歐陽正晟，唐朝暉，呂麗娟，毛先海

（1． 湖南省永州市中心醫(yī)院 肝膽外科，湖南 永州 425000；2． 湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410005）

自1991年Reich等[1]完成首例腹腔鏡肝切除術(shù)以來，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而逐漸被外科醫(yī)生和患者接受。但也有人認(rèn)為腹腔鏡肝切除術(shù)時(shí)間長、出血多、腫瘤根治不徹底。本研究選取近年來肝切除的67例患者臨床資料作為研究對(duì)象，旨在探討腹腔鏡肝切除的安全性及實(shí)用性。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2014年10月—2015年12月共67例原發(fā)性肝癌患者行肝切除術(shù)。行腹腔鏡肝切除術(shù)37例（腹腔鏡組），其中男26例，女11例；年齡29～68歲，平均（49±10）歲；腫瘤直徑2～7cm，平均（3.8±1.2）cm；腫瘤部位：II～I(xiàn)II段22例、V段6例、VI段8例、VIII段1例；HBsAg（+）25例，HBsAg（-）37例；血清AFP＞400 μg/L 20例，AFP＜400 μg/L 17例；肝功能Child-Pugh A級(jí)28例，B級(jí)9例。行開腹肝切除術(shù)30例（開腹組），其中男22例，女8例；年齡32～69歲，平均（48±13）歲；腫瘤直徑2～9cm，平均（3.9±1.1）cm；腫瘤部位：II～I(xiàn)II段18例、V段5例、VI段6例、VIII段1例；HBsAg（+）20例，HBsAg（-）10例；血清AFP＞400 μg/L 16例，AFP ＜400 μg/L 14例；肝功能Child-Pugh A級(jí)24例，B級(jí)6例，兩組患者術(shù)前一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2　手術(shù)方法

1.2.1腹腔鏡肝切除方法 患者取頭高腳低仰臥位，維持氣腹壓力14～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。臍上作10 mm觀察孔，腫瘤位于左肝者，患者體位向右傾斜，主操作孔設(shè)在左鎖骨中線肋緣下2cm。腫瘤位于右肝者，患者體位向左傾斜，主操作孔設(shè)在右鎖骨中線肋緣下2cm。根據(jù)情況是否用自制簡易肝門阻斷器（專利號(hào)：ZL 2015 2 0772504.5）阻斷第一肝門血流。本組中15例采用該方法阻斷第一肝門，平均肝門阻斷時(shí)間為（25±7）min。超聲刀離斷肝周韌帶，除1例VIII段腫塊貼近大血管，切緣距腫塊邊緣0.5cm外，其余均距腫瘤邊緣＞2cm處作切肝標(biāo)志線（其中腫瘤位于II～I(xiàn)II段者行左肝外葉切除），切開肝包膜、用組織鉗扒開兩側(cè)肝組織，同時(shí)吸除組織碎片、滲出液等保證視野清晰[2]。超聲刀沿此線由前向后、由淺入深逐步離斷肝實(shí)質(zhì)，＜2 mm管道直接凝閉并離斷；＞2 mm管道予Hemlock夾或鈦夾夾閉后離斷；＞7 mm管道予腔鏡切割吻合器（ENDOGIA）切割離斷，切下標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后，經(jīng)擴(kuò)大的臍周切口取出，肝斷面徹底止血后，噴灑止血粉，放置腹腔引流管。

1.2.2開腹肝切除方法 采用右肋緣下斜切口進(jìn)腹，離斷肝周韌帶、游離肝臟，其中20例采用Pringle法阻斷第一肝門，平均阻斷時(shí)間（20±8）min。除1例V段腫塊及1例VIII段腫塊患者，手術(shù)切緣距腫塊邊緣1.0cm外，其余均在距腫瘤邊緣＞2cm處作切肝標(biāo)記線（其中腫瘤位于II～I(xiàn)II段者行左肝外葉切除），沿此線切除腫瘤及其周圍正常肝組織，肝斷面管道予結(jié)扎或縫扎，徹底止血后噴灑止血粉，常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后禁食時(shí)間、止痛藥用量、血清ALT及TBIL水平，并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)，0.5年及1年生存率。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包（16.0版）統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采取兩樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1　兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及圍手術(shù)期肝功能指標(biāo)比較

