907. doi: 10.1007/s00104–009-1726–8.

[4] Meriggi F, Gramigna P, Tramelli P. About Usefulness of Kalemia Monitoring after Blunt Liver Trauma[J]. HPB Surg, 2012:279708.doi: 10.1155/2012/279708.

[5] Becker CD, Mentha G, Terrier F. Blunt abdominal trauma in adults:role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries Part 1: Liver and spleen[J]. Eur Radiol, 1998, 8(4):553–562.

[6] Kumawat JL, Mathur PN, Mathur K, et al. A retrospective study of blunt trauma abdomen[J]. J Evolution Med Dent Sci, 2015,4(59):10263–10269.

[7] 夏鋒, 何振平, 王曉麗, 等. 大鼠肝臟內(nèi)神經(jīng)分布的形態(tài)學(xué)觀察[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2003, 25(22):2025. doi: 10.3321/j.issn:1000–5404.2003.22.038 Xia F, He ZP, Wang XL, et al. Morphologic olservation of nerve fibres in liver parenchyma[J]. Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae, 2003, 25(22):2025. doi: 10.3321/j.issn:1000–5404.2003.22.038

[8] Stoyanova II. Relevance of mast cells and hepatic lobule innervation to liver injury[J]. Rom J Gastroenterol, 2004, 13(3):203–209.

[9] Gardemann A, Püschel GP, Jungermann K. Nervous control of liver metabolism and hemodynamics[J]. Eur J Biochem, 1992,207(2):399–411.

[10] Miyazawa Y, Fukuda Y, Imoto M,et al. Immunohistochemical studies on the distribution of nerve fibers in chronic liver diseases[J]. Am J Gastroenterol, 1988, 83(10):1108–1114.

[11] Beal AL, Scheltema KE, Beilman GJ, et al. Hypokalemia following trauma[J]. Shock, 2002, 18(2):107–110.

[12] Zavagli G, Pampolini M, Cavallini G, et al. Different kalemia in abdominal trauma[J]. J Trauma, 1988, 28(4):526–529.

[13] Beal AL, Deuser WE, Beilman GJ. A role for epinephrine in posttraumatic hypokalemia[J]. Shock, 2007, 27(4):358–363.

[14] Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD, et al. Nonoperative management of blunt hepatic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 73(5 Suppl 4):S288–293. doi: 10.1097/TA.0b013e318270160d.

[15] 楊長安, 鐘德玝, 陳志康. 閉合性肝外傷的治療分析: 附 109 例報告[J]. 中國普通外科雜志, 2007, 16(12):1178–1180.Yang CA, Zhong DW, Chen ZK. Treatment of blunt liver injury: a report of 109 cases[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2007,16(12):1178–1180.

[16] Boese CK, Hackl M, Müller LP, et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma: A systematic review[J]. J Trauma Acute Care Surg., 2015, 79(4):654–660. doi: 10.1097/TA.0000000000000814.

[17] Mallikarjun P, Cheeti VS, Karupothula RS. A prospective study on the management of liver trauma[J]. JEBMH, 2015, 2(39):6203–6215.

[18] von Bahten LC, Nicoluzzi JE, Olandoski M, et al. Trauma abdominal fechado: análise dos pacientes vítimas de trauma hepático em um Hospital Universitário de Curitiba[J]. Rev Col Bras Cir, 2006, 33(6):316–320.

[19] Kozar RA, Moore JB, Niles SE, et al. Complications of nonoperative management of high grade blunt hepatic injuries[J]. J Trauma, 2005, 59(5):1066–1071.

[20] Ghnnam WM, Almasry HN, Ghanem MA. Non-operative management of blunt liver trauma in a level II trauma hospital in Saudi Arabia[J]. Int J Crit Illn Inj Sci, 2013, 3(2):118–123. doi:10.4103/2229–5151.114271.

[21] 鐘文和, 羅梅華. 肝外傷的非手術(shù)治療[J]. 中國普通外科雜志,2005, 14(7):547–548.Zhong WH, Lyo MH. Nonoperative treatment of liver injurie[J].Chinese Journal of General Surgery, 2005, 14(7):547–548.

[22] Tan KK, Bang SL, Vijayan A, et al. Hepatic enzymes have a role in the diagnosis of hepatic injury after blunt abdominal trauma[J].Injury, 2009, 40(9):978–983. doi: 10.1016/j.injury.2009.02.023.