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量大于開腹組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；手術(shù)切口長度、術(shù)后禁食時(shí)間、止痛藥（鹽酸布桂嗪）用量，術(shù)后住院天數(shù)均明顯小于開服組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。兩組圍手術(shù)期ALT及TBIL水平差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

表2　兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo)　腹腔鏡組（n=37）開腹組（n=30）　P手術(shù)時(shí)間（min）　180.76±83.55　145.56±40.35　0.071術(shù)中出血量（mL）　320.20±190.20285.24±182.66　0.063切口長度（cm）　5.65±0.43　18.33±1.52?。?.0001術(shù)后禁食時(shí)間（d）　1.53±0.61　2.74±0.82?。?.0001止痛藥用量（mg）　136.20±68.43　290.75±82.00?。?.0001術(shù)后住院時(shí)間（d）　7.52±1.88　13.65±3.96?。?.0001

表3　兩組圍手術(shù)期ALT及TBIL水平比較（±s）

表3　兩組圍手術(shù)期ALT及TBIL水平比較（±s）

資料　腹腔鏡組（n=37） 開腹組（n=30）　P ALT（μ/L）術(shù)前　45.1±12.65　46.5±10.22　0.640術(shù)后1 d　163.6±67.78　175.2±74.59　0.138術(shù)后3 d　120.5±48.39　143.4±60.67　0.052術(shù)后5 d　81.7±20.19　94.6±33.54　0.067 TBIL（μmol/L）術(shù)前　12.6±2.32　13.5±2.10　0.063術(shù)后1 d　20.3±5.50　21.4±5.71　0.108術(shù)后3 d　23.2±4.41　25.5±5.50　0.058術(shù)后5 d　17.5±3.65　18.2±4.86　0.200

2.2　兩組術(shù)后并發(fā)癥及生存率比較

兩組患者術(shù)后均恢復(fù)順利，無出血、膽瘺、腹水、肝功能衰竭或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，腹腔鏡組出現(xiàn)肺部感染1例，開腹組出現(xiàn)傷口感染1例，經(jīng)保守治療后均痊愈出院，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2.7% vs. 3.3%，P＞0.05）（表4）。腹腔鏡組與開腹組0.5、1年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（100% vs. 100%；100% vs. 95%，均P＞0.05）。

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥情況（n）

3　討 論

我國是肝癌高發(fā)國家之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國肝癌新發(fā)患者及死亡人數(shù)占世界50%以上。肝腫瘤對(duì)患者的生命安全造成了極大威脅[3-4]。肝切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的有效途徑[5]。手術(shù)方法有兩種可供選擇，一是腹腔鏡肝切除術(shù)，二是開腹肝切除術(shù)[6]。傳統(tǒng)的開腹肝切除術(shù)切口大、創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢。自1991年Reich等[1]實(shí)施世界上首例腹腔鏡肝切除后，周偉平等[7]也于1994年報(bào)道了國內(nèi)首例腹腔鏡肝切除。相比開腹肝切除，它具有切口小、疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[8-12]，故而受到了肝膽外科醫(yī)生的關(guān)注。尤其是近年來，隨著操作技術(shù)的提高及手術(shù)器械的改進(jìn)，發(fā)展十分迅速。2011年Buen等[13]報(bào)道國內(nèi)外腹腔鏡肝切除的病例數(shù)已達(dá)數(shù)萬。

分析本組資料顯示：兩組患者的性別、年齡、腫瘤大小、部位、是否合并乙肝、AFP值、肝功能Child-Pugh分級(jí)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組的手術(shù)切口長度、術(shù)后禁食時(shí)間、止痛劑用量、術(shù)后住院天數(shù)明顯小于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），究其原因，腹腔鏡肝切除切口很小，且切口分散，不需要離斷腹壁肌肉及神經(jīng)，所以術(shù)后疼痛輕，止痛劑用量少，便于早期下床活動(dòng)，既避免了肺部感染等并發(fā)癥，又可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使患者恢復(fù)更快。其次，小切口使手術(shù)區(qū)域近似密閉環(huán)境，減少了內(nèi)臟暴露和水分蒸發(fā)，對(duì)胃腸道干擾少，且腹腔鏡肝切除不需要廣泛分離肝周韌帶，保護(hù)了其內(nèi)的淋巴回流，均有利于腸道功能的恢復(fù)，從而縮短了禁食時(shí)間，加快了患者康復(fù)。另外，小切口更美觀，患者的心理得到了很好的安慰，亦有利于早日康復(fù)出院[14]。Ahn等[15]的一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示腹腔鏡肝切除組術(shù)后平均住院日明顯低于開腹手術(shù)組（8.2 d vs. 12.3 d，P=0.004），與本研究相符。

有學(xué)者[14,16-18]報(bào)道：肝臟的解剖和生理學(xué)特點(diǎn)決定了腹腔鏡下肝切除難度大于開腹手術(shù)，主要原因是：肝臟具有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，血運(yùn)豐富；肝臟位置深，腔鏡下暴露困難，操作難度大；出血時(shí)難以應(yīng)用開腹手術(shù)的止血技術(shù)如：肝門阻斷、壓迫肝斷面止血、縫合止血等；且缺乏理想的腹腔鏡斷肝器械和設(shè)備。樊嘉等[19]認(rèn)為：預(yù)防和控制出血是腹腔鏡肝切除手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，難以控制的大出血是LH中轉(zhuǎn)開腹的首要原因。筆者持相同態(tài)度。本資料中腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量大于開腹組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)于控制出血，筆者的體會(huì)是：⑴ 術(shù)前改善患者肝功能，糾正可能存在的凝血功能異常。反復(fù)仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，確定切肝平面，了解切除平面內(nèi)所涉及的管道走向、位置。⑵ 術(shù)中充分暴露，合理使用各種手術(shù)器械、精準(zhǔn)操作。應(yīng)用超聲刀配合雙擊電凝由前向后、由淺入深斷肝。＜2 mm管道直接凝閉并離斷；＞2 mm管道予Hemlock 夾或鈦夾夾閉后離斷；＞7 mm管道則使用腔鏡切割吻合器（ENDOGIA）離斷。⑶ 根據(jù)情況預(yù)置或使用自制簡易肝門阻斷器阻斷第一肝門。該阻斷器取材方便，價(jià)格便宜，操作簡單，阻斷徹底且可重復(fù)阻斷。可以相信，隨著術(shù)者操作熟練程度的提高和腹腔鏡斷肝止血器械的不斷完善，腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量會(huì)越來越少。目前，已有學(xué)者[14,20-21]報(bào)道腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間和出血量較開腹肝切除術(shù)少。

Ciria等[22]的一項(xiàng)Meta分析報(bào)告：腹腔鏡肝切除并不增加病死率，反而顯著降低并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前及術(shù)后血清總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明腹腔鏡肝切除術(shù)和開腹手術(shù)比較，并不增加手術(shù)并發(fā)癥及肝功能損害，提示腹腔鏡肝切除術(shù)是安全可行的。本資料兩組患者均無出血、膽瘺、肝功能衰竭或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

對(duì)于腫瘤手術(shù)，外科醫(yī)生和患者都很關(guān)心根治徹底性和術(shù)后生存率的問題。本組除1例VIII段腫塊貼近大血管切緣僅有0.5cm外，其余所有患者的斷肝平面距肝腫瘤邊緣均＞2cm，已達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)。隨訪結(jié)果顯示：兩組患者的術(shù)后0.5年及1年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腫瘤學(xué)效果相當(dāng)，與有些報(bào)道[21,23-24]一致，也有報(bào)道[25-26]認(rèn)為：腹腔鏡手術(shù)的腫瘤轉(zhuǎn)移幾率要小于傳統(tǒng)手術(shù)。這可能與腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)人體內(nèi)環(huán)境尤其是免疫功能干擾較小有關(guān)。

總之，在有良好的腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的醫(yī)院，腹腔鏡肝切除與開腹肝切除相比，具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。且安全可行[21]，值得臨床推廣。

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